葛成成，董金典，宋卓悅，陳為

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

原發(fā)性頭痛是一種臨床常見(jiàn)的自覺(jué)病癥，隨著現(xiàn)代社會(huì)人們生活節(jié)奏的加快，作息、飲食不規(guī)律，工作、生活壓力增加，情緒波動(dòng)，高血壓病發(fā)病的增加等，本病的發(fā)病率日益升高[1]。研究表明，原發(fā)性頭痛對(duì)患者的生活有較大程度的影響[2]。西醫(yī)治療原發(fā)性頭痛多使用非甾體類抗炎藥及阿片類藥物，雖短期效果顯著，但由于治療手段單一，長(zhǎng)期療效差，易引起不良反應(yīng)、藥物依賴，且停藥后易復(fù)發(fā)[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，髓海之所在，五臟精華之血、六腑清陽(yáng)之氣皆上注于頭，故風(fēng)、寒、濕、火等外邪上犯巔頂，阻遏清陽(yáng)，均可致頭痛。中醫(yī)藥治療原發(fā)性頭痛療效佳、不良反應(yīng)小，在臨床中應(yīng)用廣泛。陳為教授從事顱腦外科教學(xué)、科研及臨床工作30 余年，擅于運(yùn)用辨證思維從疏肝補(bǔ)脾、調(diào)理氣機(jī)升降的角度論治頭痛，臨床療效尤為顯著。筆者跟隨陳為教授門診，收集、整理其治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛的處方，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)其臨床用藥特點(diǎn)和遣方規(guī)律，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)主訴與中醫(yī)診斷均為頭痛，且西醫(yī)診斷為原發(fā)性頭痛的相關(guān)病案；原始病歷資料完整；中藥處方具有完整的藥物組成及劑量；服藥期間未使用止痛藥或其他中醫(yī)療法進(jìn)行治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)因腦血管疾病、顱內(nèi)感染、腫瘤、外傷、發(fā)熱等因素引起的繼發(fā)性頭痛；外用中藥處方；研究同期參與其他臨床試驗(yàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診系統(tǒng)，查詢2016 年1 月—2021 年12 月在陳為教授門診治療的嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛患者的病歷資料，收集中藥處方及患者資料，以圖片格式保存。將內(nèi)容錄入Excel 軟件，并隨機(jī)抽取25%的病案進(jìn)行二次校對(duì)，以保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及完整性。在不影響藥物功效的前提下，參考《中華人民共和國(guó)藥典》[5]對(duì)藥物名稱進(jìn)行統(tǒng)一，如北柴胡、柴胡均統(tǒng)一為柴胡，全蟲(chóng)、全蝎均統(tǒng)一為全蝎等。

1.4 研究方法由一人將患者的病歷號(hào)、基本信息、四診資料、處方資料等錄入中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院提供的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0）軟件，由另一人核對(duì)輸入的數(shù)據(jù)。采用平臺(tái)提供的頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘方法，統(tǒng)計(jì)處方中的用藥頻次，分析與挖掘藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則和核心組合等。

2 研究結(jié)果

2.1 用藥頻次共收集陳為教授治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛處方200 張，涉及152 味中藥，其中甘草、白芷、葛根、柴胡、黨參、牛膝、白芍、陳皮、茯苓、澤瀉、白術(shù)、川芎、山藥、厚樸等是其臨床常用藥，按頻次由高到低排序，序號(hào)1～20 的藥物見(jiàn)表1。

表1 用藥頻次統(tǒng)計(jì)表

2.2 藥物性、味、歸經(jīng)頻次見(jiàn)表2、表3 與圖1。藥性總頻次為2 416 次，分布以溫為主，頻次從高至低依次為溫、平、寒、涼、熱。藥味總頻次為3 665 次，分布以甘為主，頻次從高至低依次為甘、辛、苦、酸、咸。藥物歸經(jīng)涉及十二經(jīng)脈，總頻次為6 329 次，頻次從高至低依次為肺、脾、胃、肝、心、腎、膽、膀胱、大腸、小腸、三焦、心包經(jīng)。

圖1 藥物性、味、歸經(jīng)頻次分布圖

表2 藥性與藥味頻次統(tǒng)計(jì)

表3 藥物歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的藥物組合規(guī)律應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，設(shè)置支持度為50，得到藥物組合86 個(gè)，按照頻次高低進(jìn)行排序，部分結(jié)果見(jiàn)表4。對(duì)所得的藥物組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥0.95，“=＞”表示左邊藥物出現(xiàn)時(shí)，右邊藥物出現(xiàn)的概率為95%以上，得到藥物組合28 個(gè)，部分結(jié)果見(jiàn)表5。并導(dǎo)出軟件生成的藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D，見(jiàn)圖2。由上述結(jié)果可知，常用的藥物組合有甘草-白芷、甘草-白芍、葛根-柴胡、陳皮-澤瀉、白芷-白芍、柴胡-茯苓、柴胡-白術(shù)、黨參-陳皮、柴胡-白芍-葛根、牛膝-澤瀉-黨參、澤瀉-黨參-厚樸等。

圖2 藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D

表4 藥物組合頻次表（支持度=50）

表5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的藥物組合（置信度≥0.95）

2.4 聚類分析運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0）中的k-means 算法與回歸模擬，結(jié)合納入的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類算法。設(shè)置聚類個(gè)數(shù)為3，對(duì)200 張?zhí)幏竭M(jìn)行無(wú)監(jiān)督聚類，每類可能有1 組核心藥物組成。如表6所示，所得3 種處方聚類藥物核心組合分別為：①黨參、牛膝、澤瀉、陳皮、甘草，相似處方119 首；②白芷、茯苓、葛根、白芍、甘草，相似處方55 首；③白術(shù)、川芎、蔓荊子、白芷、甘草，相似處方26 首。并導(dǎo)出軟件生成的處方聚類分析圖，見(jiàn)圖3。圖3 中3 種顏色代表3 個(gè)類別，紅色點(diǎn)數(shù)最多，表示分組1 處方的數(shù)量最多。且3 個(gè)分組的圓點(diǎn)都靠近回歸曲線，表明3 類處方的聚類較明顯，能反映該類處方的組方規(guī)律。

圖3 處方聚類分析圖（k-means 算法+回歸模擬）

表6 處方聚類藥物核心組合

3 討論

3.1 用藥頻次、藥物組合分析陳為教授認(rèn)為，嶺南嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛患者的癥狀以頭痛、頭暈、頭沉重為主，多因中焦脾胃失運(yùn)，肝郁不舒，清濁升降失常，不能榮養(yǎng)腦竅所致。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，陳為教授喜用甘草，常配伍黨參、白芍、白芷等藥。甘草應(yīng)用廣泛，首先，其作為補(bǔ)氣藥，作用非常平緩，陳為教授注重補(bǔ)益脾氣，故用甘草以增強(qiáng)黨參的補(bǔ)脾氣作用。其次，臨床上原發(fā)性頭痛患者以少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)疼痛多見(jiàn)，甘草可以緩急止痛，能緩和臟腑、肌肉和筋脈的拘攣，配伍白芍能柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)，對(duì)肝陽(yáng)上亢引起的少陽(yáng)頭痛，其止痛作用尤為明顯。且白芍能“土中瀉木”，故尤適于治療肝旺脾虛類頭痛。同時(shí)陳為教授注意到，臨床上用白芍容易引起患者腹瀉，甘草有緩和藥性之妙，配伍甘草能有效減少白芍引起的不良反應(yīng)。白芷是治療陽(yáng)明經(jīng)頭痛的要藥，配伍甘草不僅能增強(qiáng)止痛效果，還能緩解其辛溫藥性。

原發(fā)性頭痛多因外感風(fēng)邪而起，故用川芎、葛根、柴胡、白芍、黨參以解表祛風(fēng)散邪、益衛(wèi)氣、和腠理。陳為教授強(qiáng)調(diào)，柴胡只有與補(bǔ)氣藥合用時(shí)，才能充分發(fā)揮助脾升舉清陽(yáng)之氣的作用，故臨床用柴胡時(shí)常配伍黨參。黨參功擅補(bǔ)脾養(yǎng)胃、潤(rùn)肺生津、健運(yùn)中氣，對(duì)脾胃虛弱、肺衛(wèi)不固者大有裨益。川芎為血中之氣藥，倪朱謨稱其“能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”，李杲有言“頭痛必用川芎”。陳為教授強(qiáng)調(diào)，治療原發(fā)性頭痛時(shí)使用川芎意在行氣止痛，兼取其散風(fēng)寒、燥濕之功，有表里同治之妙。葛根滋潤(rùn)血中燥熱而通達(dá)之。陳為教授認(rèn)為，葛根能通過(guò)生津液來(lái)濡潤(rùn)血中燥熱，起到通利血脈的作用，可廣泛用于治療心腦血管病等多種瘀血病證，且葛根能升舉脾胃清陽(yáng)之氣，是治療痰濁濕蘊(yùn)、脾胃虛弱類原發(fā)性頭痛的要藥。葛根與柴胡同用，既能助柴胡升舉清陽(yáng)，又有柴葛解肌湯之意。此外，情志因素可進(jìn)一步加重肝旺脾虛類頭痛，引起肝郁氣滯。柴胡、白芍、甘草、白術(shù)諸藥同用，有逍遙丸之妙，能疏肝解郁行氣，暢通升降之樞，升清氣、斂逆氣，使情志舒暢。陳為教授擅長(zhǎng)通過(guò)調(diào)理升降樞紐以復(fù)常氣機(jī)，并重視調(diào)暢七情，豁達(dá)精神，以求進(jìn)一步提高療效。

清·吳鞠通認(rèn)為，熱與濕邪相合，濕熱蘊(yùn)積成濁氣而熏蒸于上，致孔竅壅塞、清竅不利，發(fā)為頭痛，故謂之“濁邪害清也”，多從濕論治。陳為教授亦重視通過(guò)排濕濁治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛，臨床喜用茯苓、澤瀉、白術(shù)治之。茯苓性平，無(wú)論寒熱虛實(shí)皆可運(yùn)用，祛邪不傷正，健脾不礙邪。陳為教授認(rèn)為，茯苓單獨(dú)應(yīng)用健脾作用雖不強(qiáng)，但嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛患者體內(nèi)濕邪多因脾虛而生，故治療濕邪時(shí)應(yīng)兼顧健脾，而茯苓又歸心經(jīng)，有寧心安神之妙，能緩解原發(fā)性頭痛患者的緊張情緒，故常將茯苓作為治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛的重要輔助藥。澤瀉利水滲濕作用強(qiáng)于茯苓，且其藥性偏微寒，較茯苓更適于清瀉濕熱。白術(shù)為脾所喜，能助“卑監(jiān)之土”祛除濕邪，被稱為補(bǔ)氣健脾第一要藥。陳為教授用藥珍惜胃氣，喜用藥物中，茯苓、薏苡仁、山藥、酸棗仁皆為藥食同源之品，能潤(rùn)澤脾胃。吳鞠通在處方用藥中，亦重視運(yùn)用藥食同源之品以滋補(bǔ)脾胃[6]。

基于網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D可知，圖2 中所包含的19 味中藥是陳為教授治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛的核心藥物，且圖中藥物與藥物之間的聯(lián)系呈多樣性，體現(xiàn)了陳為教授組方的縝密與靈活性。其中甘草補(bǔ)益心脾，調(diào)和藥性，緩急止痛。柴胡、白芷、葛根能祛風(fēng)解表，且白芷是治療陽(yáng)明頭痛的要藥。葛根、山藥、白術(shù)氣陰雙補(bǔ)，健旺中焦脾土，斡轉(zhuǎn)中州。白芍配伍甘草能柔肝止痛。茯苓、薏苡仁、澤瀉滲濕利水。黨參、黃芪補(bǔ)肺脾二臟，益氣固表。丹參、牛膝可活血祛瘀，丹參活血力強(qiáng)卻不峻猛，不傷陰血，牛膝引藥下行又能潛降肝陽(yáng)。丹參、茯苓、煅龍骨皆有寧心安神功效。川芎能上達(dá)頭竅、中開(kāi)郁結(jié)、下調(diào)津液，治療濕郁、氣郁、血郁都有很強(qiáng)的針對(duì)性。陳皮、厚樸、法半夏能行氣調(diào)中，燥濕化痰。這些藥物的組合特點(diǎn)反映出陳為教授臨床治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛的用藥特色，即治以“溫、補(bǔ)、和”三法為主，且“扶正御邪、調(diào)節(jié)升降、平調(diào)陰陽(yáng)”的學(xué)術(shù)思想貫穿組方全程，方以健脾和胃扶正為本，解表利濕祛瘀以祛邪，再佐以疏肝以調(diào)暢氣機(jī)升降，是謂“開(kāi)上、和中、滲下”。

3.2 藥物性、味、歸經(jīng)分析從藥性結(jié)果來(lái)看，陳為教授治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛以溫性藥物為主。清代嶺南名醫(yī)何夢(mèng)瑤曾指出：“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，……人中多濕?！惫蕩X南人常濕氣重，若體內(nèi)濕氣過(guò)盛，則易積聚中焦，化為痰濁、濕濁之邪，壅滯經(jīng)絡(luò)，阻遏清陽(yáng)，不通則痛。痰濁、濕濁本為陰邪，遇溫則化，故當(dāng)以溫治濕，是謂治其標(biāo)。脾喜溫燥，溫性藥物既能助脾勝濕，又能通利氣機(jī)，兼顧溫補(bǔ)脾胃。嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛患者不耐受溫性藥物，若組方用藥過(guò)于溫?zé)?，反而容易加重肝火，灼燒肺脾陰津。故陳為教授組方多用白芷、白術(shù)、黨參、陳皮、川芎等較為平緩的溫性藥物，又加以茯苓、葛根、甘草、薏苡仁等平性、微寒的藥物以平調(diào)寒溫，防用藥過(guò)溫、過(guò)寒，從而達(dá)到燮理陰陽(yáng)的目的[7]。

根據(jù)藥味結(jié)果來(lái)看，陳為教授臨床治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛的處方用藥以甘味藥物為主，兼以苦、辛味。甘能補(bǔ)、能緩、能和，和主要指能和中焦脾土，使中焦調(diào)和。陳為教授常用黨參、山藥以益氣健脾、補(bǔ)虛和中。輔以苦味藥物，意在泄、燥。泄指降泄，即降胃氣與降肺氣。胃主和降，脾胃升降失常則胃氣上逆，苦味藥物能降胃氣，以協(xié)助脾胃恢復(fù)升降樞紐之司。肺主肅降，苦味藥物能助肺肅降氣機(jī)，有效改善因肝氣上逆引發(fā)的頭痛、頭暈。燥指燥濕，依據(jù)寒性、溫性分為苦溫燥濕或苦寒燥濕。佐以辛味藥物，取其發(fā)散、行氣、行血之意，辛味藥物可調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，通利血脈，改善機(jī)體氣血運(yùn)行[8]。陳為教授在臨床治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛時(shí)，抓住該病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，處方中善用甘、苦、辛藥，用苦味藥物以燥濕降泄，用甘味藥物補(bǔ)其本體，和其陰陽(yáng)，并輔以辛味藥物調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，以助脾胃健運(yùn)，肝木條達(dá)之勢(shì)。

根據(jù)藥物歸經(jīng)結(jié)果可知，陳為教授治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛臨床用藥中，以歸肺、脾、胃及肝經(jīng)類藥物為主。原發(fā)性頭痛之為病，脾虛肝旺是內(nèi)因，外感風(fēng)寒、濕熱之邪，致痰濁瘀阻為外因，故用藥注重補(bǔ)益肺衛(wèi)之氣，以祛風(fēng)解表，并助肺行使宣發(fā)肅降之職。同時(shí)治病求本，重視脾胃，實(shí)中焦，溫脾陽(yáng)，健旺土氣，司升降以化痰降濁。陳為教授多年臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛患者多為中年人，工作緊張、睡眠障礙、憂患思慮等均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，引發(fā)頭痛。因此應(yīng)注重柔肝、疏肝以調(diào)理氣機(jī)，氣順則血液循行流利。陳為教授在治療原發(fā)性頭痛時(shí)，強(qiáng)調(diào)臨床用藥不應(yīng)執(zhí)著于一臟一腑，要時(shí)刻謹(jǐn)記臟腑之間相互聯(lián)系，綜合調(diào)治。

3.3 聚類分析表6 聚類分析所得的3 個(gè)處方中，核心組合皆有側(cè)重。組合1 中黨參能補(bǔ)肺脾氣陰，以防濕熱灼燒陰津。牛膝可在活血化瘀、補(bǔ)益肝腎的同時(shí)引藥下行，使?jié)裥皬男”闳ァ蔀a可清利濕熱，陳皮有行氣調(diào)中、燥濕化痰之效，甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥配伍可用于治療脾虛氣滯、濕熱郁滯導(dǎo)致清竅不得養(yǎng)引起的原發(fā)性頭痛。組合2長(zhǎng)于散寒解表、緩急止痛，尤適用于治療外感風(fēng)邪所致的原發(fā)性頭痛。方中白芍、甘草配伍，有芍藥甘草湯的柔肝止痛之妙，尤其適用于治療攣急性頭痛。葛根、白芷可解表散邪，長(zhǎng)于止陽(yáng)明經(jīng)頭痛，葛根可升舉清陽(yáng)、滋潤(rùn)筋脈，進(jìn)而緩解頭痛。頭痛者多因病痛折磨而心煩，茯苓可寧心神，且是健脾滲濕要藥。甘草可防止藥物過(guò)于峻猛。組合3 與清上蠲痛湯有異曲同工之妙，其方源于《壽世保元》，主疏風(fēng)通絡(luò)、理氣除濕。方中蔓荊子疏散風(fēng)熱、清利頭目。白芷疏散風(fēng)寒。白術(shù)祛濕勝邪、補(bǔ)氣健脾。川芎是治療頭痛之要藥。諸藥相伍，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，氣血兼顧，升降同調(diào)，可用于治療各種頭痛。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)陳為教授治療嶺南地區(qū)原發(fā)性頭痛的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)出陳為教授治療原發(fā)性頭痛的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和用藥特點(diǎn)，即治療以扶正御邪、平調(diào)陰陽(yáng)為基本思路，以健脾抑肝、熄風(fēng)祛濕、通利氣血為基本法則，常用“溫、補(bǔ)、和”三法，強(qiáng)調(diào)用藥緩而不峻，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，氣血兼顧，升降同調(diào)，并加以辨證施治。為臨床治療原發(fā)性頭痛提供了經(jīng)驗(yàn)參考和理論依據(jù)。