文/楊洋 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師

掃二維碼，《康復(fù)》為您朗讀《肺癌術(shù)后康復(fù)的“三法寶”》。

術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）是指以降低并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者快速康復(fù)為目的，控制炎癥，減少應(yīng)激反應(yīng)，并應(yīng)用一系列具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)且多學(xué)科參與的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施。醫(yī)生通過對常規(guī)治療方式及流程的改良來減少手術(shù)并發(fā)癥，從而加快患者術(shù)后康復(fù)。而患者自己也可從ERAS的一些理念中獲得“三件法寶”，用來加快自身康復(fù)。

第一件法寶：多吃 增加高蛋白食物的比例

肺部術(shù)后第一天清晨，許多患者會緊張地咨詢醫(yī)生術(shù)后飲食注意事項。其實，胸外科手術(shù)區(qū)域一般不涉及胃腸道，絕大部分患者術(shù)后第一天早晨即可正常進(jìn)食，且沒有忌口。患者在手術(shù)當(dāng)天因全天禁食加上手術(shù)消耗，機(jī)體處于營養(yǎng)失衡狀態(tài)，此外，術(shù)后胸腔不斷有胸水滲出，也流失了蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。因此，我們會建議增加肉、蛋、奶等高蛋白食物的比例，及時補(bǔ)充營養(yǎng)滿足機(jī)體需要。胸外科手術(shù)多為全麻手術(shù)，由于不同的患者對麻藥的耐受程度不同，有些患者在術(shù)后第一天體內(nèi)麻藥還未完全代謝，胃腸道功能暫未完全恢復(fù)，故而容易出現(xiàn)食欲差甚至嘔吐癥狀。此時，對嘔吐癥狀嚴(yán)重者可予對癥止吐治療，待癥狀緩解后再進(jìn)食。

當(dāng)然也有極少數(shù)的特殊情況，術(shù)后醫(yī)生會告知患者一些飲食禁忌，一般多是因為術(shù)中損傷了淋巴管或者消化道，在腸道黏膜的小淋巴管負(fù)責(zé)吸收脂肪和脂溶性物質(zhì)（如一些維生素），成為所謂的乳糜，這些營養(yǎng)經(jīng)由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液。肺部手術(shù)中淋巴管的損傷多出現(xiàn)在淋巴結(jié)的清掃過程中，清掃過深有可能損傷到淋巴管的側(cè)支，引起淋巴液滲漏至胸腔形成“乳糜胸”；富含油脂的淋巴液不斷積聚，是胸腔感染的高危因素，且淋巴液的不斷滲漏也會限制淋巴管的愈合。

因此，對于此類患者，我們需要通過去油飲食來限制淋巴液的滲漏量。乳糜量較大者往往要絕對禁食、禁水，通過靜脈營養(yǎng)來維持患者的營養(yǎng)及熱量平衡。也有極少數(shù)患者術(shù)中淋巴管損傷嚴(yán)重，造成滲出量過多難以通過控制飲食令淋巴管愈合的情況，此時可進(jìn)行二次手術(shù)縫扎處理。此外，也有部分患者在手術(shù)中有食道的損傷，為保險起見此時醫(yī)生會讓患者禁食，或者留置胃管予以流質(zhì)飲食數(shù)日。

第二件法寶：多走 鍛煉機(jī)體，防止血栓形成

肺部術(shù)后患者如無活動性出血，要盡早下地走動。下地走動一來是鍛煉機(jī)體，使其恢復(fù)至正常狀態(tài)，更重要的原因是預(yù)防術(shù)后的血管栓塞。在所有術(shù)后并發(fā)癥中，胸外科醫(yī)生最擔(dān)心的就是三梗：腦梗死、心梗死和肺梗死。梗死發(fā)生的誘因多是由于長期不活動造成下肢深靜脈血液瘀滯進(jìn)而形成血栓，血栓脫落后在血管中流動，如果堵到腦血管就誘發(fā)腦梗死，堵到冠狀動脈就是心梗死，堵到肺動脈就是肺梗死。無論哪一種梗死，若不能及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，嚴(yán)重者會有生命危險，這些都是前人血淚的教訓(xùn)。

因此，我們希望通過強(qiáng)有力的預(yù)防手段，盡量降低這種嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)，雙下肢深靜脈距離心臟遠(yuǎn)，血液流速慢，是最易形成血栓的部位。早期下地活動可使雙下肢肌肉不斷收縮舒張運(yùn)動，擠壓下肢血液，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓的形成。當(dāng)然，一切的活動應(yīng)當(dāng)量力而行、循序漸進(jìn)，不可貪多求快。例如，同樣是由于麻醉藥物代謝速度有差別，有些患者術(shù)后第一天可能會有頭暈體虛等感受，不太愿意下地活動，強(qiáng)行下地容易引起跌倒及心律失常等后果。此時，可以坐在床邊或扶床走動，待自我感覺身體條件慢慢改善后再進(jìn)行更遠(yuǎn)距離走動。此外，圍手術(shù)期穿彈力襪也可有效預(yù)防下肢靜脈血栓。

第三件法寶：多咳嗽“擠”出胸腔內(nèi)的氣體和液體

除了補(bǔ)充營養(yǎng)和預(yù)防梗死以外，胸外科患者特有的快速康復(fù)重要策略是通過主動咳嗽促進(jìn)術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)剩余肺組織的復(fù)張。肺部手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生會讓患側(cè)肺萎陷而健側(cè)單肺通氣，術(shù)后若肺未復(fù)張完全，加上手術(shù)切除了一部分肺組織，術(shù)側(cè)胸腔會留有殘腔。殘腔的存在會造成胸腔內(nèi)積氣和積液，增加感染風(fēng)險。為此醫(yī)生通常會在術(shù)側(cè)胸腔放置引流管，外接負(fù)壓水封瓶以輔助排出積氣和積液。

此時，患者通過主動咳嗽，在咳嗽的瞬間增加胸腔內(nèi)的壓力，使得胸腔內(nèi)積的氣體和液體被“擠”出胸腔并沿引流管進(jìn)入水封瓶，氣體以氣泡的形式冒出而液體則被收集在水封瓶里。胸腔積存的液體和氣體被排出后，剩余的肺就能得到充分的復(fù)張并代償性地增大以消除殘腔。很多患者因怕疼而不敢用力咳嗽，此時可用手捂緊傷口以減少咳嗽沖擊產(chǎn)生的痛感。

需要注意的是，主動咳嗽促進(jìn)余肺復(fù)張的前提是余肺不漏氣并且胸管通暢。一方面，術(shù)后余肺表面有破損導(dǎo)致肺漏氣時，重咳瞬間胸腔壓力快速增高，胸腔積氣不能及時排出，其中一部分便擠向皮下疏松組織形成皮下氣腫。皮下氣體經(jīng)切口向上游走可致面頸部及上肢腫脹，向下可致腹部氣腫。嚴(yán)重者胸腔里的氣體可被擠向縱隔的疏松組織內(nèi)形成縱隔氣腫壓迫心臟大血管等重要臟器，危及生命。另一方面，拔除胸管或者夾閉胸管時也不能重咳，咳嗽的瞬間胸腔內(nèi)壓力激增而無處釋放，造成胸腔內(nèi)未愈合牢固的手術(shù)切緣及血管殘端有松動破裂的危險。

醫(yī)生總結(jié)

胸外科術(shù)后患者的快速康復(fù)，不僅需要醫(yī)生在術(shù)中及術(shù)后的專業(yè)診療，更需要患者自身主動進(jìn)行康復(fù)相關(guān)鍛煉?；颊咝枰浜厢t(yī)生將“多吃、多走、多咳嗽”這三件事牢記心頭并努力保質(zhì)保量完成?；颊呤治沾巳胺▽殹?，與醫(yī)生通力合作，密切配合，一定能達(dá)到快速康復(fù)的目標(biāo)。