周麗 呂仁花 鞠衛(wèi)萍

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，威海 264400

髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）的IgG 抗體是一種與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病有關(guān)的抗體。視神經(jīng)炎、脊髓炎、腦干腦炎、急性播散性腦脊髓炎等表型與之具有很強(qiáng)的相關(guān)性，統(tǒng)稱MOG 抗體相關(guān)疾?。∕OG antibody-associated diseases，MOGAD）［1］。它在免疫病理學(xué)機(jī)制和臨床特點方面均有別于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）和多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS），被認(rèn)為是一種獨立的疾病實體［2-4］。本文報道病例是威海市中心醫(yī)院2022年6月收治的1例MOGAD 患者，突出表現(xiàn)為Todd's癱瘓。

臨床資料

1.一般資料

患者，女，29 歲，因“反復(fù)發(fā)作性意識障礙、肢體抽搐10 余天，左側(cè)肢體無力1 d”于2022 年6 月7 日收治威海市中心醫(yī)院?；颊?0 余天前無明顯誘因出現(xiàn)一過性意識障礙，發(fā)作時頭部向左側(cè)偏轉(zhuǎn)→左側(cè)肢體強(qiáng)直→四肢強(qiáng)直陣攣，1～2 min 好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率5～6 次/d，白天及夜間均有發(fā)作，2次發(fā)作間期意識狀態(tài)未恢復(fù)到正常水平。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療（不詳），病情無好轉(zhuǎn)。1 d 前無誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，持續(xù)無好轉(zhuǎn)，來診?；颊咦园l(fā)病后無發(fā)熱、頭痛，無惡心嘔吐，無精神異常，飲食、睡眠一般，體質(zhì)量無明顯變化。順產(chǎn)，發(fā)育正常，無高熱驚厥史。既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史無特殊。

2.檢查

⑴入院查體：體溫36.8℃，脈率100次/min，呼吸16次/min，血壓107/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺腹（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神不振，言語流利，簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini—Mental State Examination，MMSE）21 分（初中學(xué)歷），顱神經(jīng)征（-）。左上下肢肌力4級，右上下肢肌力5級，四肢肌張力正常，感覺查體正常，腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。⑵入院后常規(guī)檢查：血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功生化、血凝、感染性疾病篩查、血氣分析、肌鈣蛋白正常。⑶免疫方面：甲功五項、ANA+Ds-DNA、抗心磷脂抗體正常。⑷腫瘤方面：女性腫瘤標(biāo)記物、胸腹部CT、盆腔CT正常。

6 月8 日頭顱MR 提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀等T1 稍長T2信號影，T2-Flair呈稍高信號，DWI信號不高（圖1）。6月9 日頭顱MR 增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化。6 月8 日視頻腦電圖監(jiān)測提示發(fā)作間期：右側(cè)額極、額，額中線區(qū)尖波、棘波發(fā)放（圖2）；發(fā)作期：監(jiān)測到一次發(fā)作，表現(xiàn)為患者頭向左側(cè)偏轉(zhuǎn)，呼之不應(yīng)。同步腦電圖：右側(cè)額極、額及額中線起始高波幅尖波持續(xù)發(fā)放→波幅漸低、頻率漸快尖波、棘波節(jié)律→慢波節(jié)律→恢復(fù)原背景圖，持續(xù)約3 min（圖3）。6 月9 日行腰椎穿刺腦脊液檢查，測腦壓115 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），腦脊液常規(guī)：清，無色，白細(xì)胞計數(shù)0.002×109/L，蛋白定性-；腦脊液生化：葡萄糖3.41 mmol/L，氯117 mmol/L，微量總蛋白211 mg/L；腦脊液細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)：未見異常；血清+腦脊液自身免疫性腦炎系列陰性；血清MOG 抗體陽性，抗體滴度1∶32（CBA法，濟(jì)南金域醫(yī)學(xué)檢驗中心）。

圖1 患者，女，表現(xiàn)為Todd's癱瘓的MOG 抗體相關(guān)疾病。頭顱MR可見右側(cè)基底節(jié)區(qū)斑片狀等T1（A，E）稍長T2（B，F(xiàn)）信號影，T2-Flair呈稍高信號（C，G），DWI信號不高（D，H）

圖2 患者，女，表現(xiàn)為Todd's癱瘓的MOG抗體相關(guān)疾病。6月8日發(fā)作間期EEG顯示右側(cè)額極、額及額中線區(qū)尖波、棘波發(fā)放

圖3 患者，女，表現(xiàn)為Todd's癱瘓的MOG抗體相關(guān)疾病，6月8日發(fā)作期EEG監(jiān)測到一次發(fā)作

3.診斷

⑴MOGAD；⑵癇性發(fā)作（局灶進(jìn)展到雙側(cè)的強(qiáng)直陣攣發(fā)作）；⑶Todd's癱瘓。

4.治療

患者入院后仍反復(fù)出現(xiàn)癇性發(fā)作，持續(xù)時間3～10 min，給予丙戊酸鈉緩釋片0.5 g bid，聯(lián)合左乙拉西坦片0.5 g bid口服，效果不理想。6 月9 日給予甲潑尼龍80 mg 入液ivdrip qd 試驗性治療，癇性發(fā)作明顯減少，左側(cè)偏癱完全緩解。6月12日證實血MOG陽性后，給予甲潑尼龍1 g沖擊并序貫減量，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，6 月14 日后未再出現(xiàn)癇性發(fā)作，肢體肌力正常，認(rèn)知障礙好轉(zhuǎn)，MMSE 評分：25 分，停丙戊酸鈉緩釋片，繼續(xù)口服左乙拉西坦片0.5 g bid。6月18日復(fù)查視頻腦電圖未見明顯異常，于6月21日出院。

討論

本例患者符合中國專家組建議的MOGAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)（2020 年）［1］。⑴用全長人MOG 作為靶抗原的細(xì)胞法檢測血清 MOG-IgG 抗體陽性；⑵臨床有下列表現(xiàn)之一或任意組合：視神經(jīng)炎（包括慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變）、橫貫性脊髓炎、腦炎或腦膜腦炎、腦干腦炎；⑶臨床有與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相關(guān)的MR圖像或電生理檢查結(jié)果；⑷排除其他脫髓鞘疾病。該患者癥狀學(xué)定位定側(cè)，癥狀學(xué)1：頭向左側(cè)偏轉(zhuǎn)→左側(cè)上下肢強(qiáng)直→四肢強(qiáng)直陣攣，定位于右側(cè)大腦半球；癥狀學(xué)2：左側(cè)Todd's癱瘓，定位于右側(cè)大腦半球。腦電圖定位：發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖均提示右側(cè)大腦半球起源。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、頭顱MR、腦電圖結(jié)果，以及血清MOG-IgG 陽性，MOGAD 診斷明確?？拱d癇藥物治療效果差，加用激素后癇性發(fā)作、Todd's 癱瘓及認(rèn)知功能障礙均明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查視頻腦電圖未見明顯異常。

MOGAD 可發(fā)生于任何年齡階段，尤以兒童及30 歲左右的成年人高發(fā)［5］。視神經(jīng)炎是MOGAD 最常見的臨床表型［6-7］。除視神經(jīng)炎外，其他常見的臨床表型依次為：腦炎、腦干腦炎、脊髓炎、腦膜腦炎及以上表型的疊加組合［8-12］。MOG 抗體相關(guān)腦炎（簡稱MOG 腦炎）臨床病例資料不多，常見的臨床表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能下降、走路不穩(wěn)、意識障礙、精神癥狀、復(fù)視、嘔吐、呃逆等，少數(shù)患者僅有發(fā)熱、頭痛等非特異表現(xiàn)［13-16］。一項關(guān)于MOGAD 的癲癇發(fā)作的系統(tǒng)評價和薈萃分析表明，MOGAD 急性癲癇發(fā)生率為20.5%，男性較女性多發(fā)（男性發(fā)生率為30.1%，女性為12%），兒童癲癇發(fā)作的中位年齡為6 歲（2～14 歲），成人為34 歲（19～50 歲），發(fā)作形式以局灶性發(fā)作多見（42.9%），單發(fā)或簇發(fā)，14%出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作多見于皮質(zhì)腦炎和急性播散性腦脊髓炎［14］。癲癇發(fā)作可能與腦內(nèi)存在相關(guān)炎性皮質(zhì)腦損傷有關(guān)［17］。腦脊液多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增多，蛋白可輕度升高。腦電圖無特異性，發(fā)作間期腦電圖最常見的特征為局灶性慢波，伴或不伴局灶性棘波和多棘波，還可表現(xiàn)為彌漫性慢波，或孤立的發(fā)作間期棘波；發(fā)作期腦電圖可見局灶性多棘慢波等。頭顱MR上病灶分布不具有特異性，兩側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)病灶多見，皮層、丘腦、海馬病灶具有相對特異性，亦可見于胼胝體、內(nèi)囊和腦干、小腦。多發(fā)病灶常見，病灶絕大多數(shù)呈現(xiàn)斑片狀，大病灶可類似于脫髓鞘假瘤樣，中、小病灶一般數(shù)目不多，病灶可有或無強(qiáng)化［1，18-22］。部分癲癇患者M(jìn)R陰性，還可應(yīng)用MR薄層掃描、MRI-DKI（擴(kuò)散峰度成像）、多模態(tài)影像后處理技術(shù)、3D高分辨率MRI等方法提高檢出率［23-24］。

本例患者，29 歲女性，臨床表現(xiàn)為癇性發(fā)作、認(rèn)知功能下降、意識障礙，發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖提示局灶性尖波、棘波，頭顱MR 提示基底節(jié)區(qū)斑片狀異常信號，與許丹等［24］報道一致。另外，有一突出表現(xiàn)為Todd's 癱瘓。目前為止，表現(xiàn)為Todd's 癱瘓的MOG 腦炎報道較少見，周季等［25］在以皮質(zhì)腦炎為表型的兒童MOGAD 的臨床特點中指出，觀察到的8 次皮質(zhì)腦炎發(fā)作中有1 次有短暫偏癱。Todd's 癱瘓是在癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的短暫癱瘓，是最為常見的類卒中。癱瘓可以是局部的，也可以是全身的，但通常只發(fā)生在身體的一側(cè)［26］。其發(fā)生機(jī)制可能為癲癇發(fā)作致抑制性中間神經(jīng)元過度興奮，運動皮層功能抑制進(jìn)而導(dǎo)致癱瘓［27］。Todd's 癱瘓常符合以下特點：多發(fā)生在部分性癲癇或全面性癲癇發(fā)作后；高齡、驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、卒中病史的癲癇患者更容易發(fā)生；其持續(xù)時間可達(dá)數(shù)分鐘至數(shù)天；多與癲癇發(fā)作后腦灌注異常有關(guān)［28］。發(fā)生Todd's癱瘓的患者多有腦結(jié)構(gòu)性損傷，早期影像學(xué)的檢查有助于鑒別診斷。頭部DWI可見皮層異常高信號，一般不符合血管分布，多沿局部皮層腦回分布，其中部分病例可合并局部皮層腫脹。癲癇發(fā)作時或發(fā)作后CBF 可能升高，灌注掃描與發(fā)作時間越臨近，觀察到CBF升高的可能性越大［26，29］。

綜上所述，MOGAD 臨床表型復(fù)雜，不易識別。且為高復(fù)發(fā)疾病，可呈單相病程及多次復(fù)發(fā)病程，復(fù)發(fā)率為44%～83%，8年復(fù)發(fā)率可高達(dá)90%［3，30］。遇到類似癥狀的患者，除考慮顱內(nèi)感染、自身免疫性腦炎等病因，還需考慮 MOGAD可能，要根據(jù)病情及時完善抗體檢測，達(dá)到早期識別、早期開始免疫治療、改善預(yù)后、預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。需重視癥狀學(xué)定位，除發(fā)作時癥狀，發(fā)作后癥狀的定位意義也很大，如Todd's癱瘓等。

作者貢獻(xiàn)聲明周麗：病例資料收集與分析、論文設(shè)計與撰寫；呂仁花：病例資料收集與分析、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；鞠衛(wèi)萍：論文設(shè)計、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱