□ 葉少芳 劉嬋娟

內(nèi)容提要 智能時代的數(shù)字醫(yī)療正在快速改變著傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，由此產(chǎn)生的倫理問題和倫理沖突集聚并超越人類的想象，如何理性地對待數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展？數(shù)字醫(yī)療能否“道德物化”？我們該如何構(gòu)建數(shù)字醫(yī)療倫理？本文基于維貝克“道德物化”理論，在解析數(shù)字醫(yī)療面臨系列倫理困境的同時，試圖將數(shù)字醫(yī)療作為一種信息技術(shù)和醫(yī)療活動融合的整體進行道德能動性的審視，以道德規(guī)范和價值嵌入人工物來啟發(fā)數(shù)字醫(yī)療的“道德轉(zhuǎn)向”，并對數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展作負(fù)責(zé)任的理性思考，從而探析數(shù)字醫(yī)療倫理標(biāo)準(zhǔn)、原則和實現(xiàn)公共善的可行路徑。

在智能時代，數(shù)字醫(yī)療主要體現(xiàn)在數(shù)字技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的深度融合，表現(xiàn)為人工智能工具和醫(yī)療工作者的緊密結(jié)合、數(shù)字技術(shù)深度干預(yù)診斷和對疾病的精準(zhǔn)預(yù)測等，它是醫(yī)療服務(wù)體系在技術(shù)、模式、管理等方面的數(shù)字化、智能化,即把現(xiàn)代計算機技術(shù)和信息技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療的整個過程，讓遠(yuǎn)程診療、機器輔助問診等線上服務(wù)模式和可穿戴設(shè)備、機器人等的臨床應(yīng)用趨向普遍。然而我們看到，雖然電子病歷、精準(zhǔn)醫(yī)療、AI+醫(yī)療等“親技術(shù)”特征明顯，其便捷高效的特點在一定程度上滿足了人們對美好生活的期待，但數(shù)字化與技術(shù)化一樣，“雙刃劍”的另一面則是數(shù)字與技術(shù)的異化，其不確定性、復(fù)雜性和未知性帶來的諸多倫理爭議也值得我們進一步探討。

一、智能時代數(shù)字醫(yī)療的倫理困境

數(shù)字醫(yī)療因新技術(shù)、新算法、新模式帶來諸多不確定性，使得學(xué)界在數(shù)字醫(yī)療倫理的內(nèi)涵上尚未形成廣泛共識，綜合有關(guān)學(xué)者論述，他們認(rèn)為數(shù)字醫(yī)療倫理是對數(shù)字醫(yī)療技術(shù)和活動進行規(guī)制的“公共善”，主要指數(shù)字醫(yī)療活動中人與技術(shù)、人與社會、人與自然和人與人之間相互關(guān)系的思想與行為準(zhǔn)則，它規(guī)定了數(shù)字醫(yī)療研究者、設(shè)計者、執(zhí)行者等共同體應(yīng)恪守的價值觀念、社會責(zé)任和行為規(guī)范，即從意識和道德層面上規(guī)范人們從事數(shù)字醫(yī)療活動的行為準(zhǔn)則，使之不傷害患者，保障生命健康和人類的切身利益，促進人類社會的可持續(xù)發(fā)展。隨著人們對數(shù)字醫(yī)療需求的激增，如何尊重個體自治，又保障“公共善”的自由，數(shù)字醫(yī)療技術(shù)和活動出現(xiàn)的各類倫理問題和治理同樣需要廣泛的倫理爭論。

（一）數(shù)字安全與醫(yī)療規(guī)范

數(shù)據(jù)作為數(shù)字醫(yī)療的主要支撐，其開發(fā)應(yīng)用、輸入（來源）和輸出至關(guān)重要，同時要對臨床實踐中的目的性、安全性、有效性負(fù)責(zé)。數(shù)字醫(yī)療倫理涉及數(shù)據(jù)的共享、隱私、算法、知情同意、公開透明、授權(quán)、監(jiān)督保障等倫理相關(guān)問題。主要包括以下幾方面：

1.“電子信息孤島”問題。數(shù)字醫(yī)療對數(shù)據(jù)的依賴會帶來數(shù)據(jù)壁壘、信息不暢等問題。最大難點在于多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部各科室、區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)之間信息隔離，并廣泛存在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息分類不統(tǒng)一、算法不統(tǒng)一等問題，這樣就難以支持及時、精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)交換和輸出。自行開展信息化開發(fā)和建設(shè)，自成一套體系而形成“電子信息孤島”。醫(yī)院內(nèi)部數(shù)字系統(tǒng)未理順，區(qū)域性的醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)院績效等因素設(shè)置信息壁壘，使得醫(yī)療機構(gòu)之間不能做到信息交互。這些問題造成諸多困境和嚴(yán)重后果，如導(dǎo)致醫(yī)護人員的診療意見和解釋難以準(zhǔn)確快速地傳達給對方，甚至可能延誤最佳救治時機。

2.算法可靠性問題。數(shù)據(jù)的真實性、有效性、代表性、整體性是算法可靠的前提。運用不可靠的算法得出的錯誤結(jié)果會導(dǎo)致當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生評價體系產(chǎn)生偏差，給經(jīng)濟社會發(fā)展、衛(wèi)生保障帶來危害，也給臨床診療尤其在規(guī)范用藥上產(chǎn)生偏離，甚至可能造成重大的醫(yī)療事故。保證算法可靠性是發(fā)展數(shù)字醫(yī)療大數(shù)據(jù)的決定性因素之一，同時還有數(shù)據(jù)思維的缺陷問題。掌握大數(shù)據(jù)樣本，時常應(yīng)對事物的本質(zhì)和特性進行精準(zhǔn)分析，但如何 “清洗”和分類，在設(shè)計上又取決于作為操控者“人”的思維邏輯的嚴(yán)密性和理性推理，不可靠的結(jié)論勢必影響判斷和決策的因果關(guān)系，造成診療的安全性問題。

3.個體隱私泄露問題。隱私保護一直都是數(shù)字醫(yī)療需要解決和規(guī)范的一個難題。數(shù)據(jù)的采集、打通、整合和連接的操作過程，必然存在隱私泄露的隱患。如何將隱私保護和開發(fā)利用并重？獲取、使用、發(fā)布數(shù)據(jù)時是否都嵌入和經(jīng)過程序性的知情同意？數(shù)據(jù)傳輸過程中如何保障隱私不被泄露和隨意利用？這些都是數(shù)字醫(yī)療發(fā)展需要厘清、解決和規(guī)范的矛盾問題。2019年我國出臺《信息安全技術(shù)個人信息安全規(guī)范》，對搜集信息、數(shù)據(jù)使用環(huán)節(jié)和隱私政策進行了規(guī)定和限制，將數(shù)據(jù)安全法、個人信息保護法進行立法；2020年5月《中華人民共和國民法典》正式規(guī)定了隱私權(quán)和個人信息保護；2021年8月通過 《中華人民共和國個人信息保護法》，國家對信息安全的推進和舉措，是數(shù)字醫(yī)療的規(guī)范和準(zhǔn)則。

4.數(shù)據(jù)信息公開透明問題。在智能時代，數(shù)據(jù)信息的公開透明是社會治理的基礎(chǔ)，特別是在應(yīng)對重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件時，數(shù)據(jù)信息的真實、全面、透明、及時、準(zhǔn)確、公開，是做到高效救治、科學(xué)防控和穩(wěn)定預(yù)期的有效方式。但是信息公開要綜合考量數(shù)字醫(yī)療大數(shù)據(jù)的多維度因素，尤其是大眾在對新事物未形成一致的共識前，需要把大數(shù)據(jù)保護、限制性開放場景、激勵創(chuàng)新等結(jié)合起來，如某類傳染病存在特定的密接人群或某些共同特征，地域、職業(yè)、年齡、偏好等，大數(shù)據(jù)采集分析顯示出某些人群特征和感染情況之間的內(nèi)在關(guān)系，這些信息的公開一方面有利于傳染病的防控，但同時也存在對這一群體的歧視、不公正甚至傷害的倫理風(fēng)險。

5.程序規(guī)約問題。數(shù)據(jù)和科技、產(chǎn)業(yè)捆綁，就面臨網(wǎng)絡(luò)治理的問題，數(shù)字醫(yī)療也不例外，存在審批流程模糊和不明確地帶。某些互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)中心等企業(yè)甚至個別非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)自行收集的多形態(tài)數(shù)據(jù)，時常出現(xiàn)不經(jīng)官方醫(yī)療部門審核而直接向公眾發(fā)布的情況。然而，社會大眾在還不了解事項背景或者還不能獨立理解這些信息時，無法辨識大數(shù)據(jù)預(yù)測與現(xiàn)實發(fā)生的區(qū)別，這些不具代表性和涵蓋性的數(shù)據(jù)將直接給公眾帶來誤解。例如，在新冠肺炎疫情初期，網(wǎng)絡(luò)上存在不少對新冠疫情背景下就醫(yī)難和食物供應(yīng)短缺的夸大猜測，引起了不必要的社會恐慌。

（二）數(shù)字發(fā)展與醫(yī)術(shù)異化

技術(shù)異化現(xiàn)象帶來的風(fēng)險和負(fù)面效應(yīng)，讓人們不斷重新審視技術(shù)與人之間的張力，其批判邏輯是科學(xué)技術(shù)需要在“合目的性”與“合規(guī)律性”的辯證統(tǒng)一基礎(chǔ)上行進。數(shù)字技術(shù)和醫(yī)療行為的融合，如何能實現(xiàn)可理解和可持續(xù)的“合目的性”與“合規(guī)律性”臨床實踐，讓數(shù)字技術(shù)為醫(yī)療健康服務(wù)，但不因過度依賴技術(shù)而被技術(shù)控制和奴役，這也是我們更加全面地思考分析技術(shù)帶來的社會價值的意義所在。但是，隨著數(shù)字醫(yī)療在臨床實踐中的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)技術(shù)的異化現(xiàn)象還普遍存在。

1.偏離醫(yī)學(xué)本質(zhì)。當(dāng)前，數(shù)字技術(shù)已是醫(yī)學(xué)發(fā)展不可逃避的歷史性遭遇，隨著數(shù)字技術(shù)在臨床實踐中的不斷發(fā)展與應(yīng)用，數(shù)字技術(shù)對人的征服與控制也使“醫(yī)學(xué)成為自身成功的囚犯”（羅伊·波特）。醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上講是人學(xué)，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人類對疾病痛苦的回應(yīng)，主要在于人性關(guān)懷與精神慰藉?，F(xiàn)代醫(yī)療需要更加體現(xiàn)“以患者為中心”，要首先保證對“人”作為獨立主體和自由意志的尊重，注重對待患者的態(tài)度和行為方式，通過對患者的同情、關(guān)心和安慰等，給予患者情感的關(guān)照。但是，數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，使醫(yī)者常常缺場在一些診療過程，醫(yī)生僅僅依賴數(shù)字本身進行治療而忽視與患者的溝通與交流，加上數(shù)字技術(shù)的不確定性也可能導(dǎo)致“人”在醫(yī)療中的意向性被數(shù)字技術(shù)和數(shù)據(jù)算法所左右，故而，數(shù)字技術(shù)的發(fā)展也常常讓醫(yī)學(xué)面臨著“止于至真”還是“止于至善”的本質(zhì)拷問。

2.過度數(shù)據(jù)依賴。在智能時代，醫(yī)療工作者會借助各種數(shù)據(jù)來源，應(yīng)用在醫(yī)學(xué)研究、臨床實踐和醫(yī)療決策過程中，這些醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)對于保障患者的生命安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和研究水平至關(guān)重要。但是，醫(yī)療數(shù)據(jù)的力量也正在反過來將人內(nèi)卷于其中，如AI（人工智能）技術(shù)依據(jù)算法輔助問診向患者給出的用藥和劑量的建議，且不論算法的可靠性和準(zhǔn)確性，沒有醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和人文，僅依賴冰冷的數(shù)字，患者作為個體生命的差異性如何在診療中得到保障？如果出現(xiàn)醫(yī)療事故該向誰問責(zé)？又該如何保障不被數(shù)據(jù)和技術(shù)所綁架或控制以擺脫數(shù)字“帝國主義”？人類理性的有限性決定了對數(shù)字醫(yī)療風(fēng)險的認(rèn)知和評估的受限，給數(shù)據(jù)控制者以絕對主體性位置和主導(dǎo)權(quán)，其難以控制的潛在風(fēng)險、不可預(yù)測性以及不確定性有朝一日極有可能反噬到人類身上。

3.數(shù)字醫(yī)療商業(yè)化。智能時代醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、商業(yè)化問題可能成為醫(yī)術(shù)異化的催化劑。“產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)”等在醫(yī)療領(lǐng)域的活躍，涉及的相關(guān)利益及分配問題也是導(dǎo)致醫(yī)術(shù)走向異化的影響因素。所謂利用數(shù)字化的思維邏輯和技術(shù)手段對醫(yī)療行業(yè)進行整合、創(chuàng)新、改造、迭代，和隨之產(chǎn)生的產(chǎn)業(yè)化相關(guān)運營，背后潛藏著的巨大經(jīng)濟利益，就相關(guān)醫(yī)療企業(yè)而言，“數(shù)字醫(yī)療”搭建了醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)信息化平臺，也為上下游產(chǎn)業(yè)鏈企業(yè)開啟了新的盈利模式。但經(jīng)濟利益的驅(qū)動容易讓數(shù)字醫(yī)療偏離為“公”的本心和初衷，如何將數(shù)字醫(yī)療的公益性和商業(yè)性有機結(jié)合，讓商業(yè)性為公益性服務(wù)，是數(shù)字醫(yī)療向前發(fā)展所需要深入思考和解決的命題。

（三）數(shù)字公平與醫(yī)療正義

大數(shù)據(jù)的倫理向度包含社會屬性和計算屬性,具有多層次交叉的復(fù)雜性。數(shù)據(jù)安全、算法歧視等在內(nèi)的數(shù)據(jù)倫理問題,一方面反映出了醫(yī)療發(fā)展的倫理訴求,但同時投射出區(qū)域和群體間的數(shù)字技術(shù)分配、區(qū)域醫(yī)療資源分配、就診人數(shù)、機會分配等不均的問題。人為的認(rèn)知不足和利益關(guān)系失調(diào)會同時影響數(shù)據(jù)的采集、分析、生成、應(yīng)用等各個環(huán)節(jié)，從而進一步加劇了醫(yī)療過程的歧視、不公平、醫(yī)患糾紛等矛盾。

1.算法操控導(dǎo)致資源分配不公。算法不正義首先體現(xiàn)在對數(shù)據(jù)的控制和霸權(quán)上，數(shù)據(jù)控制者和數(shù)據(jù)主體的利益失衡是數(shù)據(jù)正義的現(xiàn)實瓶頸。醫(yī)療領(lǐng)域不同個體或團體，在大數(shù)據(jù)資源的占有、使用和分配上存在不平等，將導(dǎo)致在數(shù)據(jù)資源的決策、干預(yù)等方面的不正義。數(shù)據(jù)的不正義控制和分離會進一步加劇醫(yī)患之間的信息不對稱，影響個體就醫(yī)和醫(yī)療資源有效分配，從而影響服務(wù)質(zhì)量。如何從患者需求出發(fā)，保障數(shù)據(jù)分配正義，并實施程序性公正分配。

2.數(shù)據(jù)偏差和不完整性導(dǎo)致醫(yī)療不公：由于大數(shù)據(jù)集中了大量的醫(yī)療信息，但這些數(shù)據(jù)可能存在偏差和不完整性。如果在決策或治療過程中僅依賴于這些數(shù)據(jù)，可能會導(dǎo)致針對某些特定群體或個體的不公平待遇。另外，技術(shù)和數(shù)字鴻溝也會導(dǎo)致醫(yī)療不公正，大數(shù)據(jù)技術(shù)和相關(guān)設(shè)備的使用可能在貧困地區(qū)或社會經(jīng)濟勢群體之間形成技術(shù)和數(shù)字鴻溝。如果這些群體無法獲得或理解相關(guān)技術(shù)和數(shù)據(jù)，他們可能成為“數(shù)字難民”無法享受到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和福利，在一定程度上將導(dǎo)致醫(yī)療不公正。

3.算法偏見影響醫(yī)療正義。數(shù)據(jù)在算法上的偏見和歧視指向利益攸關(guān)者尤其數(shù)據(jù)控制者及編程員，包括種族、性別、年齡或殘疾等歧視。

二、智能時代“道德物化”理論的智識與應(yīng)用

“道德物化”理論是荷蘭技術(shù)哲學(xué)家皮特-保羅·維貝克（Peter-Paul Verbeek）在拉圖爾等的思想基礎(chǔ)上，和其老師漢斯·阿赫特豪斯（Hans Achterhuis）提出的“道德物化”理論基礎(chǔ)上，補充豐富和實踐演化而形成的一種從原初介入干預(yù)的積極倫理學(xué)思路，為倫理實踐提供了有效的指導(dǎo)。其概念是“把抽象的道德理念通過恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)設(shè)計，使之在人工物的結(jié)構(gòu)和功能中得以體現(xiàn)，從而對人的行為產(chǎn)生道德意義上的引導(dǎo)和規(guī)范作用。”①王小偉對“道德物化”的理解是“通過設(shè)計將特定的價值嵌入技術(shù)人工物中，從而通過物的使用、布置與流行來踐行道德”②。即通過設(shè)計將一定的道德規(guī)范嵌入技術(shù)人工物進行開發(fā)和生產(chǎn)，再通過物的使用、設(shè)置和推廣來規(guī)范和調(diào)節(jié)人的道德和行為，此理論補充了對技術(shù)活動和潛在的負(fù)面后果進行可能的校正。簡單講，就是既權(quán)衡人與技術(shù)的關(guān)系，又強調(diào)在前端通過對技術(shù)人工物的合作設(shè)計來規(guī)訓(xùn)人，使人能夠在技術(shù)的使用過程中變得更加道德。

這里道德的“物化”概念不是指向負(fù)面意義，而是強調(diào)將抽象的道德理念和理想在具體的人工物構(gòu)造中得以體現(xiàn)，是具有正面和積極意義的“物化”，不同于盧卡奇所指的現(xiàn)代社會中人被外物所奴役，人與人的關(guān)系視為物與物的關(guān)系。這要歸功于維貝克對“道德物化”進行了大膽嘗試，采用調(diào)節(jié)的視角來解析技術(shù)物與倫理道德的關(guān)系，考察了發(fā)揮道德能動性可以通過技術(shù)與人一道參與道德決策來完成和實現(xiàn)。③其“道德物化”內(nèi)蘊所指并不會給技術(shù)設(shè)計者獨斷的價值選擇和物化權(quán)，而是鼓勵實現(xiàn)開放的價值物化程序，前置了要求不同的利益相關(guān)者廣泛參與價值選擇、排序和物化的考量。用“道德物化”指導(dǎo)于數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域，可以用其道德性、物質(zhì)性和實踐性對數(shù)字醫(yī)療的本質(zhì)和應(yīng)用進行解釋分析。

數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展在不斷挑戰(zhàn)現(xiàn)有的法律和倫理框架，未知的倫理困境讓我們慎思不能止于后發(fā)思路的評估和審查。數(shù)字醫(yī)療的道德主體不僅是人也不僅是物，而是人和物的集合，這意味著物本身不是價值中立而是承載道德的存在。因此，“在設(shè)計物時，應(yīng)有價值自覺地試圖把公共善嵌到人工物里去，進而通過物的發(fā)端流行來實現(xiàn)善。道德物化概念在國內(nèi)外產(chǎn)生了廣泛的影響。支持者認(rèn)為可以通過道德物化來更好地實踐善的生活?！雹苡纱丝闯霎?dāng)代和未來在人與世界的二元關(guān)系中已經(jīng)繞不開技術(shù)，要評估、設(shè)想和把控的是能否讓技術(shù)為人類規(guī)范道德和行為所用，讓技術(shù)與人一同參與道德決策。尤其在醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域，雖然“道德物化”可能存在“價值家長制”等質(zhì)疑，涉及“誰可以是設(shè)計師？誰對設(shè)計有話語權(quán)？按什么原則和標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)計？誰對結(jié)果負(fù)責(zé)？如何規(guī)避不良社會后果？”等系列問題，但若在設(shè)計物的環(huán)節(jié)進行充分調(diào)研論證、共同體協(xié)商、對話、決策，并以制度監(jiān)督、制約，而不是由工程師單向度參與完成，那么“道德物化”的理論框架和方法，無疑為我們辨析解決數(shù)字醫(yī)療的倫理問題提供了實踐層面的可能進路。

1.嵌入道德性的意義

數(shù)字和技術(shù)隱含著某個道德維度，已然在塑形人類的存在，甚至替人類做出道德決定。在維貝克看來：“我們需要將倫理學(xué)理解為一種復(fù)合行為。在該行為中，人和技術(shù)都有著重要的作用。如果我們不將技術(shù)如何塑形人類的詮釋、實踐和決定考慮在內(nèi)的化，人類也不能被視為完全的道德行動者?！雹菟鲝垺安皇菑耐獠苛鋈ピu估新技術(shù)能從倫理上被調(diào)整到什么程度，而是發(fā)展一種‘從內(nèi)部’的倫理學(xué)：使技術(shù)的道德意蘊變成技術(shù)發(fā)展的一個顯性因素?！雹?/p>

醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)診療是生命健康保障的兩個重要環(huán)節(jié)。融合了數(shù)字技術(shù)的醫(yī)療會產(chǎn)生一些新的倫理問題，在為認(rèn)清其內(nèi)在本質(zhì)和運動規(guī)律進行的調(diào)查研究、實驗、試制及推廣應(yīng)用的過程中，任何一個環(huán)節(jié)更需要面臨“善”和“良知”的考量。“‘將技術(shù)道德化’是維貝克技術(shù)哲學(xué)的核心觀點，在技術(shù)與人的關(guān)聯(lián)交雜中賦予技術(shù)以道德性，形成了獨具特色的內(nèi)在主義的、非人本主義的技術(shù)倫理學(xué)。”⑦當(dāng)“技術(shù)中介”一詞成為后現(xiàn)象學(xué)的標(biāo)志時，其所溝通連接的不僅是人與世界的關(guān)系，還有對人的知覺、行為以及道德的調(diào)節(jié)。

道德性強調(diào)人的道德特點更甚于規(guī)則與結(jié)果，它聚焦在道德主體，即行為的推動者。當(dāng)數(shù)字醫(yī)療越來越深入到醫(yī)療領(lǐng)域中，我們既要思考如何找尋公共道德的最大公約數(shù)，又要思量誰來設(shè)計程序上的同理心，誰來有效促進公共善?！皞惱硎亲杂傻睦砟?。它是活的善，這活的善在自我意識中具有它的知識和意志，通過自我意識的行動而達到它的現(xiàn)實性”⑧，由此，我們需要對數(shù)字醫(yī)療的歷史進程進行哲學(xué)反思，針對醫(yī)院管理信息化、醫(yī)院臨床信息化、區(qū)域醫(yī)療信息化的數(shù)字化過程中，如何真正實現(xiàn)以 “治療為中心”到以 “病人為中心”，踐行“價值醫(yī)學(xué)”。

2.物質(zhì)性應(yīng)用的價值

維貝克在《物何為》里曾尖銳地指出哲學(xué)界幾乎從未嚴(yán)肅對待過物的作用，真實存在的具體物在以往哲學(xué)那里從來都是無意義的概念?！榜R爾庫塞認(rèn)為，正是啟蒙運動以來的技術(shù)理性對思想和意識形態(tài)的滲透，導(dǎo)致了單向度的人和單向度的社會?！雹峋S貝克在詮釋“技術(shù)的道德相關(guān)性與技術(shù)對人類實踐和和體驗的積極作用”時指出，“一方面，可以用道德的術(shù)語來對技術(shù)調(diào)節(jié)的具體案例予以評估；鑒定它在道德上是好的或者壞的。另一方面，技術(shù)調(diào)節(jié)現(xiàn)象表現(xiàn)為技術(shù)是如何毫無遮蔽地促成人類的道德行動和道德決定?！雹馊缛橄侔┻z傳形式的基因診斷檢測案例。

“道德物化”思想受到功利論倫理學(xué)的支持。功利論主張把追求行為結(jié)果的最大快樂、最大幸福作為道德終極根據(jù)與目的，認(rèn)為最大快樂、最大幸福的追求是善的、應(yīng)當(dāng)?shù)??！肮髁x的終極目標(biāo)即其他一切渴望之事的參照點和歸宿（無論是考慮自身的善還是他人的善），就是讓生活盡可能遠(yuǎn)離痛苦、盡可能豐富快樂（不論是在量上還是在質(zhì)上）……這一終極目標(biāo)在功利主義理論中被視為人類行為的目的，同時，它必然也是整個道德的標(biāo)準(zhǔn)。人類的存在狀態(tài)就是對這一準(zhǔn)則的遵守?！盵11]在數(shù)字醫(yī)療的實踐中，功利論目的維度所導(dǎo)向的應(yīng)是以病人為主體，而不是以機器為主體?！斑m度追求那些自身對于人而言是善的事物，就是德性的、正確的、正當(dāng)?shù)?，其中最高的善就是人的生活目的。”[12]

那么，數(shù)字醫(yī)療首先是作為公共服務(wù)，實現(xiàn)公共利益，它與目的論之間具有內(nèi)在的聯(lián)系，數(shù)字醫(yī)療又該如何助力實現(xiàn)這一目標(biāo)？功利論立足于價值和道德，認(rèn)為追求或增進最大多數(shù)人的最大幸福就是善的、應(yīng)當(dāng)?shù)?，并以此作為人們的行為?zhǔn)則規(guī)定和道德評價標(biāo)準(zhǔn)來審視價值、界定善惡。這意味著要在對人的尊嚴(yán)的倫理關(guān)照基礎(chǔ)上，實現(xiàn)個人與社會之間的“互利共贏”。

3.實踐性邊界的規(guī)約

規(guī)約某種意義上是對人類自由的限制，其應(yīng)用于數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域，應(yīng)考慮在其開發(fā)應(yīng)用過程中，如何建立可理解、可論證、可支持、可持續(xù)的約束以促進人類健康福祉。

道德物化作為一種可能的新手段在數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域的功能更多的應(yīng)該體現(xiàn)在提示、引導(dǎo)、規(guī)制等作用上?！凹夹g(shù)與倫理本質(zhì)同源，正如亞里士多德將技術(shù)界定為一種以善為目的的理智德性，海德格爾認(rèn)為技術(shù)是真理的發(fā)生方式，技術(shù)與倫理并不是相互外在的兩個東西?！盵13]“設(shè)計是‘物質(zhì)化的道德性’……所有設(shè)計中的技術(shù)最終要調(diào)解人類行動和體驗”。[14]“道德物化的實踐性，不僅為技術(shù)的設(shè)計活動提供方法論的指導(dǎo)，維貝克還將其技術(shù)道德化的技術(shù)哲學(xué)積極運用于日常生活實踐。”[15]

醫(yī)療信息化技術(shù)在病人數(shù)字化、診斷決策、風(fēng)險管控、醫(yī)?？刭M、便民服務(wù)、流程管理、政策制定等方面的實際應(yīng)用價值和空間巨大。“數(shù)字醫(yī)療”搭建了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺，通過優(yōu)化就醫(yī)環(huán)節(jié)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、增大容納就診人數(shù)、實現(xiàn)醫(yī)療資源有效分配、改善控制醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量等方式，確實在一定程度滿足了人民日益增長的健康需求?；谄浒l(fā)展情況，從患者來看，數(shù)字醫(yī)療看似能夠通過數(shù)據(jù)傳遞和算法，解決醫(yī)患之間的信息不對稱問題，并簡化了就醫(yī)流程、降低了診療費用，也改善了就醫(yī)體驗。從醫(yī)生的角度看，應(yīng)用較廣的如數(shù)字醫(yī)療讓患者病歷、健康檔案電子化，一定意義上不僅提高了疾病診療、患者管理的效率，同時更加解放了醫(yī)療生產(chǎn)力。從醫(yī)療機構(gòu)來看，促進了院內(nèi)管理的科學(xué)化、精細(xì)化和智能化，有助于進一步提升管理水平和服務(wù)水平。但在這些敘事圖景的背后，需要倫理治理的應(yīng)然性規(guī)約：保護自主性和包容性，積極協(xié)商和回應(yīng)，負(fù)責(zé)和問責(zé)，促進公共善的目的等。

“新冠”肺炎疫情全球流行成為醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵點。主要體現(xiàn)為全球數(shù)字醫(yī)療服務(wù)需求激增、資本大量涌入數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域、政府采取利好政策推動數(shù)字醫(yī)療發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)競爭加劇、技術(shù)聚合研發(fā)加速、醫(yī)療行業(yè)迅速向數(shù)字化轉(zhuǎn)型，諸多新現(xiàn)象挑戰(zhàn)我們將如何設(shè)計醫(yī)療的相關(guān)邊界和制度規(guī)約。

三、智能時代“道德物化”的倫理進路

被譽為數(shù)字醫(yī)療時代“敲鐘人”的羅伯特·瓦赫特 （曾任加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院院長）提出，醫(yī)療衛(wèi)生是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)，但是科技將對這個行業(yè)進行徹底改變，包括醫(yī)生的工作形式以及醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的關(guān)系。他認(rèn)為，數(shù)字醫(yī)療的實現(xiàn)需要經(jīng)過大致四個階段：一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的數(shù)字化；二是不同的醫(yī)療信息系統(tǒng)間實現(xiàn)互通互聯(lián)；三是醫(yī)療大數(shù)據(jù)能動價值的發(fā)揮；四是技術(shù)更新迭代、醫(yī)療制度、醫(yī)療模式的變革，來不斷促進提升醫(yī)療質(zhì)量和保障人民群眾的醫(yī)療和健康需求。在這些階段，每一步都涉及數(shù)據(jù)要素和技術(shù)的發(fā)展，如何實現(xiàn)數(shù)字醫(yī)療在倫理框架下的良序發(fā)展，實現(xiàn)合理配置區(qū)域醫(yī)療資源、重塑醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條的各個環(huán)節(jié)、以應(yīng)對重大公共衛(wèi)生安全事件并且以便捷和優(yōu)質(zhì)的目標(biāo)來保障大眾健康，“道德物化”成為一種可能進路。

1.建立互信共信的道德共識

道德共識是互信共信的基礎(chǔ)。實現(xiàn)人類追求美好生活的目的和愿景首先是思想價值范疇和倫理道德范疇的統(tǒng)一。針對數(shù)字醫(yī)療，社會個體和群體的思想認(rèn)知、道德選擇與價值判斷首先需要建立共識下的原則，并把這些原則和道德規(guī)范嵌入數(shù)字醫(yī)療的整體和具體的設(shè)計中，以此來規(guī)范社會交往。

在醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域，除了依照《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》制定的涉及人體對象醫(yī)學(xué)研究的道德原則，包括以人作為受試對象的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則和限制條件，如何結(jié)合本國醫(yī)療衛(wèi)生的國情，數(shù)字技術(shù)、數(shù)據(jù)安全的法律和制度，廣泛凝聚共識，制定適合本國國情的數(shù)字醫(yī)療原則是一種必然。

在數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域，共識的形成離不開臨床醫(yī)護人員、醫(yī)院管理者、醫(yī)療管理部門決策者、計算機科學(xué)家、信息技術(shù)供應(yīng)商和患者等，著眼建立的數(shù)字醫(yī)療倫理原則應(yīng)當(dāng)涵蓋：公正原則、公開透明原則、不傷害原則、自主原則等，讓社會成員結(jié)合具體的數(shù)字醫(yī)療環(huán)節(jié)“道德物化”為實踐秩序，提醒人們養(yǎng)成講信守信的思想覺悟，規(guī)范人們互信共信的行為習(xí)慣，完善社會治理體系，建設(shè)人人有責(zé)、參與、享有的社會治理共同體。

2.加強制度理性的秩序保障

“道德物化”在整個實施過程中，仍然要以理性的制度規(guī)范加以保障。制度的規(guī)范，以“公共善”作為倫理價值基礎(chǔ)，主要借助法律手段來實現(xiàn)。以制度來約束個體行為是以剛性的方式通過嚴(yán)格執(zhí)行、落到實處、敢于問責(zé)來成為社會的根本保障，從而實現(xiàn)對制度規(guī)范的心存敬畏和自覺行動。面對數(shù)字醫(yī)療，我們同樣需要以規(guī)范制度來建立一個理性、自由和公正的醫(yī)療秩序。與數(shù)字醫(yī)療相關(guān)，我國陸續(xù)出臺了《促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》、《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》和 《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》、《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等頂層規(guī)劃和指導(dǎo)意見。

制度與秩序緊密相連、不可分割，制度是保障秩序的前提，秩序是制度實現(xiàn)和優(yōu)化的背景，離開了制度秩序就無從說起。數(shù)字醫(yī)療的秩序包括了敬畏生命的秩序、程序規(guī)范的秩序、信息共享的秩序、公正分配的秩序、依法治理的秩序、保障安全的秩序、便民利民的秩序等。這些秩序本身就是對道德主體在數(shù)字醫(yī)療中的行為提出了具體、細(xì)致的要求與規(guī)范。這些制度的規(guī)范化要求，對于道德主體是行規(guī)，也是社會治理的基礎(chǔ)。

3.完善數(shù)字技術(shù)的道德調(diào)節(jié)

維貝克就“道德物化”闡述了“其超越人本主義者對人工物的狹隘理解，而是從?？碌淖杂筛拍罱忉屓祟愐庀蛐钥偸潜唬〝?shù)字）技術(shù)調(diào)節(jié)，但是這并沒有讓人類簡單地成為技術(shù)調(diào)節(jié)的被動產(chǎn)品。即（數(shù)字）技術(shù)有助于我們道德行動的方式不具有決定性特征。此道德調(diào)節(jié)方法使得概念化技術(shù)道德意義成為可能?！盵16]在此基礎(chǔ)上，維貝克認(rèn)為這是超越道德調(diào)節(jié)的物化設(shè)計與“伴隨技術(shù)”。

醫(yī)院是診療活動的主體，數(shù)字醫(yī)療是促進整個數(shù)字醫(yī)療體系高效運轉(zhuǎn)的基石。在目前的探索和實踐階段，數(shù)字醫(yī)療推進的目標(biāo)是堅持公益性、正當(dāng)性、科學(xué)性、適應(yīng)性，實現(xiàn)院內(nèi)信息化、區(qū)域醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)?？刭M等。這里主要涉及兩個層面的內(nèi)容：

一是道德設(shè)計的“合目的性”與“合規(guī)律性”。數(shù)字醫(yī)療作為一種新模式，仍然要回歸為“治病救人”“救死扶傷”“保障健康”服務(wù)的目的。在維貝克看來，“技術(shù)本質(zhì)上是道德實體，設(shè)計者在最后道德行動和決策的技術(shù)調(diào)節(jié)上具有一半的作用?！盵17]這里涉及數(shù)字醫(yī)療設(shè)計者如何預(yù)期，如何有助于形成所設(shè)計的產(chǎn)品的道德調(diào)節(jié)，如何從人工物的道德意義上考量設(shè)計的應(yīng)然性，如何從制度規(guī)范對人工物的應(yīng)用和未來負(fù)責(zé)任。

二是道德主體的行動自律。作為道德主體的個體，是由多元主體之間的相互交往所塑造的。以良知、道義和自我約束建立誠信，“道德物化”在一種規(guī)范的合法性中發(fā)揮作用。把主體的自覺的道德意識和實踐當(dāng)作道德主體的一個基本條件，是通過自身的理性，向內(nèi)依據(jù)自己的良心，追求道德本身的目的，形成自律行為的閉環(huán)。技術(shù)的調(diào)節(jié)作用對人有著道德維度，“在價值體驗中，它是作為對價值優(yōu)劣和是否履行義務(wù)的判斷而出現(xiàn)的”[18]。人在行動自律中，從可調(diào)節(jié)的知覺到實踐，數(shù)字醫(yī)療需體現(xiàn)尊重生命、患者自主、公開透明、正義、平等、追求人類福祉等原則，再進行負(fù)載倫理價值的設(shè)計，使技術(shù)物在道德實踐中發(fā)揮作為“行動者”的作用。

三是積極協(xié)商和回應(yīng)。數(shù)字技術(shù)作為人工物的“道德物化”設(shè)計，嵌入什么樣的價值和道德規(guī)范，怎樣嵌入價值和道德規(guī)范，如何調(diào)節(jié)人類對現(xiàn)實的經(jīng)驗與解釋，以及如何在實踐中調(diào)節(jié)人類的行動和生活方式，就需要設(shè)計者之間、個體與共同體之間的積極協(xié)商、對話、共識、回應(yīng)，讓技術(shù)可以積極主動地促成人類做出道德決定并踐行道德規(guī)范。

四是建立并完善社會監(jiān)督體系。社會監(jiān)督是促數(shù)字醫(yī)療倫理治理的重要環(huán)節(jié)，如美國成立專門的醫(yī)療質(zhì)量委員會（CQC），將其作為醫(yī)療在線服務(wù)的“守門人”，主要行使:接受咨詢、擬定規(guī)章制度、制定評估指標(biāo)、監(jiān)管在線服務(wù)質(zhì)量、征求公眾反饋意見、責(zé)令不合格不滿意的供應(yīng)企業(yè)整改和完成評估報告等。

四、結(jié)語

在加快建設(shè)數(shù)字化、智能化的進程中，我們一樣要考慮，當(dāng)下的數(shù)字醫(yī)療已不是醫(yī)療數(shù)字化這么簡單，它關(guān)乎道德、關(guān)乎社會、關(guān)乎經(jīng)濟、關(guān)乎每位老百姓的健康和壽命。在理解技術(shù)與人之間的復(fù)雜關(guān)系時，如何遵循集整體性、過程性、客觀性、適切性、靈活性為一體，需要如何倫理建構(gòu)，以避免潛在的風(fēng)險，在公益性與盈利性、開放性與隱私性、科學(xué)性與人文性、壟斷性與創(chuàng)新性等矛盾面實現(xiàn)統(tǒng)一，拒絕絕對的量化，在設(shè)計上把道德嵌入人工物中，努力構(gòu)建“以病人為中心”的價值旨?xì)w。“道德物化”思想還轉(zhuǎn)換了倫理學(xué)的研究方式，要求倫理學(xué)家走出各自的書房，作為設(shè)計者參與設(shè)計師隊伍開展設(shè)計實踐活動，以協(xié)助他們結(jié)合需求和倫理設(shè)計出真正的好產(chǎn)品，使倫理學(xué)的研究成果在數(shù)字技術(shù)設(shè)計的環(huán)節(jié)充分體現(xiàn)。

總之，數(shù)字醫(yī)療在推行的進程中，尚欠缺頂層設(shè)計，不管是面臨不同國家傳統(tǒng)文化和國情因素的制約，醫(yī)療衛(wèi)生“公”的屬性與產(chǎn)業(yè)化之間面臨的沖突，還是數(shù)字技術(shù)本身的局限、迭代升級與“以病人為中心”有溫度的診療之間的矛盾，以及醫(yī)院在數(shù)字化中面臨的各類問題，我們都需要在大倫理觀中超越個體、單向度、孤立性、片面性去梳理。假設(shè)以實踐“道德物化”理論作為指導(dǎo)和輔助規(guī)范人的道德行為，把“應(yīng)該”和“善”從源初設(shè)計到人工物當(dāng)中，把道德規(guī)范嵌入具體的數(shù)字醫(yī)療人工物中，這將成為建立數(shù)字醫(yī)療良性倫理秩序的可能進路。

注釋：

①張衛(wèi)、王前：《道德可以被物化嗎?維貝克“道德物化”思想評介》，《哲學(xué)動態(tài)》2013年第3期。

②③《技術(shù)與人的互構(gòu)：“道德物化及其批評”七人談》，2020年11月，https://baijiahao.baidu.com/s?id=16829550325 57919931&wfr=spider&for=pc。

④王小偉：《道德物化及其批評》，《中國人民大學(xué)學(xué)報》2021年第3期。

⑤⑥⑩[16][17]彼得·保羅·維貝克：《將技術(shù)道德化：理解與設(shè)計物的道德》，閆宏秀、楊慶峰譯，上海交通大學(xué)出版社 2016 年版，序第 2 頁，第 5～6、184、186 頁。

⑦[15]史晨：《技術(shù)哲學(xué)的第三次轉(zhuǎn)向———維貝克道德物化思想的三重特征》，《科學(xué)技術(shù)哲學(xué)研究》2020年第5期。

⑧黑格爾：《法哲學(xué)原理》，范揚、張企泰譯，商務(wù)印書館1961年版，第164頁。

⑨王國豫：《技術(shù)哲學(xué)的“大問題”和“小問題”——對米切姆 “懷疑”的回應(yīng)》，《哲學(xué)動態(tài)》第2021年1期。

[11]約翰·斯圖亞特·穆勒：《功利主義》，葉建新譯，京九州出版社2006年版。

[12]廖申白：《對倫理學(xué)歷史演變軌跡的一種概述（上）》，《道德與文明》2007 年第 1 期。

[13]劉錚：《技術(shù)物是道德行動者嗎?：維貝克“技術(shù)道德化”思想及其內(nèi)在困境》，《東北大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2017年第3期。

[14]VERBEEK P－P，Moralizing technology:understanding anddesigning the morality of things，Chicago and Landon:The University of Chicago Press，2011，p.90.

[18]馬斯洛等：《人的潛能和價值》，林方主編，北京華夏出版社1987年版，第32頁。