金茜 吳紅燕

連云港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，連云港 222000

慢性充血性心力衰竭的發(fā)生主要是在多種因素的作用下導致的心室射血功能障礙，使機體代謝需要的心排血量不足，最終引發(fā)動脈供血不足及靜脈淤血水腫?；颊甙l(fā)病后主要表現(xiàn)為呼吸困難、四肢乏力和水腫及運動耐力降低等［1］。目前，疾病在臨床主要的治療方式是積極控制病情進展，并配合相應(yīng)的藥物治療，雖然可取得一定的治療效果，但疾病具有病程長、反復發(fā)作的特點，若在治療期間，未進行有效的護理干預(yù)，也會降低疾病治療效果［2］。研究顯示，體質(zhì)量管理在慢性充血性心力衰竭患者的康復中具有重要作用，其作為一種自我管理方法，檢測患者體質(zhì)量水平，觀察體質(zhì)量異常波動變化，在控制正常體質(zhì)量指標的同時，提升活動耐力，促進心功能指標改善［3］。因此，本研究選取90 例慢性充血性心力衰竭患者作為研究對象，分析應(yīng)用基于保護動機理論的體質(zhì)量管理聯(lián)合分級活動的干預(yù)效果，現(xiàn)將具體結(jié)果報道如下。

資料與方法

1.研究資料

選取90 例2019 年3 月至2021 年3 月在江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性充血性心力衰竭患者進行隨機對照試驗。納入標準：經(jīng)臨床典型癥狀、體征評估，經(jīng)超聲心動圖檢查顯示左心室出現(xiàn)擴大；符合中華醫(yī)學會制定的2014 年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中的診斷標準［4］；紐約心臟協(xié)會（NYHA）心臟功能分級Ⅱ～Ⅲ級；簡易心智量表（Montreal Cognitive Assessment，MMSE）≥24 分［5］，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）＞15 分［6］；聽力、語言能力正常，能夠交流并配合研究。排除標準：既往實施心臟手術(shù)，如冠狀動脈搭橋、冠狀動脈介入；合并其他嚴重的心臟疾病，如急性心肌梗死、心源性休克、Ⅱ度房室傳導阻滯；合并腎功能衰竭、舒張性心力衰竭；精神病史或家族精神病史，無法配合研究；對體質(zhì)量檢測、進行活動依從性較差；合并重度肺動脈高壓。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組45 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及心功能分級等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組慢性充血性心力衰竭患者一般資料比較

本研究經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（LW-20230321001-01）?；颊吆图覍賹Ρ狙芯績?nèi)容均知情，且簽訂知情同意書。

2.研究方法

2.1.對照組 給予常規(guī)護理及分級活動干預(yù)。密切觀察患者臨床體征和表現(xiàn)，針對患者不良癥狀進行基礎(chǔ)護理，并指導患者正確飲食。利用NYHA 將患者心功能進行分級，在明確患者分級后進行活動訓練指導。NYHA Ⅱ級：指導患者進行6 min步行運動試驗組訓練，每次保證步行距離最少350 m，每日訓練2 次。NYHA Ⅲ級：囑患者絕對臥床，可由家屬協(xié)助其進行日常生活，并由責任護士對其進行床上的被動訓練，訓練的主要位置包括肘、肩、腕、膝關(guān)節(jié)等位置，進行屈伸的訓練，每個關(guān)節(jié)5 min，每日訓練4次。

2.2.研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予基于保護動機理論的體質(zhì)量管理。

2.2.1.建立保護動機理論干預(yù)小組由科室1名護士長擔任組長，由10 名責任護士擔任組員，首先對組員進行保護動機理論知識的配合，使其了解并掌握理論核心變量內(nèi)容，并根據(jù)此內(nèi)容實施體質(zhì)量管理。

2.2.2.強化易感性和嚴重性。首先為患者講解心力衰竭疾病相關(guān)知識，包括疾病發(fā)生機制、臨床體征、典型病例等，并闡明心力衰竭的可預(yù)防性和可控性。指導患者嚴格控制體質(zhì)量，戒煙限酒；強化與患者家屬的溝通，使其能夠明確疾病發(fā)生的高危因素，并能夠及時處理和控制。告知患者在出現(xiàn)呼吸困難、咳血時應(yīng)及時治療。

2.2.3.強化自我效能、反應(yīng)效能，降低反應(yīng)代價強化與患者的溝通，引導其主動講述內(nèi)心想法，根據(jù)患者想法滿足其基本需要，并通過心理疏導增強患者對健康保護的信心，強化自我效能。協(xié)助患者分析影響體質(zhì)量管理的重要因素，與其共同制定解決計劃，在明確體質(zhì)量管理影響因素的同時，實施相應(yīng)解決方案，提高其健康保護行為。

2.2.4.體質(zhì)量管理的實施 ⑴體質(zhì)量管理知識指導：統(tǒng)一為患者和家屬進行體質(zhì)量管理的培訓，并將體質(zhì)量管理手冊發(fā)放至每位患者手中，囑其學習并掌握。手冊內(nèi)容主要包括實施體質(zhì)量管理的目的、心力衰竭與體質(zhì)量異常關(guān)系、體質(zhì)量的監(jiān)測方法、平衡飲食指導及疾病發(fā)生時體征的識別等。⑵體質(zhì)量監(jiān)測日志卡：將卡片發(fā)放至每位患者手中，并指導患者及家屬如何進行規(guī)范的填寫和記錄，應(yīng)明確體質(zhì)量監(jiān)測時間、體質(zhì)量異常波動和使用藥物情況，保證日志卡填寫的完整性和準確性。⑶體質(zhì)量監(jiān)測：選取固定體質(zhì)量測量儀，放置在水平的地面，穿少量輕薄的衣物，在清晨起床后，未攝入食物和水，排空大小便后進行測量和記錄，每周應(yīng)測量體質(zhì)量3 次。獲取結(jié)果后將其和時間準確填寫在體質(zhì)量卡相應(yīng)位置。⑷控制攝水量：囑患者嚴格控制每日飲水量，可維持在1 000～1 500 ml，少量多次攝入，減少水鈉潴留的發(fā)生。⑸控制鹽攝入：為患者配置并發(fā)放標準鹽勺，保證每日攝入鹽量在6 g以下。若體質(zhì)量持續(xù)增長，應(yīng)嚴格控制患者每日攝入水分，保證鹽攝入量在2 g 以下。⑹飲食食譜：嚴格規(guī)劃每餐攝入各類飲食的量，保證每日攝入谷類食物250～400 g、瘦肉50～75 g、魚蝦類75～100 g、蔬菜300～500 g、水果200～400 g、低脂牛奶250～300 ml、烹調(diào)油應(yīng)＜25 g。制定飲食食譜各類食物攝入量，安排每日三餐飲食［6］。⑺利尿劑的應(yīng)用：遵醫(yī)囑選取呋塞米（生產(chǎn)廠家：三才石岐制藥股份有限公司；國藥準字H44023270；規(guī)格：2 ml∶20 mg），針對3 d 內(nèi)體質(zhì)量快速增加＞2.0 kg 或在1 d 內(nèi)體質(zhì)量增加＞0.5 kg 的患者，增加藥物的使用劑量，最高不超過80 mg/d。也可遵醫(yī)囑選取氫氯噻氫（生產(chǎn)廠家：北大醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字H20103543；規(guī)格：10 mg/片）25 mg 口服，至患者體質(zhì)量恢復至正常后，應(yīng)用藥物最小劑量維持。

3.觀察指標

觀察兩組氨基末端pro 腦鈉肽（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）、半 乳 糖 凝 集 素-3（galectin-3，Gal-3）等血清指標水平；兩組左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等心功能指標；兩組體質(zhì)量檢測、知識、信念、行為評分及體質(zhì)量管理能力總分；兩組明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他評分及MLHFQ總分。

4.指標評價標準

⑴心臟功能指標：利用超聲心動圖測量LVEDD、LVESD、LVEF。⑵血清指標：利用全自動酶聯(lián)免疫分析儀，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測Gal-3水平；利用全自動免疫分析儀，采用電化學發(fā)光法檢測NT-proBNP 水平。⑶體質(zhì)量管理能力：在護理前（入院第1天）、護理后（護理1個月后）采用體質(zhì)量管理問卷［7］由護理人員對患者情況進行評估。問卷共有16個條目，4個維度，包括體質(zhì)量監(jiān)測、知識、信念、行為等，采用2級或3級評分法對各條目評分，總分0～42分，分數(shù)與患者體質(zhì)量管理能力呈正比。問卷Cronbach’α 系數(shù)為0.968，信效度良好。⑷生活質(zhì)量：在護理前（入院第1 天）、護理后（護理1 個月后）護理人員應(yīng)用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）［8］對患者生活質(zhì)量進行評估，共有領(lǐng)域3 個，包括情緒領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域及其他領(lǐng)域等，共有條目21 個，采用5 級評分法，總分為0～105 分，分數(shù)與生活質(zhì)量呈反比。問卷Cronbach’α系數(shù)為0.941，信效度良好。

5.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計學分析；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.NT-proBNP、Gal-3血清指標水平及超聲心動圖指標

干預(yù)前，兩組NT-proBNP、Gal-3 水平和心動圖指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預(yù)1 個月后，研究組NT-proBNP、Gal-3 水平和LVEDD、LVESD 均低于對照組，LVEF 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前后NT-proBNP、Gal-3血清指標水平及超聲心動圖指標比較（）

表2 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前后NT-proBNP、Gal-3血清指標水平及超聲心動圖指標比較（）

注：對照組實施常規(guī)護理及分級活動干預(yù)，研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于保護動機理論的體質(zhì)量管理。NT-proBNP 為氨基末端pro 腦鈉肽，Gal-3 為半乳糖凝集素-3，LVEDD 為左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD 為心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF 為左心室射血分數(shù)。t、P 為組內(nèi)數(shù)據(jù)對比；t1、P1為干預(yù)前兩組數(shù)據(jù)對比；t2、P2為干預(yù)后兩組數(shù)據(jù)對比

?

2.體質(zhì)量管理能力

干預(yù)前，兩組各項體質(zhì)量管理能力差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預(yù)后1 個月，研究組體質(zhì)量檢測、知識、信念、行為體質(zhì)量管理能力評分和總分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前、干預(yù)后1個月體質(zhì)量管理能力比較（分，）

表3 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前、干預(yù)后1個月體質(zhì)量管理能力比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)護理及分級活動干預(yù)，研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于保護動機理論的體質(zhì)量管理。t、P為組內(nèi)數(shù)據(jù)對比；t1、P1為干預(yù)前兩組數(shù)據(jù)對比；t2、P2為干預(yù)后兩組數(shù)據(jù)對比

?

3.MLHFQ評分

干預(yù)前，兩組各項MLHFQ 評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；干預(yù)后1 個月，研究組MLHFQ 軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組慢性充血性心力衰竭患者干預(yù)前、干預(yù)后1個月各項MLHFQ評分比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)護理及分級活動干預(yù)，研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于保護動機理論的體質(zhì)量管理。MLHFQ 為明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷。t、P 為組內(nèi)數(shù)據(jù)對比；t1、P1為干預(yù)前兩組數(shù)據(jù)對比；t2、P2為干預(yù)后兩組數(shù)據(jù)對比

?

討論

慢性充血性心力衰竭患者在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中心肌能量利用和代謝異常，導致心排量不足，與此同時激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加循環(huán)負荷，使體內(nèi)多余的液體無法排出，導致水腫發(fā)生的同時，加重心臟負荷，引發(fā)呼吸困難［9-11］。臨床研究顯示，液體潴留為慢性充血性心力衰竭重要的表現(xiàn)之一，若患者在短時間內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量增加，不僅會導致疾病急性發(fā)作，而且易加重病情，對患者生命安全造成威脅［12］?；颊咴陂L期病痛的影響下，運動肌肉的血液供氧不足，出現(xiàn)運動耐力下降，不僅降低心功能，而且降低患者日常生活能力［13-15］。因此，慢性心力衰竭患者在積極治療的同時，改善其運動耐力，監(jiān)測并控制其體質(zhì)量增長，對控制病情、提高預(yù)后具有重要的意義。

保護理論通過強化對患者和家屬了解并掌握疾病的易感性和嚴重性，減少其對疾病治療的恐懼，并能夠掌握疾病相關(guān)知識，提高自我效能，強化反應(yīng)效能，在治療中養(yǎng)成良好行為習慣的同時，提高其對治療和護理的配合度［16-18］。體質(zhì)量管理是指通過指導患者或家屬對其自身體質(zhì)量情況進行密切監(jiān)測和記錄，并根據(jù)體質(zhì)量指標指導患者控制飲食、飲水、食用鹽等輸入，并遵醫(yī)囑對異常體質(zhì)量患者實施藥物治療，有效糾正患者體質(zhì)量異常波動的情況，控制疾病發(fā)病的主要因素，從而減少疾病的發(fā)作。保護動機理論下的體質(zhì)量管理，強化患者對體質(zhì)量管理的重視和認知，使其能夠充分認識并掌握體質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容，積極配合管理干預(yù)措施，提高疾病治療效果的同時，減少疾病發(fā)作，改善生活質(zhì)量［19-21］。分級活動時根據(jù)患者心臟功能分級實施相應(yīng)運動護理和指導，不僅能夠避免過量運動，加重病情，而且可顯著改善肌肉的正常血液供應(yīng)，提高機體整體素質(zhì)的同時，改善心功能［22-25］。本研究結(jié)果顯示，研究組NT-proBNP、Gal-3 水平和LVEDD、LVESD 低于對照組，LVEF高于對照組（均P＜0.05），與仇海燕等［26］的研究結(jié)果一致。相比傳統(tǒng)護理措施，本研究聯(lián)合分級運動及保護動機理論體質(zhì)量管理，提高患者對體質(zhì)量管理的重視，積極配合體質(zhì)量監(jiān)測，在相應(yīng)指標的依據(jù)下指導患者平衡飲食、控制飲水、攝入鹽量及應(yīng)用利尿藥物等，避免及減少導致機體液體潴留的誘因，改善心臟功能的耐力［27］。分級運動可有效改善骨骼肌血流狀態(tài)，提升血管收縮功能，緩解心臟負荷，降低心肌耗氧，提升心肌收縮功能，改善每搏輸出血量，改善血清指標，改善心功能指標。本研究結(jié)果顯示，研究組體質(zhì)量檢測、知識、信念、行為體質(zhì)量管理能力評分和總分均優(yōu)于對照組，MLHFQ 軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他評分及總分均低于對照組（均P＜0.05），與周亮良［28］研究結(jié)果一致。保護動機理論體質(zhì)量管理使患者認識到體質(zhì)量管理可控制和預(yù)防疾病，降低體內(nèi)容量負荷，并在飲食指導下有效控制攝入的總能量，使機體能量平衡代謝的同時，保護心肌功能，促進病情康復，從而改善患者生活質(zhì)量［29-30］。

綜上所述，在慢性充血性心力衰竭患者應(yīng)用基于保護動機理論的體質(zhì)量管理聯(lián)合分級活動，可提升其活動耐量，改善血液指標，促進心功能恢復，提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突