毛萍，王長德

上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，上海 200080

腦卒中是我國乃至全世界成人殘疾及死亡的主要原因，具有高發(fā)病率、致殘率、死亡率、復發(fā)率、經(jīng)濟負擔的特點[1]，缺血性腦卒中即腦梗死，是腦卒中最常見的類型，最新全球疾病負擔顯示全球2019 年的新發(fā)腦卒中中就有約62.4%為缺血性腦卒中[2]。缺血性腦卒中是各種原因?qū)е戮植磕X組織缺血、缺氧性壞死而出現(xiàn)與壞死部位相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床癥狀，經(jīng)治療后恢復期患者常有肢體活動障礙、語言不利、吞咽困難等癥[3]，是老年人常見的疾病后遺癥狀。腦梗死屬中醫(yī)中風范疇，在急性期以標實為主，恢復期以本虛為主，在小于60 歲的腦梗死患者以氣虛痰阻或痰熱內(nèi)阻多見[4]，在腦梗死恢復期六個基本證型中，氣虛證、痰證占比分別位于第2、第3 位，在兩證合病中氣虛痰阻型占比位列第3[5]。中醫(yī)藥治療腦梗死歷史悠久，研究表明，中藥有抗炎[6]、神經(jīng)保護等作用，針灸治療腦梗死的機制主要與針灸能夠促進神經(jīng)修復和再生、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)活動、改善血流量和血管生成以及減輕氧化應激等相關[7]。本研究觀察益氣化痰通絡方聯(lián)合針刺治療腦梗死恢復期（氣虛痰阻型）患者的臨床療效、安全性及對血清鐵蛋白水平的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中腦梗死的診斷標準。急性起??；局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀體征持續(xù)24 h 以上；排除非血管性病因；頭顱CT 或MRI 排除腦出血。

1.2 辨證標準中醫(yī)中風病的診斷及氣虛痰阻型辨證標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]中的相關標準。主癥：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇，肢體麻木，手足拘急。兼癥：頭重納呆，心悸胸悶氣短，惡心欲嘔。舌脈：舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉弦或弦滑或澀。

1.3 納入標準同時符合診斷及辨證標準；發(fā)病時間為14 天～6 個月；年齡18～90 歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分在2～20 分；已簽署知情同意書。

1.4 排除標準出血性腦卒中，腦外傷，顱內(nèi)占位性病變者；合并嚴重高血壓病或糖尿病等疾病，經(jīng)治療疾病仍未能控制者；合并有其他影響肢體活動功能的疾病者；本次疾病前不能獨立完成日?；顒诱?；心、肝、腎功能嚴重損害者；惡性腫瘤及血液病患者；有出血傾向者或嚴重凝血障礙者；妊娠和哺乳期婦女；嚴重吞咽困難影響服藥的患者；有精神疾患、不能很好合作者；不適宜針灸者。

1.5 一般資料病例為2021 年1 月—2023 年2 月在上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科住院的患者，共114 例，因各種原因，最終納入統(tǒng)計學共108 例，按隨機數(shù)字表法隨機分為2 組。治療組53 例，男35 例，女18 例；病程[42.0（22.0，81.5）] d；年齡[69.0（60.0，76.0）]歲；基礎疾?。簾o6 例，冠心病9 例，心房纖顫5 例，高血壓42 例，糖尿病19 例。對照組55 例，男33 例，女22 例；病程[71.0（27.0，114.0）] d；年齡[73.0（64.0，81.0）]歲；基礎疾?。簾o2 例，冠心病12 例，心房纖顫11 例，高血壓49 例，糖尿病22 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審查批件號2022-076-1）。

2 治療方法

2.1 對照組按《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]及《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》[10]規(guī)范使用西藥，根據(jù)患者的具體病情采用松弛訓練、平衡訓練、步態(tài)訓練等康復訓練。

2.2 治療組在對照組治療方案的基礎上給予益氣化痰通絡方口服及針刺治療。益氣化痰通絡方，處方：黃芪30 g，當歸、石菖蒲各12 g，制半夏、紅花各9 g，生白術15 g，丹參、地龍各18 g，陳皮9 g，川芎、制香附、木香、干姜、炙甘草各6 g。中藥飲片均由同一廠家提供，要求統(tǒng)一產(chǎn)地、統(tǒng)一加工地，由本院煎藥室按照統(tǒng)一的加工方法進行煎煮，每袋200 mL，早、晚2 次口服，每次100 mL。針灸選穴參照2016 年頒布的《腧穴名稱與定位》中華人民共和國國家標準（GB/T 12346-2006）選取豐隆、足三里、三陰交、太沖，采用平補平瀉法，留針30 min，每天1 次。

2 組療程均為21 d。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①NIHSS 評分。包含意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視，總分0～42 分，評分越高，表明神經(jīng)功能缺損程度越高。②日常生活活動能力（ADL）量表評分。包含進餐、洗澡、修飾、穿衣等方面，總分100 分，評分越高，患者日常生活活動能力越好（100 分滿分為生活自理，無需依賴；61～99 分表示有輕度依賴；41～60 分表示有中度依賴；≤40 分表示有重度依賴）。③中醫(yī)臨床證候評分。參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]，制作中風病中經(jīng)絡氣虛痰阻型中醫(yī)臨床證候評分量表，評分越低，病情越輕。④血清鐵蛋白（SF）。治療前后采集患者空腹靜脈血2 mL，離心后取血清使用生化分析儀檢測，該指標由本院化驗室檢測。⑤不良事件情況。記錄2 組治療期間的不良反應。

3.2 統(tǒng)計學方法使用Excel 軟件進行數(shù)據(jù)錄入及匯總，采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料若符合正態(tài)分布則采用均數(shù)±標準差（）進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗分析，若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進行統(tǒng)計描述，采用秩和檢驗分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。療效比較、等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準以NIHSS 評分為主要療效指標，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]中治療中風的療效標準進行評定。痊愈：NIHSS 評分減少≥90%；顯效：45%≤NIHSS 評分減少＜89%；有效：18%≤NIHSS 評分減少＜45%；無效：NIHSS 評分減少＜18%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1?？傆行手委熃M77.36%，對照組54.55%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后NIHSS 評分比較見表2。治療前，2 組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組NIHSS 評分均較治療前降低，且治療組NIHSS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后NIHSS 評分比較[M（P25，P75）]分

4.4 2 組治療前后ADL 評分比較見表3。治療前，2 組ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組ADL 評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組ADL 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后ADL 評分比較[M（P25，P75）]分

4.5 2 組治療前后中醫(yī)臨床證候評分比較見表4。治療前，2 組中醫(yī)臨床證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組中醫(yī)臨床證候評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組中醫(yī)臨床證候評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后中醫(yī)臨床證候評分比較[M（P25，P75）] 分

4.6 2 組治療前后SF 水平比較見表5。治療前，2 組SF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組SF 水平均較治療前降低，且治療組SF 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后SF 比較[M（P25，P75）]ng/mL

4.7 不良事件治療期間，2 組血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。

5 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“上氣不足，腦為之不滿……”，即宗氣不能貫心脈以助之上升，則腦中氣血均不足?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”[12]，氣虛是缺血性中風的基礎，當氣不足時，邪乘虛而入，如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言“虛邪偏客于身半……營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留”。另一方面，氣能生血、氣能行血，當氣不足之時，血液生成減少，氣無力推動血液的運行，如《醫(yī)林改錯》所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！睔馓摱撗?，從現(xiàn)代醫(yī)學來解釋，就是當局部供血不足或血液瘀滯，局部腦組織缺血缺氧，而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。同時，脾虛痰濕也是中風的一大因素，有學者認為脾虛貫穿中風全過程，在發(fā)病前期，因中焦不足導致痰濕內(nèi)生，當風與痰膠結(jié)，滯于體內(nèi)發(fā)為中風，在恢復期，風去痰留，氣虛、痰阻、血瘀三者同在，患者遺留肢體活動不利、言語含糊等癥[13]。本研究使用具有益氣活血、化痰通絡的益氣化痰通絡方對腦梗死恢復期患者進行治療。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上給予氣虛痰阻型腦梗死恢復期患者益氣化痰通絡方聯(lián)合針刺治療，結(jié)果顯示患者的NIHSS 評分、中醫(yī)證候評分、血清鐵蛋白水平均較前降低，ADL 評分較前提高，提示益氣化痰通絡方聯(lián)合針刺治療能改善患者的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動能力、中醫(yī)臨床證候，降低患者的SF 水平。分析原因，益氣化痰通絡方全方由黃芪、當歸、制半夏、白術、紅花、丹參、川芎、地龍、石菖蒲、陳皮、香附、木香、干姜、炙甘草14 味中藥組成。中醫(yī)學認為，“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本”，方中黃芪為補氣之圣藥，歸肺、脾兩經(jīng)，健脾補肺，脾為后天之本、生化之源，肺主一身之氣，肺、脾之氣旺則痰無以化生，氣旺則血行則瘀去絡通，為君藥。當歸為血中之氣藥，補血活血，有化瘀而不傷血之妙；半夏具有溫燥之性，脾喜燥惡濕，半夏能燥濕化痰，是治療痰濕的要藥；白術健脾燥濕，是健脾補氣第一要藥，三藥是為臣藥。丹參、川芎、赤芍助當歸尾活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡，石菖蒲化痰開竅，木香、香附、陳皮行氣導滯，均為佐藥。干姜、炙甘草調(diào)胃和中，防止諸藥損傷脾胃。全方共奏益氣活血，化痰通絡之功?！队颀埜琛吩唬骸疤刀嘁讼蜇S隆尋。”各代醫(yī)家均認為，豐隆是治痰要穴[14-15]，無論是有形之痰還是無形之痰均能祛除，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、胃腑下合穴，具有調(diào)理脾胃、補益中氣、祛邪扶正的作用；三陰交為足三陰經(jīng)相交處，“凡屬于肝、脾、腎三經(jīng)癥之關于血分者，統(tǒng)能治之”，具有健脾益氣、滋補肝腎、疏經(jīng)理氣等作用；太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴、輸穴，肝主疏泄，肝藏血，對氣血運行有改善作用。益氣化痰通絡方聯(lián)合針刺治療共同起到益氣、化痰、通絡的作用，使得患者的臨床癥狀得以改善，日常生活活動能力得以提高。

關于鐵超載、鐵死亡與缺血性腦卒中的研究日漸增多。當腦組織缺血缺氧時鐵離子增加[16-18]，當鐵過量時，亞鐵離子一方面可以通過芬頓反應產(chǎn)生過量的活化氧（ROS）導致氧化應激損傷，一方面通過參與合成脂氧合酶催化脂質(zhì)過氧化，誘導鐵死亡。在動物實驗中，研究者觀察到腦缺血區(qū)內(nèi)鐵蓄積[19]；在臨床試驗中，研究者發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血清中的鐵離子水平明顯升高[20]。SF 是評價人體鐵儲存狀態(tài)的重要指標[21]，維持體內(nèi)鐵的動態(tài)平衡。一項孟德爾隨機化研究表明，SF 水平升高與腦卒中發(fā)生風險增加相關，尤其是心源性缺血性腦卒中[22]。相關研究表明，血清SF 水平與鐵儲備呈正比，可用于評估鐵超負荷狀態(tài)，能預測缺血性腦卒中的嚴重程度[23-26]，也是缺血性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化、腦實質(zhì)血腫的重要預測指標[27]，若能及時降低缺血性腦卒中患者的血清SF水平，則能改善患者的不良功能結(jié)局、減少死亡率[28]。在本研究中，治療后治療組的SF 水平明顯低于對照組，提示益氣化痰通絡方聯(lián)合針刺治療具有抗鐵過載、減輕氧化應激、鐵死亡的作用?，F(xiàn)代藥理學研究提示，方中黃芪、白術、紅花、香附、木香等均具有抗氧化應激、抗炎作用[29-34]。

綜上所述，使用益氣化痰通絡方聯(lián)合針刺治療能改善氣虛痰阻型腦梗死恢復期患者的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動能力、中醫(yī)臨床證候，降低患者的SF 水平，無明顯不良反應。