嚴(yán)志松

南通市通州區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇南通 226300

作為耳鼻喉科比較常見(jiàn)的一種鼻竇與鼻腔慢性炎癥性病變，慢性鼻竇炎的全球發(fā)病率高達(dá)15%，且有逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)[1]。研究顯示，在慢性鼻竇炎中約有30%的患者同時(shí)合并有鼻息肉，即慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP），因此臨床上將CRSwNP 視為慢性鼻竇炎的亞型之一[2]。CRSwNP 目前的發(fā)病率在全球約為4%，而在我國(guó)發(fā)病率約為8%～15%[3]?，F(xiàn)階段，在對(duì)CRSwNP 進(jìn)行治療時(shí)臨床上多采取藥物治療與手術(shù)治療方式，這當(dāng)中鼻內(nèi)鏡手術(shù)以創(chuàng)傷出血少、操作視野清楚、術(shù)中安全性高等優(yōu)勢(shì)在臨床上運(yùn)用最為廣泛。但是，盡管采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療能取得較明顯的治療成效，但是該治療方式具有復(fù)發(fā)率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)[4]。有研究結(jié)果表明，糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫細(xì)胞活性以及炎性細(xì)胞因子具有抑制性作用，因此有免疫抑制以及抗炎效用[5]；因此部分學(xué)者建議CRSwNP 患者在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療可獲得更為理想的治療結(jié)果[6]。基于以上事實(shí)，本研究對(duì)2021 年1月—2023 年1 月期間南通市通州區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的40 例CRSwNP 患者給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合布地奈德浸潤(rùn)治療，并與同期單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的40 例患者進(jìn)行對(duì)比研究，觀察兩組的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例CRSwNP 患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組40例。研究組中男22 例，女18 例；年齡35～64 歲，平均（45.13±8.45）歲；病程2～9 年，平均（4.82±2.15）年；鼻息肉分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例、Ⅱ級(jí)14 例、Ⅲ級(jí)10 例、Ⅳ級(jí)1 例。對(duì)照組中男24 例，女16 例；年齡32～61歲，平均（44.59±8.58）歲；病程2～8 年，平均（4.37±2.08）年；鼻息肉分級(jí)：Ⅰ級(jí)14 例、Ⅱ級(jí)12 例、Ⅲ級(jí)13 例、Ⅳ級(jí)1 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均簽署知情同意書(shū)，且已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且有手術(shù)指征患者；②雙側(cè)鼻息肉患者；③18～65 周歲患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)患者；②術(shù)前2 周內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用患者；③合并嚴(yán)重感染患者；④有高血壓、糖尿病患者；⑤有纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維化患者；⑥合并重要器官功能障礙者以及免疫缺陷疾病或腫瘤患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者取仰臥位，進(jìn)行氣管插管全麻，采用Messerklinger 術(shù)式操作，首先用息肉鉗吸切器將鼻息肉病灶去除，并結(jié)合患者的實(shí)際病情切掉鉤突，然后右前向后開(kāi)放篩泡，緊接著依次切除前組篩竇、篩蝶板，從而分別使后組篩竇、蝶竇開(kāi)放，再擴(kuò)大上頜竇自然口，使額隱窩開(kāi)放。然后，在盡可能地不損傷正常結(jié)構(gòu)、留存可恢復(fù)黏膜的前提下，全面清理掉存在于竇口與竇腔處的致病微生物及其代謝物。手術(shù)完成后，在術(shù)腔填充內(nèi)吸棉進(jìn)行止血，術(shù)后2 d 后取出。手術(shù)次日起采用生理鹽水對(duì)鼻腔進(jìn)行沖洗，150 mL/次，1 次/d。

研究組手術(shù)方法和術(shù)后沖洗過(guò)程和對(duì)照組相同，然后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于手術(shù)后給予布地奈德鼻噴霧劑（國(guó)藥準(zhǔn)字HC20130020；規(guī)格：64 μg×120噴），起始劑量為256 μg/d，分早晚2 次噴入，即早晚每次每個(gè)鼻孔內(nèi)噴入64 μg，治療時(shí)間為2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效。根據(jù)《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[7]進(jìn)行評(píng)定，無(wú)效：臨床癥狀惡化或者沒(méi)有得到改善。有效：臨床癥狀較之前得到了顯著改善，術(shù)腔有些許膿性分泌物，大多數(shù)上皮化，鼻竇口開(kāi)放不徹底。顯效：不存在臨床癥狀，鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果表明，術(shù)腔上皮化，不存在膿性分泌物，鼻竇開(kāi)放。總有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②對(duì)比兩組嗅覺(jué)功能。使用日本T＆T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺(jué)測(cè)試法對(duì)嗅覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)估，喪失了嗅覺(jué)功能：＞5.5 分；嗅覺(jué)功能出現(xiàn)了嚴(yán)重下降：4.1～5.5 分；嗅覺(jué)功能出現(xiàn)了中度下降：2.6～＜4.1 分；嗅覺(jué)功能出現(xiàn)了輕度下降：1.1～＜2.6 分。

③對(duì)比兩組鼻腔功能。借助鼻聲反射儀對(duì)鼻腔容積（nasal cavity volume, NCV）、鼻腔最小橫截面積（nasal minimal cross-sectional area, NMCA）、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（distance of the minimal cross-sectional area from the nostril, DCAN）進(jìn) 行檢測(cè)。

④對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以及復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥包括鼻出血、鼻腔粘連、竇口堵塞、眶周淤血。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者嗅覺(jué)功能比較

治療前后兩組嗅覺(jué)功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者嗅覺(jué)功能比較（n）

2.3 兩組患者鼻腔功能比較

治療后兩組DCAN、NMCA、NCV 均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且研究組3 項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鼻腔功能比較(±s

表3 兩組患者鼻腔功能比較(±s

注：與同組治療前比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值DCAN（cm2）治療前1.78±0.21 1.76±0.22 0.416 0.679治療后（0.43±0.11）#（0.57±0.12）#5.439＜0.001 NMCA（cm3）治療前11.34±1.26 11.45±1.57 0.346 0.731治療后（12.87±1.21）#（12.13±1.45）#2.478 0.015 NCV［kPa/（s·L）］治療前2.75±0.37 2.70±0.41 0.573 0.569治療后（1.56±0.42）#（2.16±0.53）#5.612＜0.001

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

6 個(gè)月內(nèi)研究組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為2.50%，對(duì)照組復(fù)發(fā)5 例，復(fù)發(fā)率為12.50%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.537，P=0.011）。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

CRSwNP 是一種主要由2 型炎癥引起的上呼吸道慢性疾病，臨床表現(xiàn)主要有流膿涕、面部疼痛、鼻塞、嗅覺(jué)障礙等[8]。對(duì)于CRSwNP 進(jìn)行藥物保守治療效果不佳者，首選手術(shù)治療。目前，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡具有角度多、倍數(shù)放大、手術(shù)視野清楚、分辨率高等優(yōu)勢(shì)，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可以經(jīng)由鼻道結(jié)構(gòu)與鼻腔進(jìn)入傳統(tǒng)手術(shù)不能抵達(dá)的位置，將病灶組織完整地清理干凈，讓患者的鼻腔鼻竇黏膜功能與形態(tài)恢復(fù)至正常狀態(tài)，改善其臨床癥狀[9-10]。研究表明，對(duì)于CRSwNP，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治愈率高達(dá)90%～95%[11]。但是眾多報(bào)道顯示，在接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療之后，患者仍然存在復(fù)發(fā)的可能性，這和術(shù)后炎癥細(xì)胞及因子過(guò)度表達(dá)高度相關(guān)；加之術(shù)后病灶位置黏膜修復(fù)速度緩慢，更加導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)，從而引起疾病的復(fù)發(fā)。因此，進(jìn)一步完善CRSwNP 的手術(shù)方案成為臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[12-14]。研究顯示，糖皮質(zhì)激素可以使息肉減小，降低術(shù)后水腫與瘢痕產(chǎn)生，改善鼻漏與鼻腔黏膜充血的問(wèn)題，增加鼻氣流，降低鼻竇手術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的概率[15]。本研究中布地奈德鼻噴霧劑是臨床上最常用的一種糖皮質(zhì)激素，其在改善嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度、減少炎性因子釋放方面有顯著效用，可大幅度改善臨床癥狀、降低疾病的復(fù)發(fā)率[16]。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組總有效率及嗅覺(jué)功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表明糖皮質(zhì)激素對(duì)患者術(shù)后臨床總有效率和嗅覺(jué)功能分級(jí)的影響不大，其結(jié)局主要與手術(shù)治療高度相關(guān)；但研究組6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.50%，低于對(duì)照組的12.50%（P＜0.05），這證實(shí)了上述研究結(jié)論提示糖皮質(zhì)激素在大幅改善術(shù)后癥狀、降低復(fù)發(fā)率方面的功效，這也與張穎等[17]報(bào)道的鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合布地奈德治療鼻竇炎伴鼻息肉的聯(lián)合組6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為3.7%，低于單一手術(shù)組的23.08%（P＜0.05）的數(shù)據(jù)結(jié)果相接近。進(jìn)一步分析兩組鼻腔功能的研究結(jié)果顯示：治療后研究組的DCAN、NMCA、NCV均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這與雷朝霞[18]的研究結(jié)論相一致，這表明在鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上增加糖皮質(zhì)激素局部治療還能夠顯著提升患者的鼻腔通氣功能，分析原因可能與糖皮質(zhì)激素具有很好的抗炎、抗水腫作用，從而減少了患者術(shù)后鼻黏膜的炎癥與水腫反應(yīng)有關(guān)[19]，而炎癥水腫的加速消失也利于患者嗅覺(jué)功能的改善。最后結(jié)果還顯示兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但有報(bào)道顯示，增加糖皮質(zhì)激素也能夠顯著降低鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[20]，本研究中可能因?yàn)椴±x取數(shù)量偏少和單一中心取樣造成了一定的結(jié)果偏倚，因此仍需采取多中心大樣本研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合布地奈德局部治療CRSwNP 能夠改善患者術(shù)后鼻腔通氣功能、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，效果確切。