朱琳，呂逸寧

1.北京市第二醫(yī)院綜合內(nèi)科，北京 100000；2.華信醫(yī)院老年科，北京 100016

輕型缺血性腦卒中在缺血性腦卒中患者中十分常見，是一種非致殘性缺血性腦血管病，臨床癥狀輕微，研究發(fā)現(xiàn)輕型缺血性腦卒中雖然病情較輕，但也存在較高的認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是健康人群的數(shù)倍，因此對(duì)輕型缺血性腦卒中加強(qiáng)認(rèn)知功能狀態(tài)的關(guān)注十分重要[1]。由于該類患者癥狀較輕，發(fā)生的認(rèn)知功能障礙容易被忽視，導(dǎo)致許多患者未及時(shí)診治認(rèn)知功能障礙，降低了預(yù)后效果[2]。因此，要改善患者預(yù)后，了解輕型缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況并分析其影響因素，以及時(shí)預(yù)防或診治十分重要。本研究選取2021 年1 月—2023 年2 月北京市第二醫(yī)院綜合內(nèi)科收治的99 例輕型缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，探討分析輕型缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院綜合內(nèi)科收治的99 例輕型缺血性腦卒中患者，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination, MMSE）[3]對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者M(jìn)MSE 評(píng)分將之分為認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組，MMSE 評(píng)分≥26 分為認(rèn)知正常。認(rèn)知障礙組28 例，認(rèn)知正常組71 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT 或MRI 等檢查確診為缺血性腦卒中，并經(jīng)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）明確為輕型（NIHSS 評(píng)分≤5 分）；②年齡≥18 歲；③發(fā)病時(shí)間＜4.5 h；④意識(shí)清晰、無(wú)癡呆；⑤行靜脈溶栓治療；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前即存在阿爾茨海默病等認(rèn)知功能障礙疾病者；②入院后合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；③既往顱內(nèi)出血病史者；④存在其他原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)退行性病變及感染者；⑤既往精神疾病史，或長(zhǎng)期服用精神類藥物，或酒精依賴者；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能不全等器質(zhì)性病變者；⑦合并惡性腫瘤者；⑧中途退出者。

1.3 方法

臨床資料收集及相關(guān)評(píng)估與檢查：①一般資料：收集所有患者性別、年齡、受教育水平、腦梗死病史、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、梗死部位等一般資料。②相關(guān)評(píng)估：法澤卡斯（Fazekas）評(píng)分0～6分，腦室旁高信號(hào)評(píng)分為0 分提示無(wú)病變，1 分提示帽狀或鉛筆樣薄層病變，2 分提示病變呈光滑的暈圈，3 分提示不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)，延伸至深部白質(zhì)；深部白質(zhì)信號(hào)評(píng)分0 分提示無(wú)病變，1 分提示點(diǎn)狀病變，2 分提示病變開始融合，3 分提示病變大面積融合[5]。采用埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale, EFS）[6]評(píng)價(jià)所有患者衰弱發(fā)生情況，該量表總分17 分，得分越高提示患者衰弱越嚴(yán)重，0～5 分為無(wú)衰弱，＞5 分為存在衰弱。采用NIHSS 量表評(píng)價(jià)所有患者神經(jīng)功能[7]，NIHSS 量表涉及意識(shí)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、語(yǔ)言等方面，評(píng)分0～42 分，得分越低提示神經(jīng)功能缺損越輕。③實(shí)驗(yàn)室檢查：采用血糖儀（蘇州爾達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，HGM-125T 型）檢測(cè)所有患者空腹血糖水平，同時(shí)采集所有患者空腹靜脈血5 mL，離心（離心速度3 000 r/min，離心時(shí)間15 min）分離血清檢測(cè)低密度脂蛋白、超敏C 反應(yīng)蛋白水平，儀器為全自動(dòng)生化分析儀（上?？迫A實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司，卓越460型），試劑盒為配套試劑盒。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用二項(xiàng)Logstic 多因素逐步回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比

99 例輕型缺血性腦卒中患者中，經(jīng)篩查結(jié)果顯示，認(rèn)知障礙28 例，認(rèn)知正常71 例。經(jīng)單因素分析顯示，認(rèn)知障礙組年齡、高血壓、衰弱、受教育水平、腦白質(zhì)疏松、腦梗死病史、超敏C 反應(yīng)蛋白、梗死部位與認(rèn)知正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 Logistic 多因素回歸分析

經(jīng)Logistic 多因素回歸分析顯示，梗死部位、年齡、腦梗死病史、衰弱、高血壓、腦白質(zhì)疏松、超敏C反應(yīng)蛋白是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 Logistic 多因素回歸分析

3 討論

缺血性腦卒中是各種因素導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄或阻塞，腦動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織血液供應(yīng)不足出現(xiàn)缺氧缺血性壞死，而誘發(fā)的以神經(jīng)功能缺損為特征的腦血管疾病[8]。認(rèn)知功能障礙是該病常見后遺癥，而輕型患者因癥狀輕微、住院觀察時(shí)間短等因素影響，發(fā)生認(rèn)知功能障礙容易被忽略，因此針對(duì)輕型缺血性腦卒中認(rèn)知功能障礙的防治要引起重視[9]?；诖耍e極尋找該類患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，提前對(duì)篩查高危人群，并持續(xù)隨訪，對(duì)改善患者預(yù)后十分重要。

有研究顯示，輕型缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高達(dá)47.5%[3]。本研究結(jié)果中，99 例輕型缺血性腦卒中患者經(jīng)篩查顯示，存在認(rèn)知障礙的患者有28 例，認(rèn)知功能正常的患者有71 例，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為28.28%，與有關(guān)研究結(jié)果相比偏低，可能受年齡、病情程度等因素影響。本研究結(jié)果中，經(jīng)Logistic 多因素回歸分析顯示，梗死部位、年齡、腦梗死病史、衰弱、高血壓、腦白質(zhì)疏松、超敏C 反應(yīng)蛋白是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危 險(xiǎn) 因 素（OR=1.184、1.092、1.145、1.173、1.094、1.043、1.133，P＜0.05）。認(rèn)知功能的影響因素中年齡是十分重要的一個(gè)方面，主要原因在于隨著年齡的增長(zhǎng)，神經(jīng)結(jié)構(gòu)會(huì)逐步退化，大腦皮質(zhì)細(xì)胞隨之減少，各種高級(jí)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能也會(huì)不斷衰退，焦玉娟等[5]研究中也認(rèn)為年齡是輕型缺血性腦卒中患者認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為輕型缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與腦卒中的梗死部位有關(guān)，腦室旁白質(zhì)、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、皮質(zhì)及優(yōu)勢(shì)半球病變的患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更大，主要原因可能是左側(cè)大腦半球主要參與記憶、語(yǔ)言、認(rèn)知活動(dòng)，而右側(cè)大腦半球主要參與非語(yǔ)言性認(rèn)知功能，認(rèn)知功能往往又需要通過(guò)語(yǔ)言、思維等形式表現(xiàn)出來(lái)[10]。若患者存在腦梗死病史，其神經(jīng)元已遭受過(guò)破壞，再次發(fā)生輕型缺血性腦卒中后往往神經(jīng)元破壞程度更大，神經(jīng)結(jié)構(gòu)退化也更為明顯，因此認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)更大。衰弱與整體認(rèn)知和認(rèn)知領(lǐng)域中的處理速度、語(yǔ)言記憶、工作記憶的功能有關(guān)，存在衰弱往往更容易出現(xiàn)執(zhí)行力、注意力損傷，可能是因?yàn)槿梭w的老化使生理功能衰弱過(guò)程對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，出現(xiàn)記憶障礙、整體認(rèn)知功能障礙等表現(xiàn)，而認(rèn)知功能障礙又會(huì)加重衰弱，兩者相互影響，不斷循環(huán)惡化[11]。高教育水平會(huì)使患者認(rèn)知儲(chǔ)備增加，還會(huì)增加顳頂部腦血流量，利于降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。超敏C 反應(yīng)蛋白能反映機(jī)體炎癥情況，炎癥介導(dǎo)的神經(jīng)、血管、組織損傷會(huì)增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。腦白質(zhì)疏松發(fā)作以突然、短暫、反復(fù)腦部功能失常為主要表現(xiàn)，認(rèn)知功能損傷是其常見癥狀。高血壓與腦卒中的發(fā)生有密切關(guān)系，伴有高血壓的患者往往更容易發(fā)生血管性認(rèn)知功能障礙，其機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①腦細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)遭到破壞，使參與認(rèn)知功能相關(guān)神經(jīng)元受損；②腦代謝有害物質(zhì)蓄積，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害；③腦神經(jīng)傳導(dǎo)通路不完整，導(dǎo)致參與認(rèn)知功能的單元出現(xiàn)障礙。長(zhǎng)期高血壓會(huì)損傷血管內(nèi)皮，使小血管壁的基底膜增厚，引起腦白質(zhì)中神經(jīng)軸索變性、脫髓鞘改變，損害神經(jīng)記憶網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，最終誘發(fā)認(rèn)知功能障礙[14-15]。

也有研究認(rèn)為，F(xiàn)azekas 評(píng)分主要反映腦白質(zhì)病變嚴(yán)重程度，評(píng)分越高提示病變?cè)絿?yán)重，腦白質(zhì)中樞神經(jīng)軸索變性、神經(jīng)記憶網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)損害等情況也更為嚴(yán)重，也會(huì)一定程度增加認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]；NIHSS 量表主要用于腦卒中患者神經(jīng)損傷及病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，分值越高說(shuō)明情況越嚴(yán)重，認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越大[17-20]；本研究中未做分析。本研究中該類因素非獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果也可能受樣本量小等因素影響，后續(xù)還需加大樣本量深入研究分析。

綜上所述，輕型缺血性腦卒中的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率依然較高，梗死部位、年齡、腦梗死病史、衰弱、高血壓等是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要臨床予以重視，及時(shí)防止認(rèn)知功能障礙發(fā)生。