張何欣，賴青青，朱楚琪

麗水市中心醫(yī)院血管外科，浙江 麗水 323000

下肢靜脈性潰瘍（VLU）是指因靜脈功能不全，導致靜脈壓升高，下肢靜脈淤血，皮膚局部微循環(huán)改變及營養(yǎng)紊亂的一種長期難以治愈的外科疾病[1]。針對VLU，西醫(yī)治療主要以控制感染、清潔創(chuàng)面為主，如服用抗生素、外用各種敷料或外科手術(shù)等。但長期服用抗生素，易出現(xiàn)細菌耐藥性，且生長因子敷料及手術(shù)治療費用昂貴等，故在臨床應用上存在一定局限性[2]。中醫(yī)學在治療皮膚病方面頗有經(jīng)驗，認為本病病機以氣虛血瘀、脾虛濕盛為主，治療以調(diào)補氣血、活血化瘀為法。本研究觀察芪紅通絡(luò)方內(nèi)服聯(lián)合生肌玉紅膏外敷治療VLU 的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[3]中VLU 的診斷標準?；颊叱霈F(xiàn)下肢酸痛、沉重感、小腿疲倦、痛性痙攣，小腿遠端水腫，毛細管擴張，網(wǎng)狀靜脈和靜脈曲張，皮膚改變?nèi)珈o脈性濕疹，踝關(guān)節(jié)周圍皮膚色素沉著，白色萎縮癥，脂性硬皮病以及靜脈曲張性潰瘍等。彩色多普勒超聲和電阻抗體積描記法明確診斷靜脈阻塞或反流。符合《下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南》[4]中氣虛血瘀證辨證標準。主癥：病程久且復作，肉芽色淡，創(chuàng)面蒼白，膿汁清稀，周圍皮膚色黑，疼痛；次癥：肢體沉重，怠惰乏力；舌脈：苔白舌呈淡紫色，脈細。

1.2 納入標準符合VLU 診斷標準和氣虛血瘀證辨證標準；18 歲以上；下肢潰瘍面積在1 cm2以上，但小于20 cm2；知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準伴有嚴重原發(fā)性疾??；伴有感染性疾病；伴有麻風性潰瘍、癌性潰瘍；依從性差，不能配合治療；對本研究所用藥物過敏。

1.4 一般資料選擇2021 年12 月—2023 年1 月麗水市中心醫(yī)院收治的86 例VLU 患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各43 例。對照組男24 例，女19 例；平均年齡（49.16±4.25）歲；平均病程（43.58±5.32）個月；發(fā)病部位：左下肢18 例，右下肢25 例。對照組男27 例，女16 例；平均年齡（48.89±4.18）歲；平均病程（44.34±5.27）個月；發(fā)病部位：左下肢14 例，右下肢29 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組患者均接受常規(guī)治療，包括保持酸堿平衡、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、補充體液和抗感染等；并保證患者休息充足，多補充蛋白質(zhì)和維生素C，避免高固醇、高糖類食物，控制血脂、血壓及血糖于正常水平。

2.1 對照組給予常規(guī)清創(chuàng)聯(lián)合生肌玉紅膏（中國北京同仁堂有限責任公司，國藥準字Z11021309）外敷治療。操作方法：在創(chuàng)面5 cm 以內(nèi)范圍用碘伏消殺，0.9%氯化鈉清洗創(chuàng)面，除去明顯的壞死和脫落皮膚，保持新鮮肉芽組織，用無菌紗條蘸碘伏涂在創(chuàng)面，將生肌玉紅膏均勻鋪于創(chuàng)面，藥劑厚度在1～2 mm，覆蓋區(qū)域不能超過創(chuàng)面邊緣0.5～1 cm，無菌敷料進行外固定，隔天1 次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予芪紅通絡(luò)方治療。處方：金銀花30 g，黃芪20 g，雞血藤15 g，桃仁、紅花、當歸、白術(shù)、茯苓各12 g，地龍、川牛膝各9 g。隨癥加減：瘀血嚴重者加水蛭5 g，莪術(shù)、三棱各10 g；腫脹嚴重者加赤小豆、車前子各9 g。每天1 劑，水煎取汁200 mL，分早晚餐后半小時服用。

2 組均連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效和不良反應發(fā)生率。②中醫(yī)證候評分。于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]相關(guān)標準對主癥如肉芽色淡、創(chuàng)面蒼白、周圍膚色黑及疼痛等按無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分；次癥如肢體沉重、怠惰乏力按無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分。③創(chuàng)面愈合時間、肉芽組織新生時間及潰瘍面積縮小率。治療后記錄2 組創(chuàng)面愈合時間和肉芽組織新生時間；潰瘍面積縮小率：數(shù)碼相機拍照記錄創(chuàng)面，用IMAGJ 電腦圖像處理軟件測量創(chuàng)面面積，潰瘍面積縮小率=（初始創(chuàng)面面積-未愈合面積）/初始創(chuàng)面面積×100%。④創(chuàng)面肉芽組織生長情況。治療后參考《實用傷口護理》[6]相關(guān)標準進行評估：“+”表示新生肉芽組織覆蓋面小于25%，“++”表示新生肉芽組織的覆蓋面在25%～49%，“+++”表示新生肉芽組織的覆蓋面在50%～74%，“++++”表示新生肉芽組織的覆蓋面在75%及以上。⑤血清炎癥因子。于治療前后采集患者站立30 min 后的3 mL 足背靜脈血，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、白細胞介素-6（IL-6）水平。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，配對樣本t檢驗進行組內(nèi)治療前后比較。計數(shù)資料以百分比（%）表示，理論頻數(shù)T≥5，采用χ2檢驗；1≤T＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗；T＜1，采用Fisher 精準概率檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]評定療效。治愈：癥狀和體征消失，創(chuàng)面愈合；顯效：癥狀和體征基本消失，創(chuàng)面縮小≥75%；有效：癥狀和體征明顯改善，創(chuàng)面縮小25%～74%；無效：無任何改善，創(chuàng)面縮小低于25%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率為95.35%，對照組為81.40%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。治療前，2 組肉芽色淡、創(chuàng)面蒼白、疼痛、周圍膚色黑、肢體沉重、怠惰乏力等中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述各項評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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表2 2 組臨床療效比較例（%）

4.4 2 組創(chuàng)面愈合、肉芽組織新生時間及潰瘍面積縮小率比較見表3。治療后，觀察組創(chuàng)面愈合、肉芽組織新生時間均短于對照組（P＜0.05），潰瘍面積縮小率高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組創(chuàng)面愈合、肉芽組織新生時間及潰瘍面積縮小率比較（）

表3 2 組創(chuàng)面愈合、肉芽組織新生時間及潰瘍面積縮小率比較（）

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4.5 2 組治療前后創(chuàng)面肉芽組織生長情況比較見表4。治療前，2 組創(chuàng)面肉芽組織生長情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組創(chuàng)面肉芽組織生長情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后創(chuàng)面肉芽組織生長情況比較例（%）

4.6 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見表5。治療前，2 組TNF-α、ICAM-1、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組上述3 項指標水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組上述3 項指標水平均低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

表5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.7 2 組不良反應發(fā)生率比較治療期間，觀察組出現(xiàn)潰瘍周圍皮膚濕疹1 例，潰瘍周圍皮膚瘙癢1 例；不良反應發(fā)生為4.65%。對照組出現(xiàn)潰瘍周圍皮膚濕疹2 例，不良反應發(fā)生率亦為4.65%。

5 討論

中醫(yī)學認為，VLU 歸屬于臁瘡范疇，多因久坐、久立、久行或長期負重，致氣血不足，阻礙氣機；或因過勞耗氣，氣虛運血無力，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，血脈運行不暢，經(jīng)脈受損，新血不生，肌膚失養(yǎng)；復因六淫邪毒等侵犯，濕熱下注，熱盛化火，肉腐而爛，局部潰破，腐肉未盡，新肉不生，潰腐瘡瘍?nèi)站?，必耗傷氣血，血運遲緩導致氣虛血瘀，終致遷延難愈[8]。因此，治療本病應以益氣活血、祛腐生肌為主。芪紅通絡(luò)方由《醫(yī)林改錯》所載的補陽還五湯加減而成，具有祛瘀通絡(luò)、活血散瘀之功效，臨床可用于VLU 的治療。芪紅通絡(luò)方以黃芪為君藥，具有益氣活血、托毒生肌之功。以紅花、桃仁、雞血藤、當歸為臣藥，桃仁清瀉血熱、破血行瘀；紅花活血通絡(luò)、祛濕消腫；桃仁破瘀力強，紅花行血力勝，兩者相輔相成，增強祛瘀生新之效；雞血藤通絡(luò)止痛、活血養(yǎng)血，當歸活血補血、益氣養(yǎng)血，兩者共奏養(yǎng)血補虛之效。以白術(shù)、茯苓、地龍、金銀花為佐藥，白術(shù)祛濕消腫、和中益氣；茯苓安神生津、滲濕利水；地龍活血通絡(luò)、清熱定驚；金銀花善清解血毒，常用于發(fā)疹及熱毒瘡癰。以川牛膝為使藥，有活血散瘀、引藥下行之功。諸藥合用，共奏清熱解毒、祛瘀生新、行氣活血之效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪能促進膠原蛋白分泌及結(jié)構(gòu)重建，降低氧化損害及PTEN 蛋白表達，活化PI3K/AKT 信號途徑，促進pAKT/AKT 及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等蛋白表達，從而促進血管生成，修復創(chuàng)面；紅花具有促進組織血液循環(huán)，促進新陳代謝及增強組織修復能力；當歸能上調(diào)VEGF 表達，促進新生血管的形成，加速創(chuàng)面愈合[9-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，肉芽色淡、創(chuàng)面蒼白、疼痛、周圍膚色黑、肢體沉重、怠惰乏力等中醫(yī)證候評分均低于對照組，創(chuàng)面愈合及肉芽組織生新時間、創(chuàng)面潰瘍縮小率及肉芽生長情況均優(yōu)于對照組，表明芪紅通絡(luò)方聯(lián)合中藥敷貼治療本病療效顯著，能有效改善VLU 臨床癥狀，促進肉芽生長及創(chuàng)面愈合。

VLU 患者疾病初期，由于靜脈壓力增大，血管內(nèi)皮細胞受損，白細胞活化，ICAM-1 等黏附分子增多，內(nèi)皮細胞黏附并滲入局部組織，單核細胞和血小板聚集，刺激炎性介質(zhì)和細胞黏附因子釋放而引起慢性炎性反應，導致微循環(huán)紊亂，使創(chuàng)面經(jīng)久不愈[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組TNF-α、ICAM-1 及IL-6 水平均低于對照組，表明芪紅通絡(luò)方聯(lián)合中藥敷貼治療能有效改善炎癥反應?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪多糖和當歸多糖可抑制TLR4/NF-KB 信號轉(zhuǎn)導途徑，降低炎癥因子如TNF-α、IL-6 等釋放，從而起到抗炎作用[13-15]。紅花有效成分羥基紅花黃色素A 對Notch 信號途徑的激活具有抑制作用，從而減輕炎癥反應[16]。此外，2 組不良反應發(fā)生發(fā)生率均為4.65%，表明芪紅通絡(luò)方聯(lián)合生肌玉紅膏治療無增加不良反應的發(fā)生。

綜上所述，芪紅通絡(luò)方聯(lián)合生肌玉紅膏外敷治療VLU 患者療效確切，能有效改善患者臨床癥狀，促進創(chuàng)面愈合及肉芽組織生長，并可改善機體炎癥反應，且安全性良好，值得臨床進一步觀察研究。