武建福，王麗鳳，陳英杰

桐鄉(xiāng)瑞金中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314511

肩周炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，風(fēng)寒濕證是較常見證型[1]。肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可通過不同幅度的旋轉(zhuǎn)、推動(dòng)、牽拉，起到緩解肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛的作用，但單一治療臨床療效有限，仍存在難以根治、病癥反復(fù)等問題[2]。針刺療法能對肩關(guān)節(jié)的經(jīng)筋有一定的松解作用，止痛效果確切，但對粘連的松解效果有限。圓利針針身較粗，刺激面和刺激強(qiáng)度較大，傘形刺可有效松解粘連，顯著減輕軟組織內(nèi)壓，調(diào)理經(jīng)筋、通絡(luò)化瘀，屬強(qiáng)通之法，用于治療肩周炎，能夠起到較好的通絡(luò)止痛、除濕通痹及祛風(fēng)的功效[3]。本研究將圓利針傘形刺與肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合用于治療風(fēng)寒濕型肩周炎，觀察該療法對肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①采用《肩周炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[4]中的肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：逐漸加重的肩部疼痛及活動(dòng)障礙，肩前外側(cè)疼痛偶可放射至肘部、肩胛區(qū)。輔助檢查：X 線檢查結(jié)果示無明顯異常；肩關(guān)節(jié)造影結(jié)果提示肩關(guān)節(jié)囊收縮，囊下部褶皺消失，后期患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松樣改變，肱骨近端尤重，重癥存在“溶骨樣”改變。②自然病程分期標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期：起病0.5～9 個(gè)月，為疼痛期，患者的癥狀以肩部的廣泛疼痛為主；Ⅱ期：病程10～12 個(gè)月，為結(jié)冰期，肩部疼痛緩解，但肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍縮小；Ⅲ期：病程數(shù)周至數(shù)月，為融凍期，肩部疼痛進(jìn)一步減退，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍逐漸增加。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的風(fēng)寒濕型肩周炎辨證標(biāo)準(zhǔn)。肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感；舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn)；分期屬Ⅰ期或Ⅱ期；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)對針刺療法不耐受；肩部骨折未愈合；由化膿性肩關(guān)節(jié)炎引起的肩部疼痛；中風(fēng)后遺癥；肩關(guān)節(jié)脫位。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)因個(gè)人原因中止治療；依從性差。

1.6 一般資料選取2019 年1 月—2020 年2 月于桐鄉(xiāng)瑞金中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的90 例風(fēng)寒濕型肩周炎患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組各45 例。對照組男23 例，女22 例；年齡56～62 歲，平均（55.86±4.62）歲； 病程0.6～11 個(gè)月， 平均（10.68±1.03）個(gè)月；右側(cè)患病20 例，左側(cè)患病25 例；Ⅰ期20 例，Ⅱ期25 例。研究組男24 例，女21 例；年齡57～61 歲，平均（55.90±4.70）歲；病程0.5～12 個(gè)月，平均（10.70±1.22）個(gè)月；右側(cè)患病22 例，左側(cè)患病23 例；Ⅰ期18 例，Ⅱ期27 例。治療過程中未有脫落病例。2 組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)桐鄉(xiāng)瑞金中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對照組行肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，治療者于患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行松動(dòng)術(shù)治療，包括盂肱關(guān)節(jié)分離牽引、前屈向足側(cè)滑動(dòng)、長軸牽引、外展向足側(cè)滑動(dòng)、向頭側(cè)滑動(dòng)、后前向滑動(dòng)、前后向滑動(dòng)、側(cè)方滑動(dòng)、后前向轉(zhuǎn)動(dòng)、外展擺動(dòng)、外旋擺動(dòng)、水平內(nèi)收擺動(dòng)等手法，每種手法操作40 s，連續(xù)2 次。每次治療30 min，每天1 次，10 d 為1 個(gè)療程。

2.2 研究組先行圓利針傘形刺治療，出針后再行肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。圓利針（江蘇三里醫(yī)療器械有限公司，尺寸：0.4 mm×50 mm）治療分2 組取穴：①肩貞、肩髎、肩髃、臂臑、肩前、臑會(huì)，②臑俞、肱骨大結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)、喙突點(diǎn)、巨骨、肱骨小結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)、肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)。隔天選擇不同組的3～4 個(gè)穴位針刺，此法患者易接受、損傷程度小。操作：將患肩暴露，使用安爾碘對患肩皮膚進(jìn)行消毒，使用圓利針在各個(gè)穴位行約45°的斜刺，每刺一方向后，退針至皮下，但不出針，換另一方向，完成斜刺后再次退針至皮下，共針刺2 個(gè)方向，最后行30～47 mm的直刺，針刺深度根據(jù)患者體型胖瘦決定，留針15 min，每天1 次。出針后接受肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，包括滑動(dòng)、分離、牽引、擺動(dòng)等手法，每種手法重復(fù)3～4 次，每次治療時(shí)間約15 min，每天1 次。10 d 為1 個(gè)療程。

2 組均治療1 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①肩關(guān)節(jié)疼痛程度。通過簡式McGill 疼痛問卷對患者的肩關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評估，該問卷包含現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）3 個(gè)維度。PPI 評分：按照無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇烈痛、難以忍受的痛分別計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，由患者自行評定；VAS 評分：畫一段長10 cm 的直線，線段兩端分別代表無痛（0 分）和劇痛（10 分），患者根據(jù)自身的疼痛程度在這條直線上標(biāo)出疼痛的程度，得分越高表示疼痛程度越重；PRI 評分：包括4 個(gè)情緒詞、11 個(gè)感覺性詞，每個(gè)詞分值0～3 分，分別對應(yīng)無、輕、中、重4 個(gè)等級(jí)，患者說出相應(yīng)詞語表示疼痛程度?？偡?～45 分，得分越高表示疼痛程度越重。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。通過Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分評估肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，該量表評定疼痛（35 分）、功能（30 分）、運(yùn)動(dòng)范圍（25 分）和解剖（10 分）4 個(gè)方面，因本研究不對解剖位置做評定，因此總分為90 分，得分越高表明肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能越佳。③炎癥因子、神經(jīng)遞質(zhì)水平。抽取患者的空腹靜脈血8 mL，以離心半徑3 cm、轉(zhuǎn)速2 000 r/min 離心處理10 min，分離上層血清，-70 ℃保存待檢。通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥因子［粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（1TGF-β1）］及神經(jīng)遞質(zhì)［前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、P 物質(zhì)（SP）］水平。以上各項(xiàng)評分及檢測均于治療前、治療10 d 后進(jìn)行。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：患肩疼痛感消失，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展無不適感；有效：患肩疼痛感明顯改善，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展有輕微不適感；無效：未達(dá)到以上效果。治療10 d 后評估療效。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后疼痛程度比較見表2。治療前，2 組PPI 評分、VAS 評分、PRI 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PPI 評分、VAS評分、PRI 評分均較治療前下降（P＜0.05）。研究組3 項(xiàng)評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后疼痛程度比較（）分

表2 2 組治療前后疼痛程度比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評分比較見表3。治療前，2 組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評分均較治療前上升（P＜0.05），研究組評分高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評分比較（）分

表3 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后炎癥因子水平比較見表4。治療前，2 組GM-CSF、IL-6、TGF-β1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組GM-CSF、IL-6、TGF-β1水平均較治療前下降（P＜0.05）。研究組3 項(xiàng)指標(biāo)值均低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后炎癥因子水平比較（）

表4 2 組治療前后炎癥因子水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較見表5。治療前，2 組PGE2、5-HT、SP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PGE2、5-HT、SP 水平均較治療前下降（P＜0.05）。研究組3 項(xiàng)指標(biāo)值均低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

表5 2 組治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

肩周炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，多由筋脈失養(yǎng)，勞累閃挫，外感風(fēng)、濕、寒邪，肩部勞損等，致經(jīng)絡(luò)不暢、氣滯血瘀引發(fā)，治療應(yīng)以通絡(luò)止痛、祛風(fēng)散寒、除濕通痹為主[6]。肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可應(yīng)用不同手法，起到緩解肩關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛的作用[7]。有研究表明，肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可使關(guān)節(jié)間隙增大，刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌，還可改善病灶區(qū)的血液循環(huán)、松解粘連，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)[8]。

《靈樞·九針論》記載：“六曰員利針，取法于氂，針微大其末，反小其身，令可深內(nèi)也，長一寸六分，主取癰痹者也?！眻A利針可松解經(jīng)筋、疏通經(jīng)絡(luò)，主要用于治療經(jīng)筋病癥，如筋結(jié)、肌肉痙攣和頑固的痹證等。其作用機(jī)制在于針體較為粗大，刺入患側(cè)治療點(diǎn)和穴位后，可對周圍軟組織形成明顯的擠壓，使肌張力相應(yīng)降低，調(diào)節(jié)肌細(xì)胞的內(nèi)部平衡，改善軟組織局部的血液循環(huán)，同時(shí)還可產(chǎn)生強(qiáng)烈的針感以通絡(luò)止痛、溫經(jīng)散寒。圓利針也可通過擺動(dòng)、抖動(dòng)手法緩解組織粘連，改善患處的活動(dòng)范圍及功能，結(jié)合傘形刺可增加刺激面和刺激強(qiáng)度，調(diào)理經(jīng)筋、通絡(luò)化瘀效果顯著[1]。本研究采用圓利針傘形刺聯(lián)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎，能明顯增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肩周炎發(fā)于肩部，故選取臂臑、肩貞、肩髃、巨骨、肩髎、臑俞、臑會(huì)等肩部穴位進(jìn)行圓利針傘形刺。針刺臂臑可理氣消痰、通經(jīng)活絡(luò)，針刺肩貞、臑俞可改善手臂不舉、肩胛疼痛，針刺肩髃、巨骨可祛風(fēng)通絡(luò)、疏經(jīng)利節(jié)，針刺肩髎可祛風(fēng)濕，針刺臑會(huì)可降濁除濕，最終起到了溫散風(fēng)、寒、濕邪，疏通經(jīng)絡(luò)，解除粘連，松解筋脈的作用[9]。肱骨大結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)、喙突點(diǎn)、巨骨、肱骨小結(jié)節(jié)嵴點(diǎn)、肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)均是有關(guān)肌肉的起點(diǎn)、止點(diǎn)或經(jīng)過處，因?yàn)閼?yīng)力的緣故，此5 點(diǎn)容易勞損，常有按壓痛，故視為阿是穴，亦取為主穴。而采用2 組穴位交替針刺能夠有效避免穴位適應(yīng)性及局部皮膚受損的發(fā)生，避免患者因反復(fù)、多次針刺同一穴位而造成體感不適。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效總有效率高于對照組，提示圓利針傘形刺聯(lián)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎的療效優(yōu)于單一行肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，療效顯著。

有研究顯示，肩周炎患者的主要臨床癥狀為肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，由于病程較長，對患者的日常生活造成了嚴(yán)重影響，疼痛也會(huì)使患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制[10-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組肩關(guān)節(jié)疼痛程度PPI 評分、VAS 評分、PRI 評分均低于對照組，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的活動(dòng)度、疼痛、功能評分均高于對照組。筆者分析原因，認(rèn)為圓利針傘形刺聯(lián)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可通過改善局部血液循環(huán)，起到消除水腫、解除粘連、減輕疼痛、緩解痙攣的作用，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況亦隨之改善，最終使得肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能提升。

GM-CSF 主要由損傷的內(nèi)皮細(xì)胞分泌，含量增加可加重炎癥反應(yīng)[13]，因此可反映炎癥反應(yīng)程度。IL-6在炎性反應(yīng)中發(fā)揮介導(dǎo)作用[14]。TGF-β1是一種生長與分化因子，是纖維化與瘢痕形成病理過程中的關(guān)鍵性細(xì)胞因子，在肩周軟組織炎癥、 修復(fù)等過程中發(fā)揮作用[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組GM-CSF、IL-6、TGF-β1水平均低于對照組，提示圓利針傘形刺聯(lián)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療可減輕肩關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)。

肩周炎是由肩關(guān)節(jié)及周圍肌肉、軟組織反復(fù)發(fā)作慢性無菌性炎癥而造成的肌肉腫脹、僵硬、活動(dòng)受限等一系列癥狀。如果得不到及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致肩周血液流通不順暢，進(jìn)而引發(fā)肩周部位循環(huán)功能下降，營養(yǎng)供給不足，最終導(dǎo)致肌肉萎縮等情況，形成粘連期肩周炎[16]。

PGE2、5-HT、SP 均為常見的神經(jīng)遞質(zhì)。PGE2是與疼痛、無菌性炎癥密切相關(guān)的炎性致痛物質(zhì)，參與慢性炎癥的整個(gè)過程，可降低神經(jīng)興奮閾值，使患者對疼痛刺激的敏感性增強(qiáng)[17]。5-HT 主要在神經(jīng)突觸、大腦皮層中存在，屬于參與調(diào)控疼痛的因子，但因疼痛的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，5-HT 水平不能完全反映疼痛的緩解或加重[18]。SP 具有神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)制因子的作用，是明顯的疼痛刺激傳導(dǎo)遞質(zhì)。痛神經(jīng)纖維興奮時(shí)，其末梢釋放出大量的SP 和興奮性氨基酸，引起疼痛[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組PGE2、5-HT、SP 水平均低于對照組，表明圓利針傘形刺聯(lián)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療可減輕肩關(guān)節(jié)的疼痛。

筆者在研究過程中發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能夠通過肩部的反復(fù)運(yùn)動(dòng)刺激肩周組織，改善血液循環(huán)，促進(jìn)無菌性炎癥的吸收，以利于疼痛的緩解。圓利針傘形刺可刺激局部軟組織，促進(jìn)血液循環(huán)，使軟組織含氧量增加，從而加快消除軟組織內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減少無菌性炎癥，以達(dá)到緩解疼痛的目的。

綜上所述，圓利針傘形刺聯(lián)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療風(fēng)寒濕型肩周炎患者可有效減輕肩關(guān)節(jié)的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提升治療效果，值得在臨床推廣。但本研究因樣本量較少，數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚，具有局限性，后續(xù)需加大樣本量作進(jìn)一步研究。