李素芳 江瀚然 張金迪 何林峰 李 由

上瞼下垂屬于眼瞼運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病,指無(wú)額肌力量作用下,自然平視時(shí)單側(cè)或雙側(cè)上瞼緣遮蓋角膜上緣超過(guò)2 mm。根據(jù)上瞼緣遮蓋瞳孔的程度及下垂量可將病情分為輕度、中度和重度3種類型。重度上瞼下垂(上瞼緣遮蓋1/2或全部瞳孔,下垂量≥4 mm)不僅嚴(yán)重影響患者眼部美觀,還會(huì)對(duì)其工作、生活及學(xué)習(xí)帶來(lái)諸多不便,嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。臨床上常采用額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂患者,但患者術(shù)后可發(fā)生眼瞼臃腫、自然度低、瞬目功能差、瞼球分離、眼瞼閉合不全等多種并發(fā)癥,且復(fù)發(fā)率也較高[2]。復(fù)發(fā)患者再次實(shí)施額肌瓣懸吊術(shù)治療,不僅會(huì)加大手術(shù)難度,還會(huì)增大手術(shù)創(chuàng)傷范圍,較難獲得良好的療效。聯(lián)合筋膜鞘(conjoint fascial sheath,CFS)懸吊術(shù)是指將瞼板懸吊于CFS組織的一種術(shù)式,經(jīng)該手術(shù)治療的患者,術(shù)后效果受上瞼下垂度的影響度較小,治療效果顯著[3]。本研究旨在探討CFS懸吊術(shù)治療復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂患者的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月—2022年7月海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的48例(共56眼)復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂患者的臨床資料,其中男27例、女21例,年齡為(28.4±4.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合重度上瞼下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②既往接受過(guò)1次或多次上瞼下垂矯正手術(shù);③眼球運(yùn)動(dòng)功能正常,無(wú)斜視;④有手術(shù)指征,且愿意接受手術(shù)治療者;⑤既往無(wú)眼球、眼周外傷手術(shù)史;⑥術(shù)前無(wú)眼瞼閉合不全者。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有惡性腫瘤;②存在重要臟器嚴(yán)重功能不全;③合并干眼、角膜病變等其他眼部疾病;④存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙、精神性疾病,治療依從性差者;⑤合并外傷性上瞼下垂等影響提上瞼活動(dòng)的疾病;⑥假性上瞼下垂。根據(jù)治療方式將患者分為兩組,對(duì)照組(27例)采用額肌瓣懸吊術(shù),觀察組(21例)采用CFS懸吊術(shù)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法 對(duì)照組采用額肌瓣懸吊術(shù),給予上瞼局部浸潤(rùn)麻醉,取術(shù)前設(shè)計(jì)的重瞼切口和眉毛下緣切口,于眉毛下緣切口處向上沿皮下鈍性分離至眉弓上15 mm,并制出額肌筋膜瓣;縫合額肌筋膜瓣的內(nèi)、中、外3點(diǎn),并作預(yù)置縫線。沿眉毛下緣切口繼續(xù)向下鈍性分離至重瞼切口處,創(chuàng)建皮下隧道。沿重瞼切口切除多余的眼輪匝肌和瞼板前筋膜組織,并鈍性分離至瞼板上緣;牽引預(yù)置縫線穿過(guò)皮下隧道,并牽拉額肌筋膜瓣至瞼板,采用水平褥式縫合法以尼龍線縫合額肌筋膜瓣內(nèi)、中、外,并將其固定于瞼板;拆除預(yù)置縫線,調(diào)節(jié)上瞼重瞼弧度與高度;再縫合重瞼褶皺處及眉毛下緣切口皮膚,術(shù)畢。

觀察組采用CFS懸吊術(shù),給予上瞼局部浸潤(rùn)麻醉,以11號(hào)手術(shù)刀沿重瞼取一切口(上瞼緣以上7～10 mm),將多余的皮膚及瞼板前部分眼輪匝肌、筋膜組織切除,并鈍性分離至瞼板上緣。打開(kāi)眶隔后切除多余眶隔脂肪,充分暴露提上瞼肌,于瞼板上緣離斷提上瞼肌與米勒肌腱膜,沿提上瞼肌下層向上鈍性分離直至上穹窿,暴露白色增厚的CFS;使用尼龍線縫合CFS的內(nèi)、中、外,并下拉CFS與瞼板上緣進(jìn)行縫合。術(shù)中引導(dǎo)患者睜眼,調(diào)整CFS固定于瞼板的高度,即調(diào)節(jié)無(wú)額肌力量作用時(shí)用力向上睜眼的上瞼緣位于角膜上緣1～2 mm處為宜。充分切除病變提上瞼肌至正常邊緣后與瞼板進(jìn)行縫合,再用尼龍線縫合重瞼褶皺處皮膚,術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者治療前和術(shù)后1、3個(gè)月隨訪時(shí)的上瞼緣角膜映光距離(marginal reflex distance 1,MRD1值)、上瞼閉合不全程度和上瞼上提量,術(shù)后3個(gè)月評(píng)估美容效果(眼瞼弧度、眼瞼高度、雙重瞼)、矯正效果(矯正良好、基本矯正、矯正不足、過(guò)度矯正),并記錄并發(fā)癥(暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂、復(fù)發(fā))發(fā)生情況。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①美容效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下[5]。眼瞼弧度:自然對(duì)稱為3分,輕微呈角或扁平為2分,弧度不滿意需二次手術(shù)為1分。眼瞼高度:雙側(cè)眼瞼高度差<1 mm為3分,雙側(cè)眼瞼高度差為1～2 mm為2分,雙側(cè)眼瞼高度差>2 mm為1分。雙重瞼:流暢且均勻?yàn)?分,部分消失且兩側(cè)不對(duì)稱為2分,雙重瞼完全消失為1分。②矯正效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]:矯正良好為眼瞼閉合功能正常且患者雙側(cè)眼瞼瞼裂對(duì)稱、流暢,瞼緣弧度自然,瞼緣遮蓋角膜<2 mm;基本矯正為患者眼瞼閉合功能正常,目測(cè)兩側(cè)瞼裂大致對(duì)稱,上眼瞼瞼緣遮蓋角膜2～3 mm;矯正不足為眼瞼未完全閉合,且雙側(cè)眼瞼瞼裂不對(duì)稱,上瞼緣遮蓋角膜超過(guò)2 mm;過(guò)度矯正為患者眼瞼閉合不全且患者雙側(cè)眼瞼瞼裂嚴(yán)重不對(duì)稱,瞼緣遮蓋角膜距離≤1 mm且瞼裂閉合不全>2 mm。矯正有效率=(矯正良好眼數(shù)+基本矯正眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。③患者滿意度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):采用醫(yī)院自擬滿意度問(wèn)卷調(diào)查表,85～100分為非常滿意,60～84分為基本滿意,<60分為不滿意。滿意率=(基本滿意患者數(shù)+非常滿意患者數(shù))/總患者數(shù)×100%。量表克龍巴赫α系數(shù)為0.888。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 對(duì)照組27例(30眼),其中男17例、女10例,年齡(28.68±4.28)歲(范圍18～40歲),疾病復(fù)發(fā)時(shí)間(5.54±1.24)年(范圍6個(gè)月～15年)。觀察組21例(26眼),其中男10例、女11例,年齡(28.29±4.13)歲(范圍19～40歲),疾病復(fù)發(fā)時(shí)間(5.17±1.32)年(范圍6個(gè)月～14年)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡和疾病復(fù)發(fā)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組MRD1值、上瞼閉合不全程度和上瞼上提量的比較 治療前,兩組間MRD1值、上瞼閉合不全程度和上瞼上提量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。術(shù)后1個(gè)月,兩組上瞼閉合不全程度顯著小于同組治療前,上瞼上提量顯著大于同組治療前;觀察組的上瞼閉合不全程度顯著小于對(duì)照組,上瞼上提量顯著大于對(duì)照組(P值均<0.05)。術(shù)后3個(gè)月,兩組的MRD1值均顯著大于同組治療前(P值均<0.05),且上瞼閉合不全程度顯著小于同組術(shù)后1個(gè)月,上瞼上提量顯著大于同組術(shù)后1個(gè)月;兩組間MRD1值、上瞼閉合不全程度和上瞼上提量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組MRD1值、上瞼閉合不全程度和上瞼上提量的比較

2.3 兩組美容效果的比較 觀察組患者眼瞼弧度、眼瞼高度和雙重瞼評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.01),見(jiàn)表2。

表2 兩組美容效果的比較 分)

表3 兩組矯正效果和并發(fā)癥的情況 (n)

2.5 兩組患者滿意情況的比較 觀察組的患者滿意率為90.47%(19/21),顯著高于對(duì)照組[62.96%(17/27),P=0.028]。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意的情況 (n)

3 討 論

上瞼下垂可分為先天性和后天性兩種類型,其中,先天性上瞼下垂在臨床上較為常見(jiàn);患者會(huì)出現(xiàn)睜眼費(fèi)力、仰頭視物和額紋加深等表現(xiàn),中度、重度上瞼下垂者更甚[7]。目前,治療重度上瞼下垂患者的首選術(shù)式是額肌瓣懸吊術(shù),但此術(shù)式在術(shù)中對(duì)正常組織的破壞度較大,易引發(fā)多種并發(fā)癥,且復(fù)發(fā)率較高[8]。而復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者因其上瞼解剖結(jié)構(gòu)變化、組織瘢痕粘連等,增大了再次手術(shù)的難度[9]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的MRD1值、上瞼閉合不全程度、上瞼上提量、矯正有效率和并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但其美容效果和患者滿意率均顯著高于對(duì)照組,表明CFS懸吊術(shù)治療復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂,可獲得與額肌瓣懸吊術(shù)相似的良好治療效果,且其美容效果更佳,患者滿意度高。CFS是提上瞼肌與上直肌共同的肌筋膜,由第三對(duì)腦神經(jīng)指揮,故術(shù)后患眼的力量方向同生理情況,并未改變?nèi)吮犙蹠r(shí)原本的生物力學(xué)矢量方向,因此術(shù)后瞼球運(yùn)動(dòng)更為協(xié)調(diào),有助于眼瞼功能的恢復(fù),因此可獲得良好的矯正效果[10-11]。同時(shí)CFS還可作為動(dòng)力傳導(dǎo)系統(tǒng),經(jīng)有彈力的CFS連接收縮力量的提上瞼肌與瞼板,在原有提上瞼肌長(zhǎng)度上延長(zhǎng)出部分有彈性的肌筋膜組織,不僅能有效提高上眼瞼位置,還能增加上瞼組織延展性,進(jìn)而有效緩解患眼上瞼遲滯,增大MRD1值與上瞼上提量;同時(shí)還可增強(qiáng)提上瞼肌和上直肌的肌力,減弱閉眼阻力,降低上瞼閉合不全度[12-13]。CFS懸吊術(shù)解剖創(chuàng)傷范圍較小,術(shù)區(qū)僅涉及重瞼切口處,術(shù)中也無(wú)需進(jìn)行額肌分離,能有效預(yù)防眉區(qū)皮膚毛囊、重要血管、神經(jīng)等損傷,患者術(shù)后睜眼和閉眼功能恢復(fù)速度較快,縮短了角膜暴露時(shí)間,有效降低并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率;同時(shí),患者術(shù)后的眼瞼外觀更為流暢、美觀,能有效提高患者滿意度[14-15]。重度上瞼下垂手術(shù)不僅需要解決睜眼功能,實(shí)現(xiàn)閉眼正常,還需達(dá)到雙側(cè)重瞼對(duì)稱、美觀。CFS懸吊術(shù)中,先沿額肌瓣充分松解額肌瓣,并將其退回額部或部分切除,能有效改善上瞼臃腫和過(guò)深重瞼,進(jìn)而可獲得更加自然的重建形態(tài)。術(shù)后利用重瞼方式縫合上瞼,能進(jìn)一步提升雙側(cè)上瞼形態(tài)對(duì)稱和重瞼線弧度的美觀與自然度;加之術(shù)中無(wú)需使用外來(lái)材料輔助治療,可預(yù)防因外來(lái)組織所致的相關(guān)并發(fā)癥和上瞼增厚、臃腫的不良外觀,有效提高美容效果。由于本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短,可能在療效判斷上出現(xiàn)偏倚,有待在未來(lái)的研究中增加樣本量并延長(zhǎng)觀察時(shí)間,以更加全面、深入地開(kāi)展研究。

綜上所述,CFS懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的矯正效果良好,且并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低,可獲得較為理想的美容效果,有助于提高患者滿意度。