李飛 郭麗娟 吳京波 時(shí)新杰

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，威海 264400

新型冠狀病毒感染可以引發(fā)宿主一系列固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，感染者可表現(xiàn)為無癥狀攜帶者，亦可出現(xiàn)全身多器官功能衰竭。研究發(fā)現(xiàn)，在因新型冠狀病毒感染而死亡的患者中，循環(huán)淋巴細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞數(shù)減少［1］，提示新冠病毒感染重癥患者常處于免疫受損或免疫耗竭狀態(tài)。老年人和患有心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病或癌癥等基礎(chǔ)疾病的人更易進(jìn)展為重癥病例，病死率顯著升高。耶氏肺孢子菌（PJ）為一種不典型真菌，廣泛寄生于人等哺乳動(dòng)物的肺泡內(nèi)，多為隱性感染，對(duì)于免疫缺陷或免疫功能低下者，可引起機(jī)會(huì)性感染，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者多見。PJ 肺炎（PJP）臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變與病毒感染存在較大相似性，且常規(guī)抗感染藥物治療無效，未及時(shí)診斷和治療的患者病死率高達(dá)70%～100%。新型冠狀病毒感染合并PJP 常導(dǎo)致病情迅速惡化，病死率高，且臨床診斷及鑒別存在一定困難，應(yīng)予以重視。本文分享1 例青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的非HIV 患者新型冠狀病毒感染恢復(fù)期繼發(fā)PJP，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期為臨床工作提供幫助。

病例資料

患者為老年女性，既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病史。因咳嗽、間斷發(fā)熱7 d 于2023 年1 月7 日入住青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。查體：體溫為37.1 ℃，脈率為78 次/min，呼吸頻率為19 次/min，血壓為142/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇無發(fā)紺，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。胸部CT提示雙肺散在多發(fā)片狀高密度影，邊緣模糊（圖1 上）。完善相關(guān)檢查，D-二聚體0.52 mg/L，肌鈣蛋白0.017 μg/L，腦鈉肽436.7 ng/L，降鈣素原0.192 ng/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶36 U/L，白蛋白35 g/L，總膽紅素13 μ mol/L；腎功能：肌酐84 μ mol/L，尿素5.2 mmol/L；心肌酶：CK 同工酶15 U/L；尿液分析：尿蛋白-；免疫球蛋白（Ig）E 27 IU/ml；肺炎衣原體IgM 0.1；血清鐵蛋白620 μg/L；癌胚抗原2.71 μg/L；血沉43 mm/h；肺炎支原體抗體陰性?；颊咝滦凸跔畈《究乖瓩z測(cè)陽性，結(jié)合影像表現(xiàn)，考慮為新型冠狀病毒感染（中型）。給予頭孢曲松鈉（2 g，qd）抗感染，低分子量肝素鈉注射液（5 000 IU，qd）抗凝，地塞米松（5 mg，qd）抗炎，并給予中藥治療，囑其俯臥位。治療1周后復(fù)查胸部CT提示雙肺散在多發(fā)片狀高密度影較前稍減少，于2023 年1 月14 日通知出院。院外繼續(xù)口服地塞米松片（3 mg，qd）治療，每周減1 片，2023 年1 月29 日門診復(fù)診查胸部CT 提示雙肺散在多發(fā)片狀高密度影進(jìn)一步減少，密度減低（圖1 下）?；颊邿o明顯咳嗽癥狀，體溫正常，囑繼續(xù)規(guī)律激素減量治療。2023 年2 月15 日患者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶憋氣，休息后可減輕，自行應(yīng)用“平喘”藥物，癥狀緩解不理想，活動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，2023 年2 月25日再次于門診就診，胸部CT結(jié)果顯示雙肺散在多發(fā)片狀高密度影較前減少，雙肺磨玻璃影范圍較前增大（圖2 上）；血?dú)夥治觯貉醴謮?5.90 mmHg，二氧化碳分壓36.40 mmHg，血氧飽和度0.915。門診以雙肺炎收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科治療。入院后查體：體溫為38 ℃，脈率為100 次/min，呼吸頻率為22 次/min，血壓為118/60 mmHg，口唇無發(fā)紺，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。完善相關(guān)檢查，涎液化糖鏈抗-6 389 U/ml，D-二聚體0.49 mg/L，血清鐵蛋白322 μg/L；機(jī)體免疫評(píng)價(jià)：淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目693.00/μl，輔助/誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目150.00/μl，抑制/細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目173.00/μl，B 淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目111.00/μl，肝功能、肌鈣蛋白、降鈣素原、腦鈉肽、大便常規(guī)、腎功能未見明顯異常。給予哌拉西林他唑巴坦鈉（4.5 g，q8h）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg，qd）抗炎，低分子量肝素鈉注射液（5 000 IU，qd）抗凝治療，患者胸悶、憋氣癥狀較前略緩解。于2023 年3 月1 日行支氣管鏡檢查，鏡下見左右肺各葉段支氣管腔內(nèi)有大量白色黏痰，給予吸出，顯示管腔通暢，未見狹窄、出血及新生物，于左肺下葉基底段灌洗及刷檢。留取肺泡灌洗液（BALF）行二代測(cè)序技術(shù)（NGS）檢測(cè)，結(jié)果示PJ，序列數(shù)13455，病原估測(cè)濃度＞1.0E+6（copies/ml），人類皰疹病毒1 型（HSV1）序列數(shù)264，病原估測(cè)濃度2.0E+4（copies/ml），加用復(fù)方新諾明（3 片，q6h）抗感染治療。2023 年3 月6 日復(fù)查胸部CT 提示雙肺散在多發(fā)片狀高密度影較前減少，雙肺磨玻璃影范圍較前減小，病情好轉(zhuǎn)，通知出院，囑院外繼續(xù)口服復(fù)方新諾明（3片，q6h）。2023年3月25日隨訪胸部CT提示雙肺病變基本吸收（圖2下）。

圖2 患者，老年女性，胸部CT 肺窗。上：2023 年2 月25 日，對(duì)比2023 年1 月29 日胸部CT，可見雙肺散在多發(fā)片狀高密度影較前減少，雙肺磨玻璃影范圍較前增大，經(jīng)肺泡灌洗液二代測(cè)序技術(shù)證實(shí)為耶氏肺孢子菌感染；下：2023年3月25日，雙肺散在多發(fā)片狀高密度影較前減少，雙肺磨玻璃影范圍較前減小

討 論

淋巴細(xì)胞減少是嚴(yán)重新型冠狀病毒感染患者的常見臨床特征，常在感染后第4～6 天出現(xiàn)，且與臨床嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)［1］。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用及免疫調(diào)節(jié)作用，可使重型及以上新型冠狀病毒感染患者臨床獲益，但糖皮質(zhì)激素同時(shí)可導(dǎo)致多種免疫失調(diào)，例如可逆性淋巴細(xì)胞減少和單核細(xì)胞減少、CD4+T淋巴細(xì)胞耗竭、淋巴細(xì)胞增殖和遷移減少、輔助性細(xì)胞失調(diào)和中性粒細(xì)胞吞噬功能受損［2］。研究發(fā)現(xiàn)，老年人和心血管疾病患者存在基礎(chǔ)的固有免疫及獲得性免疫下降，新型冠狀病毒感染通常導(dǎo)致該免疫失衡進(jìn)一步加劇，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞耗竭和細(xì)胞因子風(fēng)暴，引起無法控制的炎性反應(yīng)［3］。本例患者存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及高血壓病，基礎(chǔ)免疫失衡，檢查結(jié)果顯示各淋巴細(xì)胞亞群均顯著降低，與既往研究結(jié)果一致，初診新型冠狀病毒感染診斷明確，經(jīng)抗炎等治療后肺部病灶逐漸吸收，恢復(fù)期出現(xiàn)病情惡化，存在原有疾病再次加重或合并其他感染的鑒別問題。結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，應(yīng)考慮到因免疫抑制導(dǎo)致機(jī)會(huì)性致病菌感染可能。及時(shí)取得病原學(xué)證據(jù)，調(diào)整治療方案，可使患者獲益。

過去認(rèn)為PJP 常繼發(fā)于HIV 感染患者。近些年研究發(fā)現(xiàn)，非HIV 感染患者中PJP 發(fā)病率逐漸上升，其中惡性腫瘤、實(shí)體器官或造血干細(xì)胞移植、自身免疫性疾病、炎癥性疾病及治療使用免疫抑制劑、化療藥物、生物制劑人群為高風(fēng)險(xiǎn)人群［4-5］。非HIV 感染的PJP 患者起病更急，更多為伴有發(fā)熱和干咳的爆發(fā)型呼吸衰竭，平靜狀態(tài)下亦可存在低氧血癥，且病死率高于HIV 感染者［6］。早期診斷及治療可顯著降低非HIV 感染PJP 患者的病死率［7］。本例為非HIV感染患者，但存在高齡、心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等高危因素，為PJ 感染高風(fēng)險(xiǎn)人群。新型冠狀病毒感染恢復(fù)期隨訪過程中再次出現(xiàn)胸悶憋氣加重伴發(fā)熱，活動(dòng)耐力下降，行支氣管鏡檢查，留取BALF 行NGS 確診為PJP，聯(lián)合復(fù)方新諾明治療后氧合及臨床癥狀改善。這提示實(shí)際臨床工作中，對(duì)于有免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)的非HIV 患者，也應(yīng)考慮到PJ 感染可能。這部分患者免疫狀態(tài)常常較差，早期針對(duì)病原學(xué)治療，可避免病情進(jìn)展為重癥或?qū)е滤劳觥?/p>

PJP 與新型冠狀病毒感染在影像學(xué)均可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，且臨床表現(xiàn)以胸悶、干咳及發(fā)熱為主，鑒別診斷困難。PJP 早期約有1/3 患者影像學(xué)表現(xiàn)正常，較為典型的影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多葉彌漫分布且上葉為主的網(wǎng)格狀、鋪路石樣、磨玻璃樣改變或?yàn)閷?shí)變［8］，常存在胸膜下相對(duì)豁免區(qū)，可伴有縱隔淋巴結(jié)增大，部分患者有肺氣囊形成。新型冠狀病毒感染影像學(xué)常表現(xiàn)兩肺散在多發(fā)滲出影，磨玻璃樣改變，肺外帶及下肺多見，后期可以出現(xiàn)實(shí)變。故對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)合并有鋪路石樣改變、上肺顯著磨玻璃樣改變、胸膜下相對(duì)豁免區(qū)的患者，結(jié)合病史，應(yīng)考慮到合并或繼發(fā)PJP 感染可能。本例患者初始為新型冠狀病毒感染，胸部CT 可見雙肺外帶散在磨玻璃樣改變，符合病毒感染表現(xiàn)，新型冠狀病毒感染診斷明確，給予抗炎、抗?jié)B出治療，肺部病灶逐漸吸收。隨訪過程中出現(xiàn)雙肺彌漫性病變，影像學(xué)可見鋪路石征，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)及免疫狀態(tài)，應(yīng)考慮到繼發(fā)PJP、巨細(xì)胞病毒感染等機(jī)會(huì)性感染可能，積極完善病原學(xué)檢查確診為PJP。但是，本例影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺均勻分布磨玻璃樣滲出表現(xiàn)，而非雙上肺滲出為主且存在胸膜下相對(duì)豁免區(qū)的典型PJP表現(xiàn)，為臨床鑒別增加了一定困難。

NGS 是對(duì)待測(cè)標(biāo)本中核酸堿基進(jìn)行擴(kuò)增和測(cè)序的高通量基因測(cè)序方法，與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法相比，具有檢測(cè)全面、準(zhǔn)確率高、靈敏度高和時(shí)間短的特點(diǎn)，且該檢測(cè)方法不基于先驗(yàn)假設(shè)，微生物譜廣泛覆蓋，在少見、罕見感染和新發(fā)性感染檢測(cè)中具有優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)5 例非HIV 感染患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，并對(duì)灌洗液進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室微生物檢驗(yàn)及NGS，結(jié)果顯示常規(guī)實(shí)驗(yàn)室微生物監(jiān)測(cè)2 例陽性，其中1 例六亞甲基四胺銀染色發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊，5 例BALF 二代測(cè)序均回報(bào)肺孢子菌種屬基因［9］，體現(xiàn)了NGS 檢測(cè)的較高靈敏度。但該技術(shù)因?qū)Υ郎y(cè)標(biāo)本無差別擴(kuò)增及檢驗(yàn)，鑒定出的病原體較多，存在特異度不足的問題，臨床工作中確定病原體與臨床癥狀的相關(guān)性存在挑戰(zhàn)。對(duì)于結(jié)果解讀，應(yīng)結(jié)合臨床信息進(jìn)行綜合性、個(gè)體化判讀，不應(yīng)單純依靠結(jié)果做出感染診斷。本例患者BALF NGS 結(jié)果顯示PJ序列數(shù)顯著升高，患者免疫狀態(tài)低下，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及較為典型的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮為致病菌，早期用藥干預(yù)，取得較好臨床獲益。

復(fù)方新諾明為磺胺類抗菌藥，是治療PJP 的首選藥物。該藥作用于二氫葉酸合成酶及二氫葉酸還原酶，雙重阻斷細(xì)菌葉酸代謝，抑制病原體蛋白質(zhì)的合成。其不良反應(yīng)發(fā)生相對(duì)多見，有皮疹、發(fā)熱、胃腸道并發(fā)癥、血細(xì)胞減少、溶血性貧血、高鉀血癥、肝腎損害、無菌性腦膜炎等［10］。二線藥物主要有噴他脒、阿托伐醌、伯氨喹聯(lián)合克林霉素、氨苯酚等，不良反應(yīng)較為廣泛且發(fā)生率高，僅在一線用藥禁忌或治療失敗時(shí)考慮應(yīng)用［11］。棘白菌素類藥物作用迅速，聯(lián)合應(yīng)用可抑制PJ整個(gè)生命周期，具有協(xié)同抗菌作用，且該藥不經(jīng)腎臟清除，在合并腎功能不全的患者中具有一定優(yōu)勢(shì)［12］。糖皮質(zhì)激素在PJP 患者中的應(yīng)用目前尚無統(tǒng)一意見。Catherinot 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于動(dòng)脈血氧分壓小于70 mmHg的中重度PJP 患者，在規(guī)范抗感染的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療可降低病死率。有研究顯示，在非HIV 感染的PJP患者中，應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素治療對(duì)病死率、住院時(shí)間及氣管插管率無顯著影響，且高劑量糖皮質(zhì)激素增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［14］。臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者全身狀態(tài)及病程特點(diǎn)，評(píng)估患者獲益，個(gè)體化應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。β-葡聚糖為PJ 細(xì)胞壁中含量最豐富的多糖，具有獨(dú)特的免疫生物學(xué)特性，在宿主與病原體之間的相互作用及介導(dǎo)感染免疫和免疫逃逸機(jī)制中發(fā)揮作用，該理論或可為PJ 治療新策略提供幫助［15］。本例患者應(yīng)用復(fù)方新諾明治療（3片，q6h），耐受情況尚可，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于新型冠狀病毒感染導(dǎo)致炎性反應(yīng)及PJP 引起肺部滲出性病變均有治療作用。用藥后臨床癥狀改善，胸部影像學(xué)好轉(zhuǎn)，提示治療有效。

綜上所述，老年及合并基礎(chǔ)疾病患者存在免疫失衡，新型冠狀病毒感染及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可進(jìn)一步加重原有免疫失衡，導(dǎo)致固有免疫及適應(yīng)性免疫進(jìn)一步降低，具有合并或繼發(fā)PJ等機(jī)會(huì)致病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，在感染各時(shí)期均可出現(xiàn)。臨床工作中遇到非HIV 感染患者，如存在免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)，同樣應(yīng)考慮到PJ 感染可能，影像學(xué)具有診斷提示作用，BALF NGS等病原學(xué)檢測(cè)可進(jìn)一步確診。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李飛：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；郭麗娟：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；吳京波：采集數(shù)據(jù)；時(shí)新杰：分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)