王亞亞,孟 娟,秦 秦,付華君

(1.陜西省人民醫(yī)院麻醉科,陜西 西安,716068;2.陜西省人民醫(yī)院腔鏡中心)

胃腸道腫瘤為消化系統(tǒng)常見疾病,會對患者的身心健康產生很大的不利影響[1-2]。腹腔鏡手術是治療胃腸道惡性腫瘤的主要方法,有報道顯示[3-4],其術后遠期生存率不低于傳統(tǒng)開腹手術。然而腹腔鏡雖為微創(chuàng)但并非無創(chuàng),術后亦可誘發(fā)明顯疼痛,嚴重影響患者的生活質量[5]。尤其年齡偏大的患者,由于神經系統(tǒng)自我恢復能力的下降,更容易發(fā)生術后痛覺過敏。丙泊酚是常用的鎮(zhèn)靜類藥物,多用于麻醉誘導與維持,起效快、易于控制、無積聚作用,蘇醒迅速[6]。但因丙泊酚止痛效果相對較弱,為保證手術的順利進行,多會采取增加劑量或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物完成手術,但因此也會增加呼吸抑制的發(fā)生,不利于術后恢復。報道顯示[7],N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑能有效阻斷自發(fā)性疼痛、痛覺過敏,且呼吸抑制等不良反應發(fā)生率低。艾司氯胺酮是新型的N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑,發(fā)揮作用快、蘇醒完全、呼吸抑制風險低,止痛鎮(zhèn)靜的同時可發(fā)揮遺忘作用。本研究擬評價艾司氯胺酮用于腔鏡胃腸腫瘤切除術后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果,以期為圍手術期間的麻醉藥物管理提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2020年7月至2021年8月在我院行腹腔鏡胃腸腫瘤根治術的92例患者。納入標準:(1)≥18歲,體質量指數(shù)18～25 kg/m2;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級:Ⅱ～Ⅲ級;(3)入院后擇期行腹腔鏡根治術;(4)臨床資料信息齊全;(5)患者知情同意。排除標準:(1)有與本課題相關藥物過敏史;(2)嚴重的心、肝、腎等器官障礙;(3)近期應用過免疫抑制藥如腎上腺皮質激素類、鈣調神經磷酸酶抑制劑等治療;(4)存在嚴重精神障礙。采用隨機數(shù)字表法分為艾司氯胺酮組(E組)與丙泊酚組(P組),每組46例。

1.2 方法

術前常規(guī)禁飲、禁食6 h,應用有袖帶血壓計測定右上臂無創(chuàng)血壓,同時監(jiān)測心電圖、心率、脈博血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù),應用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉,麻醉完成后橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓變化,建立靜脈通道,輸液速度為10 mL/kg·h-1?；颊呷⊙雠P位,均采用氣管插管全身麻醉,Trocar位置均選擇五孔法,氣腹壓力控制在13～14 mmHg。腹腔鏡胃癌根治術:患者取低位截石位,按腫瘤位置行基于胃系膜解剖的根治術。參考日本《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定的淋巴結分組方法與清掃范圍,行D2胃癌根治術,消化道重建選取Roux-en-Y吻合術。腹腔鏡直腸癌根治術;患者取低位截石位,頭低腳高。同樣按腫瘤位置行Dixon術,根據(jù)術中淋巴結取材冰凍情況決定是否行側方淋巴結清掃。取下腹正中5～8 cm輔助切口完成標本移除,并在腹腔鏡下完成結直腸的吻合。手術完成前靜脈注射托烷司瓊5 mg并接入自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵藥物配置:E組:艾司氯胺酮(規(guī)格:2 mL∶50 mg)2 mg/kg、酮咯酸氨丁三醇90 mg、托烷司瓊5 mg,加入0.9%氯化鈉稀釋至100 mL;P組:丙泊酚 2.5 mg/kg、酮咯酸氨丁三醇90 mg、托烷司瓊5 mg,用生理鹽水稀釋至100 mL。兩組鎮(zhèn)痛泵輸注速度:1.5 mL/h,患者自控鎮(zhèn)痛劑量:1.5 mL,鎖定時間:15 min,鎮(zhèn)痛至術后48 h。

1.3 觀察指標

(1)記錄手術結束(T1)、術后6 h(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)時患者Ramsay鎮(zhèn)靜量表(Ramsay sedation scale,RS)評分及T2、T3、T4時疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scales,NRS)評分。RS評分1分:鎮(zhèn)靜不足,2～4分:鎮(zhèn)靜效果滿意,5～6分:鎮(zhèn)靜過度。NRS評分總分10分,0分:無任何疼痛,1～3分:輕微疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛。(2)術后恢復質量:T3、T4時,采用40項恢復質量評分量表評價患者術后恢復質量,該量表包括5個項目、40個條目,分別為:身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛,分別為有12、9、5、7、7個條目,每題得分1～5分,滿分200分。分值越高提示恢復質量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組術中情況的比較

兩組術中觀察指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況的比較

2.3 兩組患者不同時點RS評分、NRS評分的比較

T1、T3、T4時,兩組RS評分持續(xù)降低,T1、T2、T3時,E組RS評分均高于P組;T2、T3、T4時,兩組NRS評分均持續(xù)降低,T2、T3時,E組NRS評分均低于P組(P<0.05)。T4時,兩組RS評分、NRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點RS評分、NRS評分的比較

2.4 兩組不良反應的比較

E組術后呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率低于P組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應的比較[n(%)]

2.5 兩組術后恢復質量的比較

T3、T4時,E組舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、自理能力及40項恢復質量評分量表總分均高于P組(P<0.01),但兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后恢復質量的比較

3 討 論

腹腔鏡手術已被廣泛用于消化疾病的治療。雖為微創(chuàng)手術,但術后鎮(zhèn)痛一直是學者關注的重點[8]。資料表明[9-10],良好的術后鎮(zhèn)痛可減少圍手術期應激反應,促進患者術后康復。2021版《老年患者圍手術期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案中國專家共識》[11]建議,對于老年患者盡量考慮減少或不使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物;加之胃腸道腫瘤患者多為老年人,患者本身慢性疾病較多,增加了腹腔鏡根治手術的操作難度及麻醉管理的難度,因此安全、有效的術后鎮(zhèn)痛方法極為重要。

艾司氯胺酮為消旋氯胺酮的S-異型構體,也是國內新上市不久的鎮(zhèn)痛藥物。報道顯示[12],氯胺酮不同異構體的藥代動力學具有一致性,其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的療效及安全性已得到臨床認可。艾司氯胺酮發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的機制是通過作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體,通過與苯環(huán)已哌啶位點相結合,非競爭性抑制谷胺酸對N-甲基-D-天冬氨酸受體的刺激活性,減弱神經元的活動性,從而起到鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的效果。國內有報道表明艾司氯胺酮在無痛胃鏡檢查、剖宮產手術、宮腔鏡檢查中可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,且無嚴重不良事件發(fā)生[13-15]。Wang等[16]的報道顯示,術中應用艾司氯胺酮,在劑量較低的條件下,能減少其他鎮(zhèn)靜類藥物的使用劑量,減輕痛覺過敏,還可減少術后譫妄等并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結果顯示,E組術后呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率低于P組(P<0.05),這與上述結果一致,進一步表明艾司氯胺酮自控靜脈鎮(zhèn)痛可減少圍術期內不良反應的發(fā)生,這可能與其去阿片化降低了阿片類誘發(fā)的不良反應相關。

RS評分是最早用于評價患者鎮(zhèn)靜情況的評分系統(tǒng),可有效反映麻醉給藥后的鎮(zhèn)靜效果[17]。NRS評分是評估患者疼痛水平的重要標準[18]。本研究中應用RS評分與NRS評分對腹腔鏡胃腸腫瘤切除術患者的鎮(zhèn)痛效果進行測評,結果發(fā)現(xiàn),T1、T2、T3時,E組RS評分均高于P組;T2、T3時,NRS評分均低于P組(P<0.05)。提示術畢予以艾司氯胺酮可更好地緩解術后急性疼痛,而術后給藥可保持體內較高的艾司氯胺酮血藥濃度,更充分地發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果。T4時,兩組RS評分、NRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為術后36 h,考慮與艾司氯胺酮藥物代謝的時間效應相關。上述結果表明,艾司氯胺酮復合丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果更好。

40項恢復質量評分量表被應用于如剖宮產、子宮肌瘤剝除術、經皮腎鏡取石術等多種手術后的恢復質量評估系統(tǒng),效果較好。本研究結果顯示,T3、T4時,E組患者舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、自理能力及40項恢復質量評分量表總分均高于P組(P<0.01),提示艾司氯胺酮復合丙泊酚有助于腔鏡胃腸腫瘤切除術患者的術后早期恢復[19]。這與李喜龍等[20]將艾司氯胺酮應用于乳腺癌改良根治術中的結果一致。原因可能為:(1)去阿片化降低了阿片藥物的不良反應;(2)復合鎮(zhèn)痛方式有效減輕了丙泊酚的用量,防止因其劑量過高導致呼吸抑制現(xiàn)象的出現(xiàn),從而為術后康復創(chuàng)造了良好的條件,加速了康復進程;(3)艾司氯胺酮可刺激大腦腹側紋狀體與尾狀核中多巴胺等神經遞質的釋放,從而對邊緣結構產生刺激作用,促使患者產生積極的情緒與舒適度,改善患者整體狀態(tài),提高術后恢復質量。

綜上所述,艾司氯胺酮復合丙泊酚能提高腔鏡胃腸腫瘤切除術患者的術后鎮(zhèn)痛效果,促進術后康復,減少不良反應的發(fā)生,臨床應用價值較高。