李亞鴿 姚玲玲

1平頂山市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，平頂山 467000；2平頂山市第二人民醫(yī)院麻醉手術(shù)室，平頂山 467000

結(jié)直腸癌為臨床常見消化道惡性腫瘤，多見于40 歲以上中老年男性群體，相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，此病在所有惡性腫瘤中居第三位，病死率居第五位［1］。目前認(rèn)為，結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，考慮與家族遺傳、環(huán)境及個(gè)人不良飲食等多種因素密切相關(guān)［2］。根治術(shù)手術(shù)為治療早期結(jié)腸癌患者的主要方法，也是抑制患者病情惡化、降低病死風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。近年隨微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用［3］。但該手術(shù)的治療效果可受術(shù)中操作及患者術(shù)后康復(fù)情況影響，為改善患者預(yù)后，臨床常會(huì)在圍手術(shù)期對(duì)患者實(shí)施積極臨床管理［4-5］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）為一種利用現(xiàn)代技術(shù)優(yōu)化臨床治療措施、以加快各類外科患者康復(fù)進(jìn)程的重要醫(yī)學(xué)理念，對(duì)提升患者圍手術(shù)期生理、心理舒適度及治療滿意率均有積極作用［6］。本研究旨在分析ERAS 在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)各臨床指標(biāo)的影響。

資料與方法

1.一般資料

本研究以平頂山市第二人民醫(yī)院2020 年6 月至2022年12月期間收治的121例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)入組患者進(jìn)行分組，分別列為ERAS 組和常規(guī)組。ERAS 組男31 例，女30 例，年齡55～75（65.25±5.76）歲，結(jié)直腸癌病程1～4（2.52±0.31）年；疾病類型：結(jié)腸癌33 例，直腸癌28 例；病灶直徑2～5（3.52±0.46）cm。常規(guī)組男30 例，女30 例，年齡57～73（66.18±5.24）歲，結(jié)直腸癌病程2～3（2.55±0.29）年；疾病類型：結(jié)腸癌32例，直腸癌28例；病灶直徑3～4（3.55±0.26）cm。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合結(jié)直腸癌診斷要點(diǎn)［7］，經(jīng)臨床評(píng)估確認(rèn)為早期患者；符合腹腔鏡手術(shù)指征［8］且自愿接受手術(shù)治療；經(jīng)影像學(xué)檢查病變直徑均在5 cm以內(nèi)；均知情同意且自愿參與研究。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)評(píng)估確認(rèn)病灶已發(fā)生轉(zhuǎn)移的中期、晚期結(jié)直腸癌患者；有其他可導(dǎo)致消化功能異常相關(guān)疾??；嚴(yán)重感染性疾病或免疫功能異常；有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能異常；有精神、認(rèn)知障礙性疾病。

本次研究已獲得平頂山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2928291）。

2.方法

2.1.常規(guī)組 實(shí)施常規(guī)腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期管理。⑴術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)健康宣教，告知手術(shù)大致流程、所需時(shí)間、相關(guān)注意事項(xiàng)，囑患者術(shù)前完善相關(guān)血生化檢查并做好腸道準(zhǔn)備；⑵術(shù)中密切配合主治醫(yī)生的手術(shù)工作，協(xié)同麻醉醫(yī)生做好麻醉深度控制，密切關(guān)注患者體征變化，做好術(shù)中保溫；⑶術(shù)后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者生命體征及癥狀恢復(fù)情況，予以系統(tǒng)心理疏導(dǎo)，遵醫(yī)囑做好積極飲食、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。

2.2.ERAS 組 基于ERAS 策略對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期管理。⑴術(shù)前準(zhǔn)備：通過一對(duì)一訪視全面評(píng)估患者術(shù)前身心狀況，準(zhǔn)確記錄患者信息，包括性別、年齡、病程、病灶情況、合并癥等基礎(chǔ)信息，依據(jù)記錄結(jié)果予以針對(duì)性干預(yù)，包括術(shù)前控糖、降壓、調(diào)脂、糾正貧血、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況；借助心理狀態(tài)評(píng)分量表綜合評(píng)估患者心理狀態(tài)，針對(duì)不同患者實(shí)施個(gè)體化心理干預(yù)；全面評(píng)估患者既往健康認(rèn)知水平，通過組織健康講座、發(fā)放健康宣傳手冊(cè)加強(qiáng)患者健康認(rèn)知，提升健康意識(shí)，促使健康行為發(fā)生等。⑵術(shù)中麻醉配合：除予以常規(guī)管理外，需優(yōu)化臨床麻醉方案，通過有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管關(guān)注術(shù)中心臟功能變化情況；麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，2 ml∶200 μg）及氟比洛芬（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，5 ml∶50 mg）預(yù)處理，并通過腹橫肌平面阻滯輔助全憑靜脈麻醉以減少全麻藥用量；氣管插管后實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略，通氣模式為呼氣末正壓通氣；結(jié)束通氣后需即刻進(jìn)行機(jī)械性肺復(fù)張干預(yù)；同時(shí)術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，將晶體液維持在4 ml/（kg·h）后行橈動(dòng)脈穿刺并實(shí)施心排血量監(jiān)測；密切監(jiān)測鼻咽喉溫度并予以液體預(yù)加溫、非術(shù)區(qū)覆蓋毛毯進(jìn)行術(shù)中保溫。⑶術(shù)后處理：除密切監(jiān)測體征及飲食、康復(fù)訓(xùn)練管理及靜脈自控鎮(zhèn)痛泵外，還應(yīng)實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)，予以口服非甾體抗炎藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，并預(yù)防性應(yīng)用止吐藥防治術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

3.觀察指標(biāo)

⑴于術(shù)前24 h 內(nèi)、術(shù)后72 h 內(nèi)分別采集患者外周靜脈血作抗凝處理，后按轉(zhuǎn)速3 000 r/min、半徑10 cm 離心5 min后將血清樣本送入AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀［美國，貝克曼庫爾特公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010 第2402510 號(hào)］，檢測5-羥色胺（5-HT）、P 物質(zhì)（SP）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）等疼痛介質(zhì)以及白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）等炎性指標(biāo)變化情況。疼痛介質(zhì)的檢測方法為放射免疫法，炎性指標(biāo)的檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。⑵于術(shù)后住院期間記錄并對(duì)比兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，評(píng)估指標(biāo)包括肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、自主進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間以及總住院時(shí)長等四項(xiàng)。⑶于出院前統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括繼發(fā)感染、吻合口瘺、腸梗阻、消化不良等四種。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者疼痛介質(zhì)比較

術(shù)前，兩組患者的疼痛介質(zhì)指標(biāo)基線值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組疼痛介質(zhì)水平較術(shù)前均有上升，ERAS 組的5-HT、SP、β-EP 均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后的疼痛介質(zhì)比較（）

表1 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后的疼痛介質(zhì)比較（）

注：常規(guī)組實(shí)施常規(guī)腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期管理，ERAS組基于ERAS策略對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期管理；5-HT 為5-羥色胺、SP為P物質(zhì)、β-EP為β-內(nèi)啡肽；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

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2.兩組患者炎性指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的炎性指標(biāo)基線值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組炎性指標(biāo)水平較術(shù)前均有上升，ERAS 組的IL-6、TNF-α、IL-1β 均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后炎性指標(biāo)比較（ng/L，）

表2 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后炎性指標(biāo)比較（ng/L，）

注：常規(guī)組實(shí)施常規(guī)腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期管理，ERAS 組基于ERAS 策略對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期管理；IL-6 為白細(xì)胞介素-6，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，IL-1β為白細(xì)胞介素-1β；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

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3.兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

經(jīng)不同圍手術(shù)期管理模式輔助手術(shù)治療后，ERAS組術(shù)后機(jī)體各功能康復(fù)時(shí)間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)情況比較（）

表3 兩組結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)情況比較（）

注：常規(guī)組實(shí)施常規(guī)腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期管理，ERAS組基于ERAS策略對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期管理

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4.兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)不同圍手術(shù)期管理模式輔助手術(shù)治療后，ERAS組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%（3/61），低于常規(guī)組［16.67%（10/60）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

討論

結(jié)直腸癌為臨床常見消化道惡性腫瘤，多見于中老年群體，近年隨國內(nèi)人口老齡化加劇，其患病率仍在逐步上升。目前，針對(duì)早期結(jié)直腸癌，多以根治性手術(shù)為主要治療方法，各類腔鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用也為機(jī)體耐受性、抵抗性較差的中年、老年結(jié)直腸癌患者提供了更多手術(shù)可能［9-10］。研究指出，結(jié)直腸癌病灶多位于盲腸至結(jié)腸脾曲近端結(jié)腸，此類患者多伴有排便習(xí)慣、糞便性狀改變、大便帶血、黑便等癥狀表現(xiàn)，其病理類型以中、高分化腺癌最為常見［11］。但隨年齡增長，低分化腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐步上升，針對(duì)此類患者實(shí)施積極圍手術(shù)期管理對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并改善患者預(yù)后有重要意義［12］。ERAS是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、以優(yōu)化臨床管理措施為主要目的的圍手術(shù)期管理理念，對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者基于ERAS 理念的圍手術(shù)期管理能有效減輕多種侵入性操作帶來的生理、心理刺激，對(duì)加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程有積極意義［13-14］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療后，血清疼痛介質(zhì)、炎癥指標(biāo)水平較術(shù)前具有一定上升，但ERAS 組術(shù)后5-HT、P、β-EP、IL-6、TNF-α、IL-1β 均低于常規(guī)組，提示與常規(guī)圍手術(shù)期管理相比，基于ERAS 理念的圍手術(shù)期管理措施在減輕疼痛反應(yīng)、緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)方面更具臨床優(yōu)勢(shì)?？紤]原因如下：術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者發(fā)生防御性應(yīng)激反應(yīng)，因機(jī)體免疫功能下降，患者因繼發(fā)感染發(fā)生炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)上升，疼痛與術(shù)后炎癥反應(yīng)二者可相互作用、相互影響［15］。ERAS策略重在縮短患者康復(fù)周期，ERAS理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期管理策略除涵蓋常規(guī)管理項(xiàng)目外，還包含了大量有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施［16-18］。在術(shù)前準(zhǔn)備階段，通過加強(qiáng)患者健康認(rèn)知、明確手術(shù)相關(guān)指征能有效提升其治療依從性并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)實(shí)施過程中，通過優(yōu)化相應(yīng)麻醉方法并應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略及液體管理也能有效維持患者各項(xiàng)體征穩(wěn)定，對(duì)降低術(shù)中循環(huán)抑制及通氣障礙均有重要作用。通過對(duì)術(shù)中麻醉深度、血流動(dòng)力指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)管理和控制后，患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程也可明顯加快［19-20］。本研究中，ERAS 組的機(jī)體各功能康復(fù)時(shí)間均低于常規(guī)組。羅維民等［21］研究結(jié)果顯示，在ERAS 策略下，ERAS 組的恢復(fù)排氣、首次排便、下床活動(dòng)、進(jìn)食及住院時(shí)間均短于非ERAS組，與本研究結(jié)果一致。除關(guān)注術(shù)中管理措施外，ERAS策略還可優(yōu)化結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥防治措施，與常規(guī)術(shù)后處理相比，經(jīng)實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛配合預(yù)防性用藥防治惡心嘔吐后，也能有效降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，ERAS組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組［4.92%（3/61）比16.67%（10/60）］。靳紅緒等［22］認(rèn)為，ERAS理念對(duì)縮短結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間有積極作用，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)ERAS 策略實(shí)施圍手術(shù)期管理后，E 組（ERAS 理念下圍術(shù)期管理）并發(fā)癥發(fā)生率較C 組（常規(guī)處理）更低，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，ERAS理念的圍手術(shù)期管理能有效緩解結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者的疼痛及炎癥反應(yīng)，對(duì)加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李亞鴿：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與分析、撰寫論文；姚玲玲：數(shù)據(jù)采集、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱