王沛君，馬亞敏，趙 嵐

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381

腦卒中亦稱腦中風，是指急性腦血管疾病，包括腦出血、腦梗死和蛛網膜下腔出血等一組臨床綜合征，其中急性缺血性腦卒中為最常見的卒中類型。腦卒中是全世界死亡和致殘疾的第二大原因，每年新增病例超過1300萬［1］。在中國，腦卒中已成為嚴重危害人類健康的一類疾病，據統(tǒng)計，2018 年中國居民腦卒中的死亡率為149.49/10 萬（死亡人數(shù)約為157 萬），僅次于惡性腫瘤（160.17/10 萬）和心臟疾?。?56.73/10 萬），占所有死亡人數(shù)的22.33%［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，腦卒中危重癥患者死亡率逐漸降低，而后期功能障礙嚴重影響患者日常生活質量。據統(tǒng)計，中風后約30%的運動障礙患者存在上肢運動功能障礙，上肢運動功能障礙的康復是目前治療的難點和熱點［3］。近年，針炙治療腦卒中后上肢功能障礙的臨床研究日益增多。現(xiàn)綜述針刺治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙的臨床研究進展。

1 頭、體針治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

頭針治療能增加腦缺血局部血流量，促進神經細胞的自我修復，增強細胞興奮性，可通過抑制大腦血管內皮素合成與分泌，促進側支循環(huán)的建立以及肢體運動功能恢復［4］。體針可調節(jié)陰陽，解痙止痛，有效調節(jié)肌張力，降低肢體痙攣程度，加快肢體功能恢復。單一針刺手法對腦卒中后下肢運動功能恢復較好，對上肢功能恢復不理想［5］。近年，多種針刺療法聯(lián)合使用更加廣泛，如頭針、體針聯(lián)合治療腦卒中后上肢功能障礙，頭、體針與腹針交替使用治療腦卒中后上肢功能障礙等［6-7］。呂莉君等［8］將55例中風后上肢功能障礙患者隨機分為針刺治療組（觀察組）和西藥治療組（對照組），對照組予對癥、支持等治療，觀察組在對照組基礎上加用針刺治療，結果兩組患者Fugl-Meyer上肢評分（簡稱“FMA-U”）均提高，觀察組高于對照組，說明其在改善上肢運動功能方面優(yōu)于對照組。劉洋［9］將97例肩手綜合征患者隨機分為對照組和觀察組，兩組均采用體針治療，觀察組加用頭針透刺治療。觀察組Carrol上肢功能評分、視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分及總有效率優(yōu)于對照組。

2 腹針治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

腹針是由薄智云教授發(fā)明的一種針炙療法，是以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎，先天經絡學說為指導，針刺專用腹部穴位（神龜圖）治療主要適應證為全身慢性病、疑難病的一種新的針炙療法［10-11］。腹針所處部位是臟腑聚集之地，腹針調節(jié)臟腑功能的途徑最短，治療中風具有獨特優(yōu)勢［12］。凌珊珊［13］將66 例缺血性卒中偏癱患者隨機分為腹針組、腹針假針刺組和對照組，腹針組同時進行腹針治療和上肢康復訓練；腹針假針刺組同時進行腹針假針刺和上肢康復訓練，對照組進行上肢康復訓練，結果顯示3 組患者FMA-U 和Wolf 運動功能測試量表（簡稱“WMFT”）評分均較治療前提高，腹針組FMA-U、WMFT評分和上肢的Brunnstromm運動分期與手Brunnstromm 運動分期高于腹針假針刺組和對照組，提示腹針可促進缺血性卒中患者上肢運動功能好轉。何圣三等［14］研究發(fā)現(xiàn)，腹針結合康復訓練對卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）、FMA-U 及VAS 評分改善優(yōu)于單純康復訓練。馮衛(wèi)權等［15］將140 例卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為對照組和腹針組，腹針組采用腹針、一般針刺、康復及藥物治療，對照組除腹針外，其他治療相同，結果顯示腹針療法能有效提高中風后肩手綜合征療效，有臨床指導意義。

3 眼針治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

眼針療法是彭靜山教授根據《黃帝內經》中眼與經絡關系理論，發(fā)掘現(xiàn)已失傳的漢代醫(yī)家華佗“觀眼識病”方法，結合多年臨床經驗創(chuàng)立，對中風偏癱、各種痛證及高血壓病等效果明顯，操作簡單，留針時間短，療效迅速［16-18］。何川［19］將60例缺血性中風患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用眼針加作業(yè)療法治療，對照組進行作業(yè)療法治療，結果顯示，兩組FMA-U 和改良Barthel 指數(shù)（the modified barthel index，MBI）均改善，治療組改善更明顯，提示眼針可促進患側肢體運動功能恢復，在提高上肢運動功能方面有優(yōu)勢。荊思琪［20］將70 例中風恢復期患者隨機分為試驗組和對照組，對照組進行單純運動療法，試驗組在對照組基礎上加眼針治療，治療后兩組FMA-U和MBI較治療前提高，試驗組療效更明顯。王振川［21］將60 例卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為眼針康復組和康復組，康復組患者予康復治療，眼針康復組在康復組基礎上予眼針療法，結果表明兩組VAS 評分、FMA-U 評分治療后均改善，眼針康復組改善優(yōu)于康復組。

4 電針治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

電針治療是在毫針刺法的基礎上，將現(xiàn)代電刺激與之相結合而形成的一種新針刺方法，具體選穴與毫針的處方配穴相同。一方面，電針疏密波或斷續(xù)波的刺激，不但可以克服手法運針不持久、易疲勞等不足，同時又能克服電針單一波形易適應的缺點；另一方面，利用金屬針在人體特定穴位進行持續(xù)低頻電刺激，可增強傳入脈沖，提高局部和全身調節(jié)相關的針炙療效［22-23］。傅勤慧等［24］將116 例中風后遺癥期肢體運動功能障礙患者隨機分為電針組和對照組，對照組予康復治療，電針組在對照組基礎上加電針治療，治療后兩組FMAU評分和MBI評分均升高，電針組優(yōu)于對照組。季麗平等［25］將99 例腦卒中后并發(fā)上肢功能障礙患者隨機分為聯(lián)合組、懸吊組、康復組?？祻徒M予康復訓練治療，懸吊組在康復組基礎上增加懸吊訓練，聯(lián)合組在懸吊組基礎上增加頭電針療法。結果表明在FMA-U 評分、WMFT 評分、BI 評分方面，與康復組相比，懸吊組有一定程度提高，聯(lián)合組患者提高程度更明顯，提示頭電針聯(lián)合懸吊訓練治療腦卒中后并發(fā)上肢功能障礙療效顯著。郭晉斌等［26］將58 例腦梗死患者隨機分為治療組和對照組。兩組藥物治療和康復治療相同，治療組同時予針刺治療，兩組患者治療后FMA-U 評分改善，治療組改善更明顯。

5 綜合療法治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙

5.1 針刺結合推拿推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之一，直接作用于患病部位或特定穴位，通過按法、摩法、拿法、揉法、捏法、擦法、拔伸法等推拿手法起活血化瘀，舒筋通絡，行氣止痛等作用。畢海濤［27］將60 例缺血性腦卒中后上肢運動功能障礙患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組應用常規(guī)系統(tǒng)藥物、針炙、物理因子治療、運動療法、作業(yè)療法、搖扳法等；對照組應用推拿手法治療。治療后兩組改良Ashworth 分級法評分均增高，觀察組高于對照組，提示觀察組療法可提高缺血性腦卒中患者上肢肌張力，有利于患者上肢運動功能恢復。黃菲［28］將320 例腦卒中后肩手綜合征患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各160 例，對照組采用常規(guī)治療，治療組采用針炙結合推拿綜合治療，結果治療組臨床總有效率、FMA-U 評分均高于對照組?？梢娽槾炭删徑饣贾弁?、活動受限癥狀，提高上肢運動功能；推拿能行氣活血，從而改善局部血液循環(huán)，改善癥狀。

5.2 針刺配合刺絡拔罐法刺絡拔罐法是在應拔部位皮膚消毒后，用三棱針點刺出血或用皮膚針叩打后，再將火罐吸拔于點刺部位，使之出血，以加強刺血治療的作用［29］，具有調理氣血、疏經通絡、活血止痛、消腫散結的功效。蔣麗［30］將75 例中風后上肢功能障礙患者隨機分為兩組，試驗組采用常規(guī)針刺配合刺絡放血法，對照組采用常規(guī)針刺治療。結果兩組患者FMA評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分、BI 評分、VAS 評分均較治療前提升，試驗組優(yōu)于對照組。史佳等［31］將64 例腦卒中后肩手綜合征患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組采用溫針炙結合刺絡拔罐治療，對照組用常規(guī)針刺治療。結果兩組VAS 評分、FMA 評分、治愈率與顯效率均改善，觀察組改善優(yōu)于對照組。

5.3 針刺聯(lián)合艾灸艾炙是用艾葉或其他藥物作用于特定腧穴，借助炙火的熱力給人體以溫熱刺激，通過經絡腧穴作用達到防治疾病目的的一種方法，是最古老的非藥物療法之一［32-33］。賈瑞芝等［34］將88 例缺血性腦卒中患者隨機分為對照組和觀察組，對照組皮下注射低分子肝素，觀察組采用艾炙療法加針刺治療，治療后觀察組患者上肢肌力、上肢傅格-梅爾氏運動量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MMS）評分高于對照組，艾炙聯(lián)合針刺療法對缺血性腦卒中（氣虛血瘀證）上肢功能障礙療效明顯。焦黎麗等［35］將73 例腦卒中后肩手綜合征患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用頭針加艾炙治療，對照組采用傳統(tǒng)針刺。結果兩組治療后FMA-U 評分均升高，治療組優(yōu)于對照組。表明頭針配合艾炙對腦卒中后上肢功能障礙確有獨特療效。

5.4 針刺結合運動再學習技術運動再學習技術是由澳大利亞物理治療師提出的一種運動療法，是把中樞神經系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復訓練視為一種再學習或再訓練過程，其理論基礎以生物力學、運動科學、神經科學、行為科學等為主，在強調患者主觀參與和認知重要性的前提下，運用科學運動學習方法對患者進行教育以恢復其運動功能，此方法重點強調要對患者進行早期康復治療，并鼓勵患者主動參與反復訓練，近年來受到我國康復醫(yī)療人員的重視［36-38］。張偉等［39］將124例缺血性腦卒中患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組予針刺結合運動再學習技術，對照組予運動再學習訓練，治療結束時兩組患者FMA-U 評分、香港版偏癱上肢功能測試評定分級（functional test for the hemiplegic upper extremity-HK，F(xiàn)THUE-HK）、MBI 評分較治療前改善，試驗組改善優(yōu)于對照組；治療后3 月兩組患者FMA-U 評分、FTHUE-HK 評級、MBI 評分均較同組治療結束時改善，F(xiàn)MA-U 評分試驗組改善優(yōu)于對照組。針刺結合運動再學習技術按照科學運動學習方法對患者進行再教育，可以促進腦卒中患者腦組織再生，從而有效改善患者上肢功能障礙，對于提高患者日常生活活動能力和生活質量具有重要意義。

5.5 針刺結合本體感覺神經肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）PNF 技術由美國神經生理學家Herman Kabat 創(chuàng)立，它依賴于神經肌肉的生理特征，在活動期間反復刺激肢體，興奮盡可能多的本體感受器，從而增強肌肉活動，擴大關節(jié)活動范圍，促進實現(xiàn)功能性運動。它強調多關節(jié)、多肌群參與的整體運動，能增強關節(jié)運動性、穩(wěn)定性，同時利用運動覺、姿勢感覺等刺激增強有關神經肌肉反應和促進相應肌肉收縮的一種鍛煉方法［40-42］。PNF技術適用于神經系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)的多種疾病，尤其在腦病患者的康復過程中得到廣泛應用［43-44］。謝鳳英［45］將62 例腦卒中患者隨機分為PNF+針刺組和針刺組，PNF+針刺組在頭針+體針治療后，只取出體針，保留頭針，同時加用PNF 技術進行康復訓練；針刺組在頭針+體針治療后取出體針，保留頭針同時不進行現(xiàn)代康復干預。結果兩組患者FMA-U 評分較治療前升高，說明兩種康復方式均能有效改善腦卒中患者上肢功能障礙，且PNF+針刺組的FMA-U評分高于針刺組，說明PNF技術與針刺療法相結合在改善腦卒中患者上肢功能障礙療效方面優(yōu)于單純針刺療法。

5.6 體針聯(lián)合本體感覺強化訓練本體感覺是傳導來自肌、腱、關節(jié)等處的本體感受器對壓力和肌肉、關節(jié)形狀變化，感覺身體位置和運動狀態(tài)，這種感覺稱為本體感覺也稱深部感覺。本體感覺訓練是借助視聽覺、前庭感覺、平衡反應等，利用牽張擠壓、運動等本體感覺刺激增強有關神經肌肉反應，通過相應的肌肉收縮促進功能恢復［46］。李莉娟［47］將60 例腦卒中后上肢功能障礙患者隨機分為兩組。對照組予體針針刺，治療組予體針聯(lián)合本體感覺強化訓練。治療后兩組患者FMA-U及MBI 評分均升高，體針聯(lián)合本體感覺強化訓練組療效優(yōu)于體針組。

6 小結

有關中風的記載，始見于《黃帝內經》，但《黃帝內經》中沒有中風病名，但依據其半身不遂癥狀有“偏枯”“偏風”“身偏不用”“風痱”等病名；猝中昏迷又稱為“仆擊”“大厥”“薄厥”等。病因方面認識到感受外邪、虛勞暴怒可誘發(fā)本病。如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇載：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！贝送猓€認識到本病的發(fā)生與體質、飲食有密切關系。如《素問·通評虛實論篇》載：“仆擊偏枯、肥貴人則膏粱之疾也?！保?8］287針刺在治療中風偏癱方面具有獨特優(yōu)勢，《黃帝內經》提出“治痿獨取陽明”的論點，強調治療中風偏癱導致的肢體痿軟無力，取穴應以陽明經為主?！蹲C治匯補·痿躄》載：“治痿獨取陽明，因陽明經為水谷之海，主化津液，變氣血，以滲灌溪谷，而潤筋脈者也。況陽明之經，合于宗筋，會于氣街，屬于帶脈，而絡于督脈，故陽明虛則五臟無所稟，不能行氣血，濡筋骨，利關節(jié)，則宗筋弛縱，帶脈不引而為痿?！保?8］441針刺療法通過刺激體表腧穴，起調和陰陽、疏經通絡、活血行氣的作用，最終達到治療疾病的目的。針刺在治療腦卒中后上肢功能障礙方面具有獨特優(yōu)勢，療效肯定，操作簡便，價格低廉，無副作用，具有簡便性和實用性特點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，康復治療方法也呈現(xiàn)多元化。針刺與康復手段相結合治療腦卒中后上肢功能障礙已成為當下治療的主要趨勢。

但目前研究仍存在下述問題：1）臨床研究中，針刺多用于腦卒中恢復期，對于針刺介入時機，最佳介入時間點缺乏研究；2）針刺治療的量化標準仍在研究中，取穴方法、針刺手法、留針時間等標準均存在差異，還需要進一步完善才能準確評價針刺療效；3）針刺手法和康復方法的多樣化為治療腦卒中后上肢功能障礙提供了更多治療方法，但如何針對不同患者選擇最優(yōu)的治療方案尤為重要；4）目前腦卒中后上肢功能的評價多以量表為主，主觀性強，缺乏客觀評價。

今后應注重辨證與辨病相結合，綜合運用局部、循經、辨證等選穴原則，以更好發(fā)揮針刺作用；研究方向應側重機理研究、應注重針刺介入時機以及針刺早期介入對腦卒中遠期致殘率的影響；針刺療效評定方面可運用一些客觀評定方法，如生物力學測試研究、fMRI、康復機器人等客觀評價指標［49］，避免研究者或患者主觀意愿、患者情志狀態(tài)、文化程度等影響因素。