楊媛媛 劉蕊 范寬 韓璐 劉嘉鵬 李世容 瞿浩 王添陽 劉坤雪靈 胡曉

肢帶型肌營養(yǎng)不良癥（limb-girdle muscular dystrophy，LGMD）是一組具有異質(zhì)性的遺傳性肌肉疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性四肢近端無力、肌酶升高、腓腸肌肥大和Gowers征[1-3]。LGMD可分為常染色體顯性遺傳型（LGMD1型）、常染色體隱性遺傳型（LGMD2型）和X染色體遺傳型[4]。至今已有39個(gè)基因被發(fā)現(xiàn)與LGMD相關(guān)，但許多相關(guān)變異的致病性尚不明確[5-6]。不同基因變異導(dǎo)致的不同亞型在臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后上也具有明顯的異質(zhì)性，然而目前對(duì)其中的表型-基因型相關(guān)性的了解仍然有限[7-8]。本文報(bào)告1例由CRPPA基因變異引起LGMD患者，分析了其基因型和表型，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男，21歲，主因“雙下肢進(jìn)行無力7年，加重2年”入院?；颊呓?年逐漸出現(xiàn)雙下肢無力，行走時(shí)明顯，須蹲下休息片刻方能繼續(xù)行走，下蹲后自行站起困難，近2年雙下肢無力程度逐漸加重。既往史無特殊。家族史：患者父母否認(rèn)近親結(jié)婚及特殊家族史（圖1）。

入院查體：神志清楚，言語流利，無精神智能障礙。腦神經(jīng)檢查無明顯異常。四肢肌張力對(duì)稱適中，頸屈肌、雙上肢肌力5級(jí)，髂腰肌肌力2級(jí)，雙下肢股四頭肌肌力5-級(jí)、股二頭肌肌力4+級(jí)、足背屈肌力4級(jí)，跖屈肌力4級(jí)。無共濟(jì)失調(diào)。四肢腱反射對(duì)稱（+），全身深淺感覺正常。雙側(cè)病理征陰性。頸軟，克氏征、布氏征陰性。

肌酶檢查：乳酸脫氫酶284 U/L（參考值：120～250 U/L），肌酸激酶4410 U/L（參考值：50～310 U/L），肌酸激酶同工酶122 U/L（參考值：0～15 U/L），α-羥丁酸脫氫酶176 U/L（參考值：80～220 U/L）。肌電圖：所檢肌肉均可見自發(fā)點(diǎn)活動(dòng)，四肢近端運(yùn)動(dòng)單位電位波幅下降，相位增多、時(shí)限縮窄；所檢測神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及F波正常范圍；符合典型肌源性損害表現(xiàn)（圖2）。雙下肢肌肉磁共振：雙側(cè)大腿、小腿多發(fā)肌群信號(hào)異常，信號(hào)不均勻，內(nèi)見“雪花”樣長T1稍長T2信號(hào)，壓脂序列呈高信號(hào)，肌間隙尚清晰（圖3）。骨骼肌活檢：組織電鏡下可見大部分肌細(xì)胞肌原纖維結(jié)構(gòu)無明顯病變，少數(shù)肌細(xì)胞局灶性肌絲溶解；肌細(xì)胞胞漿內(nèi)肌漿網(wǎng)輕度擴(kuò)張，小脂滴輕度增多，散在或短串狀分布；可見少量萎縮肌細(xì)胞，未見明顯壞死肌細(xì)胞，肌細(xì)胞間隙輕度增寬，可見局灶性束狀膠原纖維沉積；未見明顯炎性細(xì)胞浸潤，小血管擴(kuò)張、淤血（圖4）。由于患者肌活檢標(biāo)本量有限，未能完成HE及其他特殊染色。通過全外顯子組基因測序及變異注釋和篩選，考慮患者所攜帶的CRPPA基因純合變異NM_001101426.3:c.1114_1116delGTT為該家系致病變異（圖5）。該變異導(dǎo)致氨基酸發(fā)生整碼變異p.V372del。經(jīng)家系驗(yàn)證分析，患者父母攜帶該位點(diǎn)雜合變異（圖1、5）。

圖2 肌電圖結(jié)果

圖3 雙下肢MRI檢查結(jié)果

圖4 肌活檢電鏡結(jié)果

圖5 患者及其父母CRPPA基因測序結(jié)果

gnomAD數(shù)據(jù)庫中CRPPA基因c.1114_1116delGTT變異頻率為0.00007262。SIFT、MutationTaster和CADD均預(yù)測該變異為有害或者致病性。既往已有11例該變異所致隱性遺傳性LGMD病例報(bào)告[9-11]。ClinVar數(shù)據(jù)庫對(duì)該變異的致病性分析為致病性或疑似致病性。對(duì)野生型和變異型CRPPA蛋白的結(jié)構(gòu)分析表明，該變異導(dǎo)致第372號(hào)氨基酸缺失，并導(dǎo)致第367位與364位氨基酸間新增氫鍵，改變了蛋白質(zhì)構(gòu)像（圖6）。參照ACMG遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南，該變異可被確定為致病性變異（PM3_強(qiáng)+PM2+PM4+PP1+PP3）[12]。據(jù)此，該患者可診斷為C7型MDDG（MDDGC7，OMIM：616052）。住院期間給予患者“輔酶Q10”口服及對(duì)癥康復(fù)治療效果欠佳。出院半年后隨訪患者上下肢無力癥狀加重不明顯。

圖6 CRPPA蛋白結(jié)構(gòu)分析預(yù)測結(jié)果

2 討論

在中國知網(wǎng)中未檢索到CRPPA基因相關(guān)病例。經(jīng)檢索和篩選，在PubMed數(shù)據(jù)庫中共報(bào)告64例MDDG7，其中中國報(bào)告8例[9-11，13-19]。64例MDDG7患者的臨床表型包括宮內(nèi)生長受限、腹裂、Walker-Warburg綜合征、LGMD和鵝卵石無腦畸形，其中MDDGC7患者24例。MDDG7患者主要臨床表現(xiàn)包括手臂和腿部肌肉無力和萎縮，常累及近端肌肉；部分患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮或小腿肌肉肥大，血清中肌酸激酶升高；查體可有腓腸肌肥大和Gowers征。其中有部分患者可出現(xiàn)眼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還可能影響呼吸及心臟功能。部分患者在青少年時(shí)期就失去行走能力甚至死亡，也有部分患者臨床癥狀可一直較輕。有報(bào)道使用潑尼松治療MDDGC7患者有一定療效，但停藥后癥狀加重，暫無其他臨床有效的治療方案[11]。

α-DG是肌營養(yǎng)不良蛋白糖蛋白復(fù)合物高度糖基化的核心成分，其依賴充分的糖基化以在肌膜和細(xì)胞外基質(zhì)之間形成連接[20-21]。目前發(fā)現(xiàn)參與α-DG糖基化的基因包括：POMT1、POMT2、POMGNT1、POMGNT2、B3GALNT2、POMK、FKTN、FKRP、LARGE、RXYLT1、B4GAT1、GMPPB、DPM1、DPM2、DPM3，DAG1、DOLK和CRPPA[22-23]。這些基因的致病性變異可以導(dǎo)致α-DG糖基化功能障礙并引起多種肌營養(yǎng)不良癥[24]。這類疾病具有明顯的臨床和遺傳異質(zhì)性，但均可在患者肌肉活檢中發(fā)現(xiàn)標(biāo)志性的α-DG糖基化減少，故被統(tǒng)稱為MDDG。MDDG根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為表現(xiàn)為先天性肌營養(yǎng)不良伴腦部和眼部異常（嚴(yán)重者亦稱為Walker-Warburg綜合征）的MDDGA、表現(xiàn)為先天性肌營養(yǎng)不良不伴智力發(fā)育受損的MDDGB和僅表現(xiàn)為LGMD的MDDGC；根據(jù)致病基因的不同也可以分為1-15不同亞型[25-26]。

CRPPA基因編碼胞苷二磷酸（cytidine diphosphate，CDP）-L-核糖醇焦磷酸化酶A。該酶合成CDP-核糖醇，為FKTN和FKRP基因編碼蛋白糖基化α-DG提供供體底物[20,27]。該基因變異可導(dǎo)致α-DG功能障礙從而引起MDDG7，包括LGMD2U、Walker-Warburg綜合征和肌肉-眼-腦疾病[28]。在MDDG7患者的成纖維細(xì)胞和骨骼肌活檢中，CDP-核糖醇濃度降低，表明CRPPA基因致病變異可導(dǎo)致CDP-核糖醇合成不足，進(jìn)而引起α-DG糖基化障礙和肌營養(yǎng)不良。有報(bào)道提出患者血液中CDP-核糖醇含量檢測可能是診斷并評(píng)估該病療效的有效方法，且補(bǔ)充核糖醇可以恢復(fù)成纖維細(xì)胞中CDP-核糖醇的濃度，膳食核糖醇治療對(duì)MDDG7患者可能有效，然而尚缺乏進(jìn)一步驗(yàn)證[27]。

綜上所述，MDDG和LGMD均具有較強(qiáng)的臨床和遺傳異質(zhì)性，且早期臨床特征往往不典型，難以與其他肌病鑒別。目前的遺傳學(xué)技術(shù)已能為相當(dāng)數(shù)量的MDDG患者明確診斷。該類疾病應(yīng)盡早行基因檢測明確診斷并進(jìn)行遺傳咨詢，以方便患者家庭治療管理，并通過產(chǎn)前診斷終止遺傳鏈，避免本病患兒出生以減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。該病目前尚缺乏有效的治療方案，補(bǔ)充核糖醇可能是其治療的新研究方向，CDP-核糖醇檢測可能是診斷和評(píng)估核糖醇飲食治療效果的有效方法[29-30]。本文報(bào)告了1例僅表現(xiàn)為雙下肢無力的MDDGC7病例，發(fā)現(xiàn)患者攜帶CRPPA基因c.1114_1116del純合變異并明確了變異的致病性，拓展了CRPPA基因和MDDG疾病的遺傳變異譜和臨床表型譜，總結(jié)了其臨床病例報(bào)道和治療研究，有助于提高對(duì)該病的診斷和治療水平。