孫勇業(yè)

山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)院外二科，山東淄博 255100

踝關(guān)節(jié)骨折是骨折常見類型，主要原因是外力作用，以旋前外旋型5 度損傷最嚴重，骨折發(fā)生后患者會出現(xiàn)局部肢體疼痛、腫脹以及淤血的情況，嚴重會伴隨下脛腓韌帶損傷[1]。對于踝關(guān)節(jié)骨折同時合并下脛腓韌帶損傷的患者，后期愈合會受到影響，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降[2]。臨床對于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓韌帶損傷患者的治療以保守治療和手術(shù)治療為主，保守治療是先完成骨折部位的復(fù)位，之后進行石膏外固定，但是由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，損傷程度較高時關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在碎骨和軟組織，影響愈合[3]。此外，對于損傷程度較高的骨折類型，手術(shù)治療通過切開內(nèi)固定的方式完成骨折復(fù)位，手術(shù)切開的方式能將骨折端充分暴露，保證手術(shù)視野。韌帶損傷的修復(fù)、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況為臨床關(guān)注重點，在手術(shù)固定的同時進行韌帶損傷的修復(fù)對于預(yù)防并發(fā)癥和改善預(yù)后有積極影響[4]。本研究選取2020 年1 月—2022 年12 月期間山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)院收治的112 例合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的112 例合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象。采用計算機法將患者以0.001～0.112 進行編號，將編號為0.001～0.056的56 例患者設(shè)置為對照組，將編號為0.057～0.112的56 例患者設(shè)置為觀察組。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。患者及家屬知曉研究內(nèi)容。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)影像學檢查確定踝關(guān)節(jié)骨折，存在下脛腓韌帶損傷；②骨折前肢體功能正常；③有自主行為能力；④檢查資料完整。

排除標準：①合并其他部位骨折者；②內(nèi)臟出血者；③精神障礙者；④意識障礙者；⑤凝血功能障礙者；⑥14 d 內(nèi)使用過抗凝藥物者。

1.3 方法

對照組手術(shù)固定治療。如骨折部位存在腫脹的情況，術(shù)前進行消腫處理，一旦患肢腫脹消除，即可擇期手術(shù)。術(shù)前在護理人員協(xié)助下取仰臥位，消毒后在患肢的外踝和內(nèi)踝前確定切口位置并進行“L”型切口，在切開過程中注意腓淺神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷，切開后對外踝后側(cè)進行內(nèi)固定，通過鈍性剝離腓骨長短肌和趾長伸肌，保證骨折端韌帶得以充分暴露，骨折端暴露后，采用常規(guī)方式進行脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位。復(fù)位完成后，使用點狀復(fù)位鉗確保復(fù)位結(jié)構(gòu)能得以維持，之后進行鉆孔，鉆孔位置位于脛骨遠端關(guān)節(jié)面以上的2～3 cm 位置，鉆孔與關(guān)節(jié)面保持平行，且角度為30°。鉆孔完成后，使用2 枚3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘在下脛腓關(guān)節(jié)上側(cè)機芯固定，之后使用內(nèi)踝部位的螺釘進行固定。手術(shù)完成后，放置引流管并進行縫合。手術(shù)中會徹底清除關(guān)節(jié)中的碎骨和軟組織，手術(shù)結(jié)束后，會使用石膏或其他支具進行外固定，將患肢放置在布朗氏架上，以預(yù)防肢體腫脹。術(shù)后指導(dǎo)患者在1 個月內(nèi)持續(xù)固定，禁止負重約2 個月，大約3 個月后可以拆除下脛腓螺釘。

觀察組手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)治療。手術(shù)固定方法與對照組相同，在固定完成后，擰緊螺釘，進行脛腓韌帶修復(fù)。進行逐層分離，剖開深筋膜層后將周圍軟組織拉開，將腓切跡前、后結(jié)節(jié)充分顯露，利用對損傷部位進行探查，使用可吸收線對損傷前后韌帶進行縫合修復(fù)，修復(fù)完成后放置引流，并將切口逐層縫合。

1.4 觀察指標

對比兩組骨折愈合情況。通過影像學檢查確定并記錄患者骨折愈合時間；以治療后的關(guān)節(jié)情況作為骨折愈合效果的評價標準，包括骨優(yōu)、良、差。優(yōu)為患者接受治療后踝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)畸形和疼痛情況，踝關(guān)節(jié)功能正常；良為接受治療后患者進行較長時間的運動后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛；差為經(jīng)過治療后患者出現(xiàn)跛行、關(guān)節(jié)腫脹等情況，呈進行性加重。骨折預(yù)后優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

對比兩組踝關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)功能使用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）[5]踝與后足評分進行評價，評分包括疼痛和功能兩個維度，總分0～90 分，分數(shù)高提示患者關(guān)節(jié)功能越好。

對比兩組日常生活能力。使用日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）[6]對患者治療后的日常生活能力進行評價，量表由10 個條目組成，總分0～100 分，分數(shù)與活動能力成正比。

對比兩組并發(fā)癥情況。在治療完成后對患者進行為期3 個月的隨訪，記錄在此時間段內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，包括骨髓炎、感染和周圍神經(jīng)損傷。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗，重復(fù)測量方差采用F檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（n）和率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合情況對比

觀察組骨折愈合時間（8.44±2.15）周短于對照組（13.15±2.71）周，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.770，P＜0.05），愈合效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折預(yù)后效果對比

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能對比

治療前，兩組踝關(guān)節(jié)功能評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3、6 個月患者的踝關(guān)節(jié)功能評分呈遞增趨勢，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能對比[(±s，分]

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能對比[(±s，分]

組別對照組（n=56）觀察組（n=56）t值P值踝關(guān)節(jié)功能評分治療前40.26±5.45 40.51±5.39 0.244 0.808治療3個月后65.32±6.25 68.31±6.13 2.556 0.012治療6個月后80.27±5.44 85.92±3.35 6.618＜0.001 F值698.104 1 131.135 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者日常生活活動能力對比

治療前，兩組日常生活能力對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3、6 個月患者日常生活能力評分逐漸上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者日常生活活動能力對比[(±s，分]

表4 兩組患者日常生活活動能力對比[(±s，分]

組別對照組（n=56）觀察組（n=56）t值P值A(chǔ)DL評分治療前42.36±3.27 42.41±3.32 0.080 0.936治療3個月后66.35±4.28 70.11±4.31 4.632＜0.001治療6個月后87.15±3.54 90.62±3.79 5.007＜0.001 F值2031.647 2236.909 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比

觀察組骨髓炎、感染以及周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要由自身骨性結(jié)構(gòu)以及踝周圍韌帶以及軟組織決定[7]。踝關(guān)節(jié)骨折作為骨折類型的一種，是骨科常見病，主要是由外力損傷、運動等導(dǎo)致。有資料顯示，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，機動車使用數(shù)量逐年增加，交通數(shù)量的發(fā)生率也居高不下，這就導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率呈上升趨勢，骨折的發(fā)生，對患者健康、日常生活活動造成不良影響[8]。由于踝關(guān)節(jié)自身的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，骨折后患者會出現(xiàn)局部肢體疼痛、腫脹以及淤血的情況，嚴重會伴隨下脛腓韌帶損傷，合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折增加臨床治療的難度[9]。臨床資料顯示，踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，患者在接受臨床治療時，最佳方式是接受手術(shù)治療，通過骨折復(fù)位內(nèi)固定降低骨不連情況的發(fā)生率[10]。通過手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)的治療模式，將固定、修復(fù)完美結(jié)合，促進骨折愈合的同時，能夠使損傷的韌帶得以快速恢復(fù)[11]。

本次研究顯示，觀察組的骨折愈合時間為（8.44±2.15）周，短于對照組，觀察組愈合優(yōu)良率為92.86%，高于對照組（P＜0.05）；觀察組骨髓炎、感染以及周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.57%，低于對照組的14.29%（P＜0.05）。夏冬雪等[12]在研究中通過不同方式治療發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療患者的骨折愈合效果更好，優(yōu)良率為95.83%，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%，低于對照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果具有相似性。這說明通過手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)的方式對患者進行治療，利于操作者更直觀和全面地了解骨折情況，提升復(fù)位效果和骨折愈合效果，在極大程度上促進患者恢復(fù)。在患者骨折發(fā)生6 h后進行手術(shù)會增加術(shù)后感染的發(fā)生，所以，對于骨折后伴隨肢體腫脹的患者，首先進行消腫治療，在患肢腫脹消退后進行手術(shù)固定和修復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

治療后3、6 個月，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分分別為（68.31±6.13）分、（85.92±3.35）分，呈遞增趨勢，且高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者日常生活能力評分分別為（70.11±4.31）分、（90.62±3.79）分，高于對照組（P＜0.05）。這說明，通過手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)的方式使踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系得以恢復(fù)，通過及時的維持內(nèi)固定保證了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[13]。踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷通過內(nèi)外側(cè)骨性結(jié)構(gòu)固定治療，對于并下脛腓韌帶損傷的恢復(fù)起到促進作用，同時能提升踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對于疼痛的緩解和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有促進作用，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時促進患者日常生活和活動能力的提升[14-15]。

綜上所述，對于合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折的患者采用通過手術(shù)固定聯(lián)合修復(fù)的方式能促進骨折的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提升患者日常生活能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。