馬海，劉梅，拜承萍，嚴(yán)小紅，趙艷芳，馬玥

1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，青海西寧 810012；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海西寧 810012；3.青海大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，青海西寧 810016

腦卒中具有發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率較高及并發(fā)癥較多等特點(diǎn)，在我國(guó)有逐年增加的趨勢(shì)，已成為危害我國(guó)居民健康的主要原因[1]，據(jù)2019 全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告研究結(jié)果顯示，腦卒中已成為世界上第二大致死原因[2]，同時(shí)是單病種致殘率最高的疾病[3]。在臨床中，患者常因腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia, SAP）死亡，有國(guó)外研究顯示SAP 的發(fā)生率為3.0%～56.6%，患者并發(fā)肺部感染的病死率為30%[4]。SAP 常規(guī)抗炎治療易產(chǎn)生抗生素耐藥，為后續(xù)的治療增加了困難，加重時(shí)會(huì)對(duì)患者的肢體功能、言語(yǔ)吞咽、預(yù)后等產(chǎn)生不利影響，增加患者的病死率[5]。SAP 的有效預(yù)防和控制已成為腦卒中治療的重點(diǎn)工作，如今國(guó)內(nèi)外循證證據(jù)及指南均指出，肺康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中患者肺功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力[6-7]。本文選取2021 年1—12 月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60例SAP 患者為研究對(duì)象，旨在探討應(yīng)用早期肺康復(fù)訓(xùn)練的臨床應(yīng)用價(jià)值，也為其在臨床上的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供理論支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診ICU、腦外科、神經(jīng)內(nèi)科住院并明確診斷為SAP 的患者60 例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，各30 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究基于世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》（2013 版）的要求，所有參與患者均簽署了知情同意書，本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（P-SL-202046）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[8]及《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[9]要求的患者；②符合SAP 診治中國(guó)專家共識(shí)（2019 更新版）[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求的患者；③年齡40～75 歲的患者；④神志清醒，生命體征平穩(wěn)，認(rèn)知能力正常的患者；⑤未使用鎮(zhèn)定類藥物，能配合進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的患者；⑥經(jīng)過(guò)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合評(píng)估后排除其他與SAP 臨床表現(xiàn)相近的疾病的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦外傷或其他神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病患者；②伴有嚴(yán)重心肺功能不全或影響病情的其他系統(tǒng)疾病患者；③伴有意識(shí)不清、聽力障礙等導(dǎo)致無(wú)法配合訓(xùn)練患者；④病程＞1 個(gè)月患者；⑤在治療過(guò)程中病情惡化或出血增加危及生命患者；⑥其他因素導(dǎo)致無(wú)法配合訓(xùn)練患者。

所有入選患者研究期間均未停止康復(fù)治療且由同一治療師和醫(yī)生完成評(píng)估和治療，無(wú)中途退出患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療內(nèi)容包括：①健康宣教；②體位擺放及患側(cè)肢體的主被動(dòng)活動(dòng)；③下肢機(jī)器人訓(xùn)練；④體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；⑤坐位及站立平衡訓(xùn)練；⑥日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。30 min/次，1 次/d，每周治療5 d，治療兩周。

治療組在對(duì)照組康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加包括呼吸相關(guān)肌群的肌力訓(xùn)練、胸廓松動(dòng)訓(xùn)練、徒手腹式呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練等肺康復(fù)訓(xùn)練方法。①呼吸相關(guān)肌群的肌力訓(xùn)練是為改善患者的呼吸困難癥狀，提高患者呼吸能力的呼吸訓(xùn)練方法，以達(dá)到增強(qiáng)肌力的目的。②胸廓松動(dòng)訓(xùn)練包括一側(cè)的胸腔松動(dòng)術(shù)、上胸部松動(dòng)及胸肌牽張、上胸部及肩關(guān)節(jié)松動(dòng)，目的是減輕呼吸急促癥狀，維持、增強(qiáng)胸廓的活動(dòng)性，有利于排痰。③徒手腹式呼吸訓(xùn)練是靠腹肌和膈肌收縮的一種方式，患者采用仰臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲約90°，治療師一手放在患者胸骨處，另一手放在腹部，在呼氣時(shí)用力向內(nèi)上方向推壓，幫助患者排除肺殘氣量；吸氣時(shí)用鼻子吸氣使腹部慢慢隆起至不能再吸入氣體后憋氣約3 s，使腹肌收縮，然后用嘴唇縮唇慢慢呼出，呼氣時(shí)間約是吸氣時(shí)間的兩倍。④有效咳嗽訓(xùn)練即在患者深吸一口氣后憋住3 s，然后讓患者用力咳嗽，同時(shí)治療師雙手在患者腹部向內(nèi)上方向用力推使橫膈上抬，增加腹壓使患者排出痰液。

1.4 觀察指標(biāo)

①呼吸功能：采用改良博格呼吸困難指數(shù)評(píng)分（Borg Scale, Borg）量表[11]，評(píng)價(jià)患者呼吸困難的程度。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：完全沒(méi)有為0 分；非常輕微為0.5 分；很輕為1 分；輕微為2 分；中度為3 分；稍微累為4 分；累為5 分；很累為6～8 分；非常累為9 分；最累為10分。采用氧合指數(shù)（Oxygenation Index, OI）評(píng)價(jià)肺功能改善情況，氧合指數(shù)指動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度的比值，正常值為400～500 mmHg，氧合指數(shù)＜300 mmHg 提示肺呼吸功能衰竭。由護(hù)士使用血?dú)忉槼槿?dòng)脈血，行血?dú)夥治霾⒂涗洈?shù)值。

②日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index, MBI）評(píng)定量表[12]。評(píng)定內(nèi)容有10 項(xiàng)，包括修飾、穿衣、洗澡、進(jìn)食、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地步行及上下樓梯?？偡譃?00 分；生活基本自理為≥60 分；中度功能障礙，生活需要幫助為41～＜60 分；重度功能障礙，生活依賴明顯為21～＜41 分；生活完全依賴為＜21 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者OI 及改良Borg 呼吸困難評(píng)分比較

治療前，兩組改良Borg 呼吸困難評(píng)分及OI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療兩周后，兩組改良Borg 呼吸困難評(píng)分均降低、OI 均升高，且治療組OI 升高、改良Borg 呼吸困難評(píng)分降低更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者OI 及改良Borg 呼吸困難評(píng)分比較(±s

表2 兩組患者OI 及改良Borg 呼吸困難評(píng)分比較(±s

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組（n=30）治療組（n=30）t 值P 值OI（mmHg）Borg（分）治療兩周后（2.93±0.87）a（1.23±0.58）a 8.905＜0.001治療前348.00±78.83 325.87±44.85 1.337 0.187治療兩周后（404.53±41.82）a（425.83±34.51）a-2.152 0.036治療前3.03±0.89 2.83±0.59 1.025 0.310

2.2 兩組患者M(jìn)BI 評(píng)分比較

治療前，兩組MBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療兩周后，兩組MBI 評(píng)分均升高，且治療組MBI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后MBI 評(píng)分比較[(±s,分]

表3 兩組患者治療前后MBI 評(píng)分比較[(±s,分]

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組（n=30）治療組（n=30）t 值P 值0.治療兩周后（36.40±13.80）a（44.53±17.18）a-2.022 0.048治療前23.67±9.88 22.57±10.50 0.418 677

3 討論

腦卒中是全國(guó)甚至全世界范圍內(nèi)引起嚴(yán)重殘疾的首要因素，其不僅造成患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙，而且長(zhǎng)期臥床的患者肺及胸廓舒張能力下降、呼吸肌無(wú)力，進(jìn)而導(dǎo)致患者氧合指數(shù)下降、呼吸困難，影響患者的供氧狀態(tài)，造成肺部感染，增加患者的病死率等[13]。研究表明，通過(guò)包括呼吸相關(guān)肌群的肌力訓(xùn)練、胸廓松動(dòng)訓(xùn)練、徒手腹式呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練等肺康復(fù)訓(xùn)練，可改善腦卒中患者呼吸能力，提高氧合指數(shù)，促進(jìn)咳嗽、排痰等，有效改善SAP 患者呼吸困難癥狀，促進(jìn)患者整體全面的功能恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)兩周的肺康復(fù)訓(xùn)練后，治 療 組OI（425.83±34.51）mmHg 高 于 對(duì) 照 組（404.53±41.82）mmHg（P＜0.05），這與陳秋婉等[15]的研究結(jié)果一致：治療組肺康復(fù)綜合訓(xùn)練后OI（333.05±30.61）mmHg 優(yōu)于對(duì)照組的（315.22±20.58）mmHg（P＜0.05）；治療組改良Borg 呼吸困難指數(shù)評(píng)分（1.23±0.58）分低于對(duì)照組（2.93±0.87）分（P＜0.05），這與周青青等[16]的研究結(jié)果一致：治療組患者肺康復(fù)訓(xùn)練后，改良Borg 呼吸困難指數(shù)評(píng)分（1.83±0.91）分低于對(duì)照組（3.00±1.23）分（P＜0.05）。原因可能是肺康復(fù)訓(xùn)練能夠增加膈肌活動(dòng)度、提高肺的順應(yīng)性，增強(qiáng)吸氣深度，從而提高患者的氧合指數(shù)，減輕患者的呼吸困難癥狀。

腦卒中后易遺留偏癱肢體功能障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知行為障礙、言語(yǔ)吞咽障礙等，從而使腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)功能明顯受限[17]，MBI指數(shù)是一種日常生活活動(dòng)能力評(píng)定方法，其評(píng)定方法簡(jiǎn)單，可信度、靈敏度較高，且為應(yīng)用較廣、研究最多的一種日常生活活動(dòng)能力評(píng)定方法[18]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)兩周的肺康復(fù)訓(xùn)練后，治療組MBI 評(píng)分（44.53±17.18）分高于對(duì)照組（36.40±13.80）分（P＜0.05）。表明肺康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者的日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)參與能力。分析原因可能是正確的呼吸模式能激活維持核心穩(wěn)定的肌群，而核心穩(wěn)定和軀干平衡與日常生活活動(dòng)能力密切相關(guān)[19]，有研究表明，腦卒中患者的肺功能提高有利于促進(jìn)疾病的恢復(fù)，改善患者因肺功能異常而導(dǎo)致的日常活動(dòng)能力受限，同時(shí)可促進(jìn)患者軀干核心肌群的平衡控制能力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，最大程度地發(fā)揮殘余功能的利用能力，提高日常生活活動(dòng)能力[20]。

綜上所述，對(duì)SAP 的患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加肺康復(fù)訓(xùn)練更加有利于改善SAP 患者的氧合指數(shù)及呼吸困難癥狀，促進(jìn)肺炎患者的康復(fù)，從而提高日常生活活動(dòng)能力。但本研究也存局限性：①因住院時(shí)間的限制因素對(duì)患者療效觀察時(shí)間不足；②未對(duì)入組患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練遠(yuǎn)期療效的隨訪，以及腦卒中患者肺康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)性和如何選擇安全、有效的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，都需進(jìn)一步探索。