陳 勇 成小龍 唐 果

湖南省湘潭縣人民醫(yī)院胃腸外科 411228

結腸癌作為臨床上常見的消化道惡性腫瘤,高發(fā)于右半結腸的盲腸、升結腸及結腸肝曲,臨床上表現為低熱、貧血等全身癥狀,腫瘤持續(xù)發(fā)展還會導致腸道梗阻等癥狀[1]。右半結腸癌的治療方法以根治性手術為主,要求切除右半橫結腸、升結腸、回腸末端以及相應的系膜,清掃相關區(qū)域的淋巴結,將橫結腸端與回腸吻合。隨著腹腔鏡發(fā)展逐漸成熟,在臨床上應用較廣,腹腔鏡下行全結腸系膜切除以作為根治右半結腸癌的主要術式[2]。腹腔鏡下右半結腸癌根治術通過不同的手術入路可分為尾側入路和中間入路,具體哪種入路方式更具優(yōu)勢尚未有明確定論[3],基于此,本文采取不同入路腹腔鏡下全結腸系膜切除手術治療右半結腸癌,進一步探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理委員會審批同意后,根據隨機數字表法將2020年6月—2022年6月來我院接受治療的83例右半結腸癌患者,分為對照組27例、研究A組28例、研究B組28例。對照組男15例,女12例;年齡34～72歲,平均年齡(56.24±6.65)歲;TNM分期[4]:Ⅰ期2例,Ⅱ期12例,Ⅲ期13例;腫瘤部位:結腸肝曲6例,盲腸6例,升結腸15例;分化程度:低分化8例,中分化10例,高分化9例。研究A組男15例,女13例;年齡33～72歲,平均年齡(55.68±6.05)歲;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期13例,Ⅲ期12例;腫瘤部位:結腸肝曲5例,盲腸6例,升結腸17例;分化程度:低分化8例,中分化9例,高分化11例。研究B組男14例,女14例;年齡35～74歲,平均年齡(56.03±6.42)歲;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期12例,Ⅲ期13例;腫瘤部位:結腸肝曲6例,盲腸6例,升結腸16例;分化程度:低分化9例,中分化10例,高分化9例。三組患者性別、年齡、腫瘤情況等線性資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合右半結腸癌診斷標準[5],并符合全結腸系膜切除手術指征。(2)無腫瘤遠處轉移或腹腔廣泛轉移。(3)既往無腹腔手術史。(4)意識清楚,認知功能正常,合作配合。(5)患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并其他腸道疾病患者。(2)合并嚴重腹腔粘連患者。(3)合并嚴重心血管疾病患者。(4)合并其他惡性腫瘤患者。(5)合并凝血功能障礙患者。(6)合并嚴重肝、腎功能障礙患者。

1.2 方法 三組患者均接受術前腹腔檢查,明確腫瘤大小、位置以及侵犯情況,術前嚴格禁食水,氣管插管后行全身麻醉。對照組患者采取開腹全結腸系膜切除術,全麻后經腹部中間入路,做腹部正中切口,經皮切開腹腔后鈍性分離筋膜,對腫瘤的供血血管進行高位結扎,分離腸系膜上靜脈、右半結腸系膜內側部和結腸肝曲,保證腎前筋膜的完整性,避免手術過程中損傷輸尿管和生殖血管。切除全結腸、系膜血管,徹底清掃根部淋巴結,確認切除無誤后進行手術吻合,關閉腹腔。研究A組患者行尾側入路腹腔鏡下全結腸系膜切除術,患者采取左側臥位,分開雙腿,保持頭高腳底位,將小腸和大網膜轉移至左上腹,于臍下1～2cm處采用常規(guī)的五孔法操作放置套管,建立操作孔經腹腔鏡剖腹探查明確病灶情況后,在右側髂血管上約2cm處做正中切口,進入Toldt間隙,由尾側開始向頭側拓展,分離腸系膜上靜脈、右半結腸系膜內側部和結腸肝曲,離斷結腸韌帶,切除全結腸、系膜血管,徹底清掃幽門淋巴結。確認切除無誤后經上腹正中切口進行手術縫合。研究B組患者行中間入路腹腔鏡下全結腸系膜切除術,患者采取左側傾位,分開雙腿,保持頭高腳底位,將小腸推至左側,大網膜推至頭側,于臍下1～2cm處采用常規(guī)的五孔法操作放置套管,建立操作孔經腹腔鏡剖腹探查明確病灶情況后,對腫瘤的供血血管進行高位結扎,游離右半結腸的筋膜,清掃中結腸和結腸系膜的淋巴結,離斷結腸韌帶。改變患者體位成左側臥位,將小腸和大網膜轉移至左上腹,從回盲部開始分離腸系膜上靜脈、右半結腸系膜內側部和結腸肝曲,離斷結腸韌帶,切除全結腸、系膜血管,徹底清掃幽門淋巴結。確認切除無誤后經上腹正中切口進行手術縫合。三組患者均接受術后護理,預防性使用抗生素藥物,避免傷口感染。

1.3 觀察指標 (1)對比三組患者的手術情況[6],包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數以及腸管切除長度。(2)對比三組患者的恢復情況[7],包括術后排氣時間、術后進食時間、引流管拔除時間以及住院時間。(3)對比三組患者術后發(fā)生吻合口瘺、切口出血、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)根據視覺模擬量表(VAS)[8],對比三組患者手術前和術后1d、3d的VAS評分,VAS總分0～10分,分數越高表示疼痛越嚴重。

2 結果

2.1 三組患者手術指標比較 三組患者的淋巴結清掃數以及腸管切除長度比較無差異(P>0.05);研究A組與研究B組的手術時間以及術中出血量均少于對照組,且研究A組少于研究B組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者手術指標比較

2.2 三組患者恢復情況比較 研究A組與研究B組的術后排氣時間、術后進食時間、引流管拔除時間以及住院時間均短于對照組(P<0.05),但研究A組與研究B組比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者恢復情況比較

2.3 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究A組與研究B組的并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),而研究B組略高于研究A組,但兩組比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 三組患者疼痛VAS評分比較 術后1d、3d三組患者的VAS評分均高于術前,但研究A組與研究B組均低于對照組(P<0.05);而研究A組與研究B組比較無差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者疼痛VAS評分比較分)

3 討論

右半結腸癌患者臨床上常進行手術治療以根治疾病的發(fā)展,通過全結腸系膜切除術,切除右半結腸以及相關系膜,徹底清掃根部淋巴結可達到較好的治療效果,但隨著醫(yī)學的發(fā)展以及腹腔鏡技術的普及,人們對微創(chuàng)手術接受度越來越高,與傳統的開腹全結腸系膜切除術相比,腹腔鏡全結腸系膜切除術在右半結腸癌的治療中可以優(yōu)化淋巴結清掃以及血管裸化,臨床上得以廣泛應用[9]。但腹腔鏡手術的入路方式卻是臨床上討論的重點,兩種入路方式均遵循不接觸原則,術中醫(yī)師無須更換位置,助手也有助于輔助解剖,手術起始部位為后腹膜的融合筋膜、右側結腸系膜根部的黃白交界線,助手牽引下可以確定側結腸系膜根,進入手術層面,清掃淋巴結,降低惡性腫瘤細胞脫落種植的概率[10]?；诖?本研究將進一步探討兩種入路方式應用于右半結腸癌患者的治療效果。

本研究發(fā)現, 三組患者的淋巴結清掃數以及腸管切除長度比較無差異,但研究A組與研究B組的術后排氣時間、術后進食時間、引流管拔除時間以及住院時間均短于對照組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,且研究A組患者的手術時間最短,術中出血量最少,表明經尾側入路和中間入路腹腔鏡下全結腸系膜切除術均能有效治療右半結腸癌患者,且有利于術后恢復減少并發(fā)癥的發(fā)生,但尾側入路創(chuàng)傷性更小。

腹腔鏡下全結腸系膜切除術在保證腫瘤切除效果的同時最大程度地減少了手術帶來的創(chuàng)傷,改善了患者的術后恢復情況。右半結腸癌患者大多存在著系膜充血水腫等癥狀,且右半結腸的解剖位置毗鄰胃、十二指腸、胰腺等重要器官,傳統的手術因需進行開腹探查會加大手術創(chuàng)傷,不利于患者術后的恢復,且并發(fā)癥較多。通過腹腔鏡行切除術視野更廣,清掃更徹底,且創(chuàng)口較小,更能改善患者的創(chuàng)傷情況,促進術后恢復。右半結腸結構復雜,且分支血管豐富,經中間入路操作難度會更大,更容易造成手術入路過程中出錯,損傷腸系膜及血管,增加出血量以及延長手術時間。而經尾側入路直接進入 Toldt 間隙,視野更加清晰,使系膜分離更徹底的同時保證其完整性,減少對周圍器官的損害,能有效控制術中出血量。同時經尾側入路能在清掃腸系膜根部淋巴結的同時保證胃網膜血管的血供,降低對胃腸功能的影響,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,相關研究表明經尾側入路術后并發(fā)癥較中間入路更少[11],本研究也得出相同結論,但研究A組和研究B組組間比較差異不明顯,可能因為本研究樣本量較少,研究結果受限。本研究還發(fā)現,研究A組與研究B組術后1d、3d的VAS評分均低于對照組,但兩組間比較差異不明顯,表明經尾側入路和中間入路均可緩解術后疼痛情況。經結腸鏡下行切除術降低了手術創(chuàng)傷,術后恢復情況較好,因此可明顯改善患者疼痛狀況。

綜上所述,經尾側入路和中間入路腹腔鏡下全結腸系膜切除術均能有效治療右半結腸癌患者,利于術后恢復,降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及緩解術后疼痛情況,但尾側入路可以減少術中出血量和縮短手術時間以減輕手術創(chuàng)傷,更適合臨床選擇。本研究的不足之處在于樣本量較小,且為單中心研究,研究普遍性受限,后期需進行多中心的大樣本研究,進一步驗證本研究結論。