楊龍飛，隋永領(lǐng)

聊城市人民醫(yī)院胃腸外科，山東聊城 252000

直腸癌為胃腸外科常見的消化道惡性腫瘤，在 國內(nèi)外發(fā)病率均有逐年增長趨勢(shì)[1]。而中低位直腸癌占比達(dá)到70%[1-2]。由于中低位直腸癌因血運(yùn)、位置及手術(shù)難度等原因，吻合口瘺發(fā)生率相對(duì)較高，而預(yù)防性回腸造口雖不能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率，但可以降低吻合口瘺造成的影響[3-4]。對(duì)超低位保肛手術(shù)、新輔助放療、一般情況較差等吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，指南推薦預(yù)防性造口，以降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。由于末端回腸腸管具有活動(dòng)度大、血供豐富、易還納、術(shù)前可進(jìn)行腸道準(zhǔn)備等特點(diǎn)，是良好的造口腸段，臨床上多選用末端回腸作為預(yù)防性造口位置[5-6]。切除造口腸管后的遠(yuǎn)近端腸管吻合方式目前大致分為兩種，一種是端側(cè)吻合方式，一種是側(cè)側(cè)吻合方式[7]。本文回顧性研究2020 年6月—2022 年6 月在聊城市人民醫(yī)院胃腸外科行回腸造口還納術(shù)83 例患者的臨床資料，探討端側(cè)吻合與側(cè)側(cè)吻合術(shù)式在回腸造口還納術(shù)中的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院胃腸外科行回腸造口還納術(shù)的83例患者，根據(jù)術(shù)式不同分組，端側(cè)組40 例和側(cè)側(cè)組43 例。端側(cè)組男21 例，女19 例；年齡35～72 歲，平均（51.09±2.39）歲。側(cè)側(cè)組男22 例，女21 例；年齡34～70 歲，平均（50.98±2.11）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①還納手術(shù)距離造口手術(shù)6 個(gè)月以上患者；②全部為中低位直腸癌根治術(shù)預(yù)防吻合口瘺患者；③所有入組患者術(shù)前完善腸鏡、術(shù)中鋇灌腸、胸腹部增強(qiáng)CT 等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后合并造口旁疝、切口疝等影響二次手術(shù)者；②合并吻合口狹窄、放射性腸炎等影響腸功能恢復(fù)者；③其他因各種原因?qū)е虏贿m合還納手術(shù)者；④術(shù)后復(fù)發(fā)者。

1.3 方法

術(shù)前完善各項(xiàng)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前1 d 常規(guī)口服聚乙二醇電解質(zhì)散（國藥準(zhǔn)字H20040034；規(guī)格：A 劑：聚乙二醇4000 13.125 g，B劑：碳酸氫鈉0.178 5 g，氯化鈉0.350 7 g，氯化鉀0.046 6 g）行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前及術(shù)后抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)、圍術(shù)期營養(yǎng)支持、術(shù)后止痛、恢復(fù)流質(zhì)飲食標(biāo)準(zhǔn)及出院標(biāo)準(zhǔn)等均采用同一原則。

端側(cè)組：全麻成功后平臥位，先局部消毒造口，以7 號(hào)絲線連續(xù)關(guān)閉造口，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取右下腹小腸造口處邊緣1 cm 做縱弧形切口，并上下延長1 cm，切開皮膚皮下，分離造口腸管與腹外斜肌腱膜腹膜粘連后，進(jìn)入腹腔，分清造口處遠(yuǎn)近端后，于近端腸管置入25 mm 鏡下圓形吻合器，與遠(yuǎn)端腸管置入底釘座，行端側(cè)吻合，再用60 mm 鏡下切割縫合器關(guān)閉近端腸管，逐層關(guān)閉切口。

側(cè)側(cè)組：全麻成功后平臥位，先局部消毒造口，以7 號(hào)絲線連續(xù)關(guān)閉造口，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取右下腹小腸造口處邊緣1 cm 做縱弧形切口，并上下延長1 cm，切開皮膚皮下，分離造口腸管與腹外斜肌腱膜腹膜粘連后，進(jìn)入腹腔，分清造口處遠(yuǎn)近端后，切除造口處腸管遠(yuǎn)近段各約3 cm 后，用60 mm直線型鏡下切割縫合器行小腸對(duì)系膜側(cè)，行側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口無出血，再用60 mm 直線型鏡下切割縫合器切斷關(guān)閉共同斷段，并行吻合口加固，最后逐層關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次床下活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時(shí)間。②兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：術(shù)后并發(fā)癥包括腸梗阻、切口感染、肺部感染、吻合口漏、吻合口出血等。術(shù)后切口感染判定標(biāo)準(zhǔn)為切口疼痛、腫脹、發(fā)熱及出現(xiàn)膿性分泌物等，術(shù)后腸梗阻判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后腹脹、腹痛、停止排氣排便等癥狀，腹部CT 顯示腸管內(nèi)可見氣液平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

側(cè)側(cè)組手術(shù)時(shí)間較端側(cè)組更長，術(shù)后首次床下活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較端側(cè)組短，術(shù)中出血量、切口長度均優(yōu)于端側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s

組別端側(cè)組（n=40）側(cè)側(cè)組（n=43）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）41.28±17.07 49.52±19.56 2.038 0.045術(shù)中出血量（mL）29.51±9.42 14.22±6.32 8.739＜0.001切口長度（cm）12.32±2.51 10.42±0.81 4.709＜0.001術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）4.89±1.26 2.89±0.81 8.663＜0.001術(shù)后排氣時(shí)間（d）4.02±1.18 2.68±0.11 7.415＜0.001住院時(shí)間（d）11.59±2.38 8.98±1.78 5.684＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

側(cè)側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（6.98%）低于端側(cè)組（25.00%），差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

在回腸造口還納手術(shù)中，回腸端側(cè)吻合和回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)是目前最常用的吻合方式，但關(guān)于兩者的對(duì)比性研究相對(duì)空白，而最新的診療指南也沒有確定性結(jié)論[8-9]。部分外科醫(yī)生認(rèn)為回腸端側(cè)吻合因術(shù)式原因，相對(duì)無須游離過多系膜，且因吻合口較小，出血等發(fā)生率也低于側(cè)側(cè)吻合，同時(shí)也有部分醫(yī)生認(rèn)為側(cè)側(cè)吻合因吻合口較寬可降低吻合口狹窄發(fā)生率等[10]。

本研究顯示，側(cè)側(cè)組手術(shù)總耗時(shí)比端側(cè)組更長，側(cè)側(cè)組術(shù)后首次床下活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比端側(cè)組短，術(shù)中出血量、切口長度優(yōu)于端側(cè)組（P＜0.05）。側(cè)側(cè)吻合口的直徑比較大，在進(jìn)行吻合口的時(shí)候，便于對(duì)吻合口的出血量進(jìn)行探查。及時(shí)加強(qiáng)縫合，降低出血率。側(cè)側(cè)吻合口對(duì)側(cè)的系膜緣較長，供血較多，能有效降低腸腔的壓力，減輕近端缺血，有利于吻合口的愈合。側(cè)側(cè)吻合的組織縫合較多，能減輕吻合口張力和患者術(shù)后痛苦，且由于腸道的并排，吻合口的角度較小，所以不容易出現(xiàn)腸梗阻，這與何應(yīng)新等[10]在腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)使用兩組術(shù)式對(duì)比，側(cè)側(cè)吻合可以減少出血量，縮短康復(fù)時(shí)間研究結(jié)果一致。本研究顯示側(cè)側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（6.98%）低于端側(cè)組（25.00%）（P＜0.05）。說明在吻合術(shù)中采用側(cè)側(cè)吻合術(shù)可以降低患者的出血量，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)，這與陳濤等[11]在右半結(jié)腸癌根治術(shù)采用兩種術(shù)式，側(cè)側(cè)吻合式術(shù)后并發(fā)癥（9.87%）低于端側(cè)吻合式（26.64%）一致。

評(píng)價(jià)一種吻合方式好壞，有兩個(gè)核心點(diǎn)，一為結(jié)構(gòu)上愈合良好，二為功能上正常使用，對(duì)應(yīng)的則為吻合口瘺的發(fā)生率及吻合口通暢度。吻合口瘺的發(fā)生與血供、通暢度關(guān)系最為密切，雖然端側(cè)吻合方式需要游離的系膜較少，理論上血供應(yīng)更好，但患者對(duì)造瘺口的維護(hù)不足，造瘺口外翻、水腫、黏膜損傷等情況常見，術(shù)中往往需要更大面積的游離系膜，這點(diǎn)兩種吻合方式無明顯差異，而側(cè)側(cè)組選取的吻合腸管相對(duì)更近于遠(yuǎn)端，血供反而更好[12-13]。端側(cè)組一般選用25 mm 的圓吻，而側(cè)側(cè)組選用60 mm 的切縫，側(cè)側(cè)組吻合口較端側(cè)組更寬闊，通暢度更佳，吻合口張力更小，瘺的發(fā)生率會(huì)更低，術(shù)后腸功能恢復(fù)更快；而對(duì)于手術(shù)時(shí)間來說，端側(cè)吻合術(shù)中，使用25 mm 圓吻時(shí)需注意吻合到對(duì)側(cè)腸管，操作不易，且不易觀察吻合口出血情況，相對(duì)手術(shù)難度會(huì)有所增加，耗時(shí)會(huì)更長，吻合后加固也更需手術(shù)技巧[14]。

本研究作為回顧性病例對(duì)照研究，納入病例相對(duì)較少且來自單一中心，這可能導(dǎo)致一定的選擇偏倚存在。后續(xù)將進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，進(jìn)一步觀察和研究其安全性及進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)。

綜上所述，回腸造口還納側(cè)側(cè)吻合術(shù)式對(duì)比端側(cè)吻合術(shù)式，可縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)較快，在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有一定優(yōu)勢(shì)，圍術(shù)期療效滿意。