葉應(yīng)林 阮永同 陳舉鋒 許北勛 潘杰 敖達(dá)文 吳遠(yuǎn)順

陽江市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，陽江 529500

良性前列腺增生是泌尿外科的常見疾病之一［1］。目前，手術(shù)治療是該病較理想的治療手段［2］，但由于大部分患者年齡偏大、身體狀況欠佳且患有多種其他疾病，導(dǎo)致對外科手術(shù)的承受力較差。因此，尋找能高效、微創(chuàng)、安全和并發(fā)癥少的治療手段已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)生的追求目標(biāo)［3-4］。本研究對比經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性選取2019年10月至2021年12月在陽江市中醫(yī)醫(yī)院就診收治住院的90 例良性前列腺增生患者，年齡范圍64～90 歲，平均78 歲；疾病持續(xù)時間2～20 年，平均11 年。按治療方法不同分為3 組，3 組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為良性前列腺增生，年齡60～90 歲，有手術(shù)適應(yīng)證；無心、肝、肺、腎等器官功能障礙；術(shù)前血小板數(shù)量和凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有前列腺切除術(shù)、前列腺癌、尿道狹窄、術(shù)前未控制的嚴(yán)重尿路感染、膀胱結(jié)石、貧血、糖尿病、神經(jīng)源性膀胱、帕金森病及脊柱損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。終止研究標(biāo)準(zhǔn)：完整完成本研究者；術(shù)中需改變術(shù)式者；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需停止手術(shù)者。本研究通過陽江市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組良性前列腺增生患者的一般資料比較（）

表1 3組良性前列腺增生患者的一般資料比較（）

注：t1、P1表示經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)組與經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)組比較，t2、P2表示經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)組與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)組比較。PSA為前列腺特異性抗原，Hb為血紅蛋白

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手術(shù)前，所有患者都已完成了肛門指診、尿流動力學(xué)測驗、B 型超聲波掃描術(shù)以及前列腺特異性抗原（prostate-specific-antigen，PSA）等檢查。其中，10 例有尿潴留病史，7 例患有膀胱結(jié)石，6 例為糖尿病患者，且有3 例安裝心臟起搏器。所有患者檢測其前列腺重量，計算公式：W（g）=左右徑（cm）×前后徑（cm）×上下徑（cm）×0.52×1.05。術(shù)前國際前列腺癥狀評分（Internation Prostate Score，IPSS）評分在18～33 分，平均24.8 分；術(shù)前生活質(zhì)量評分（Quality of Life Score， QOL）評分在3～5 分，平均4.68 分；最大尿流率（Qmax）在4.8～11.6 ml/s（Qmax＜15 ml/s，表示排尿不暢，＜10 ml/s表面梗阻嚴(yán)重），平均為8.2 ml/s。

2.手術(shù)方法

所有手術(shù)都采取了持久性硬膜外麻醉和截石位，同時使用0.9%的氯化鈉溶液持續(xù)沖洗。手術(shù)鏡通過尿道插入，對存在膀胱結(jié)石的病患，首要步驟是利用40 W 的激光治療設(shè)備（2.0 J×20 Hz）粉碎結(jié)石，后沖洗，使結(jié)石沖出體外。

經(jīng)尿道進(jìn)行綠激光前列腺剜除術(shù)：首先，按照正確步驟檢查尿道、前列腺、膀胱和輸尿管口，然后將鏡子退回前列腺尖端，在5 點(diǎn)鐘位置上使用鏡鞘前端的弧形部分撬開增生腺體，顯示外科包膜，止血，同法處理7 點(diǎn)鐘方向，顯露7 點(diǎn)位置的外科包膜；以此2 處外科包膜作為剜除的參考平面，精阜頂部0.5～1.0 cm距離，以綠激光切割模式行銳性切開，直至達(dá)到外科層面，然后沿著膀胱頸方向移動。盡管以外科包膜作為參考標(biāo)準(zhǔn)，但是在切割過程中應(yīng)該將力量集中在與外科包膜的腺體上。完成5、7 點(diǎn)位置的外科包膜參考平面后，再在中葉的左右兩側(cè)和側(cè)葉交界的側(cè)溝處，以切割模式切出一條溝，前端抵達(dá)膀胱頸，后端抵達(dá)精阜前外科平面，以此確定剜除的前后兩端。以5點(diǎn)鐘方向的溝和7點(diǎn)鐘方向的溝作為切除前列腺增生的中葉標(biāo)志線，到此，剜除中葉的前后、左右、上下標(biāo)志線已完成，在此參考平面上進(jìn)行剝除，將增生的中葉完全剜除到膀胱內(nèi)。最終，需要對兩側(cè)葉進(jìn)行處理。首先，確定尿道外括約肌位置，在尿道外括約肌12點(diǎn)鐘方向，將鏡體向前推進(jìn)約0.5 cm，以此保護(hù)尿道括約肌，保護(hù)患者術(shù)后控尿功能。在此向前切開一條溝，前端達(dá)膀胱頸，上達(dá)外科包膜層面，這將作為切除前列腺兩側(cè)葉的參考標(biāo)志。在12點(diǎn)標(biāo)志線的末端和5點(diǎn)標(biāo)志線的末端進(jìn)行銳性切割連接，同樣底部直達(dá)外科包膜層面。至此，增生的左側(cè)葉剜除的標(biāo)志線已完成，分別是與中葉交界的溝、與右側(cè)葉在12點(diǎn)交界的溝、5點(diǎn)方向與12點(diǎn)方向連接的溝。然后，沿著設(shè)置好的3 條標(biāo)志線，從外科包膜參考平面，將增生的前列腺往膀胱里面推、切割，直達(dá)膀胱頸部。將剜除完整的增生左葉推進(jìn)膀胱，徹底止血。同樣的步驟用來處理右葉。在完成腺體的切割和剜除后，需要檢查創(chuàng)口是否存在出血，特別是膀胱頸部，徹底止血后，更換組織粉碎器，把已經(jīng)推進(jìn)膀胱的腺體粉碎并吸出送病理檢查。在確保膀胱內(nèi)沒有剩余的腺體和無膀胱損傷（特別注意雙側(cè)輸尿管開口）后，取出組織粉碎器，插入F16 乳膠尿管，注入10～15 ml 生理鹽水，手術(shù)后不需要進(jìn)行膀胱沖洗。

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)：需要在尿道內(nèi)插入手術(shù)鏡，并使用0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗，先確認(rèn)輸尿管口、尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部等解剖標(biāo)志，同時，還需要對膀胱內(nèi)部情況進(jìn)行全面檢查和評估。在鞘內(nèi)安裝550 μm 的光纖，并調(diào)節(jié)激光功率至80～100 W，從前列腺精囊的兩側(cè)，分別在5 點(diǎn)和7 點(diǎn)處沿膀胱頸朝向精阜方向，切開兩條標(biāo)識溝，直至達(dá)到外科所包膜的深度。接著，在前列腺增生部位與所包膜之間，結(jié)合激光技術(shù)，將中葉進(jìn)行剜除并推進(jìn)至膀胱內(nèi)，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)切除。在外科包膜層面，按照5 點(diǎn)到12 點(diǎn)的順序，從左側(cè)開始剜除增生的前列腺左葉，然后再從7 點(diǎn)到12 點(diǎn)，逆時針剜除增生右葉，最后剜除頂葉，把所有的增生組織都推進(jìn)膀胱，徹底止血。更換組織粉碎器粉碎前列腺組織并送病理檢查。經(jīng)過手術(shù)，膀胱內(nèi)完全沒有腺體殘留，檢查有無膀胱損傷，觀察無活動性出現(xiàn)后，退出鏡體，留置F22 硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后并進(jìn)行持續(xù)的膀胱沖洗。

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)：使用生理鹽水作為持續(xù)沖洗的沖洗液，辨別確認(rèn)輸尿管口、膀胱頸和精阜等重要的解剖位置后，使用等離子電切環(huán)在精阜上部橫向電切一個小槽，深度到達(dá)前列腺外科包膜的深度。然后，在膀胱頸部5 點(diǎn)和7 點(diǎn)方向向遠(yuǎn)端切出兩個深槽，深度同樣觸及前列腺外科包膜。然后，借助鏡鞘頭和杠桿原理，分隔前列腺為3 個部分，以前列腺外科包膜為分界線，將前列腺中葉推至膀胱。這個步驟也同樣適用于前列腺左、右兩側(cè)葉，最后創(chuàng)面徹底止血。再用組織粉碎器粉碎前列腺組織，并送病理檢查。檢查膀胱內(nèi)有無殘留腺體、膀胱損傷等，觀察無活動性出血后，退出鏡體，留置F22 硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后并進(jìn)行持續(xù)的膀胱沖洗。

3.觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)前，測定患者的PSA、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、前列腺重量、Qmax、殘余尿量、IPSS 和QOL 評分。（2）手術(shù)進(jìn)行時，嚴(yán)格記錄各組所需手術(shù)時間、生理鹽水沖洗液量、剜除或切除前列腺的重量。（3）手術(shù)后，立即進(jìn)行血紅蛋白水平和紅細(xì)胞壓積的檢查，并記錄膀胱持續(xù)膀胱沖洗、留置尿管及住院時間，術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。（4）術(shù)后6個月隨訪，對Qmax 和PSA 進(jìn)行測定，同時也對IPSS 和QOL 進(jìn)行了測評。觀察患者是否產(chǎn)生了尿道狹窄、膀胱頸攣縮、尿失禁、逆行射精等并發(fā)癥，以及需要再次接受手術(shù)情況。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 16.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.圍手術(shù)期情況

經(jīng)尿道綠光前列腺剜除術(shù)組患者手術(shù)所需時間、手術(shù)中血液流失量、手術(shù)后對膀胱持續(xù)灌洗的時間、術(shù)后留置尿管時間以及患者住院天數(shù)都明顯優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 3組良性前列腺增生患者的圍手術(shù)期情況比較（）

表2 3組良性前列腺增生患者的圍手術(shù)期情況比較（）

注：t1、P1表示經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)組與經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)組比較，t2、P2表示經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)組與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)組比較

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2.術(shù)后各指標(biāo)比較

手術(shù)前及術(shù)后6 個月時，3 組患者IPSS、QOL、Qmax 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 3組良性前列腺增生患者的術(shù)前術(shù)后IPSS、QOL、Qmax比較（）

表3 3組良性前列腺增生患者的術(shù)前術(shù)后IPSS、QOL、Qmax比較（）

注：t1、P1表示經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)組與經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)組比較，t2、P2表示經(jīng)尿道綠激光前列腺剜除術(shù)組與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)組比較。IPSS為國際前列腺癥狀評分，QOL為生活質(zhì)量評分，Qmax為最大尿流率

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3.并發(fā)癥

3 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.889，P=0.236），見表4。

表4 3組良性前列腺增生患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）

討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)被普遍認(rèn)為是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5-6］，但有研究表明，它存在一些缺陷，如僅適用于前列腺體積小于80 ml 的患者［7］；由于切除腺體的程度有限，大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生只能清除50%［8］的增生腺體；術(shù)后5年，約14.5%的患者需再次手術(shù)［9］；其他并發(fā)癥如出血、電切綜合征、膀胱頸攣縮等發(fā)生率亦較高［10］。因此，開發(fā)出更有效的替代治療方案已經(jīng)成為泌尿外科學(xué)界熱門話題。

隨著雙極等離子電切系統(tǒng)的出現(xiàn)，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。有研究表明，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的治療效果比經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)更加顯著［11］。鈥激光出現(xiàn)為良性前列腺增生的治療帶來了前所未有的可能性［12］，鈥激光波長可達(dá)2 140 nm，這一波長正好處于水分子的吸收峰值，使得它能有效穿透到組織的0.4 mm處，從而激活組織內(nèi)的水分子，產(chǎn)生汽化現(xiàn)象。鈥激光獨(dú)特性質(zhì)使它具有顯著優(yōu)勢，其可以通過汽化產(chǎn)生的氣泡，將前列腺包膜和腺體之間的“撕裂”現(xiàn)象有效地分離開來，并且可以有效地切割前列腺包膜與腺體之間的黏連物，從而使得創(chuàng)口變得更加光滑，更加容易實(shí)施止血治療。由于熱損傷程度較輕，因此，采用分層手術(shù)方式進(jìn)行切除可以有效減少表層組織損傷，并且具有與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的優(yōu)勢［13］。

綠色激光的波長設(shè)定為532 nm，容易被血紅蛋白所吸收，相反，水分子則難以吸收。這類有選擇性吸收的特性使得血供豐富的前列腺腺體能吸收綠激光，進(jìn)而迅速汽化和切割前列腺組織［14］。綠色激光的深度穿透約為0.8 mm，能在汽化組織表面形成1～2 mm 的凝固層，有效封閉血管，從而達(dá)到止血效果，其效果甚為顯著［15］。綠激光以其出色的止血和汽化性能聞名，初期主要應(yīng)用于前列腺純汽化手術(shù)，然而，純汽化無法完全消除腺體，且手術(shù)時間也偏長。傳統(tǒng)等離子剜除手術(shù)雖可完全消除腺體，但其止血效果卻不盡如人意。若將兩者優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，就有可能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的止血及大范圍的腺體消除。綠激光還有幾個優(yōu)點(diǎn)不可忽視，首先，綠激光擁有顯著的止血效果與精確的汽化切除；利用傳統(tǒng)的手術(shù)技術(shù)可以相對容易找到外科包膜并用作參考標(biāo)準(zhǔn)，為綠激光汽化切割提供指導(dǎo)，有助于快速地將增生腺體切除并送入膀胱；然后，通過尖端的精確切割分離，保護(hù)了尿道外括約肌的完整性。再者，以外科包膜為參考標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，確保了術(shù)后良好的排尿效果，盡管不能達(dá)到傳統(tǒng)挖除技術(shù)的去除效果，但比綠激光單純氣化要優(yōu)秀得多。其次，由于綠激光被血紅蛋白選擇性地吸收，能在手術(shù)中及術(shù)后保證抗出血效果的穩(wěn)定，降低出血概率。最后，組織粉碎器的使用大大減少了手術(shù)時間，降低了手術(shù)的危險性。綠激光的安全性和有效性已得到全球?qū)＜业恼J(rèn)可。國內(nèi)已將綠激光成功使用于前列腺增生的日間手術(shù)中［16］。

本研究中3 種剜除方式都能得到和開放性前列腺摘除術(shù)相似的手術(shù)效果，手術(shù)后6 個月3 組患者的Qmax、IPSS、QOL比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明在短期內(nèi)的治療效果一樣，但長期的治療成效還需進(jìn)一步追蹤觀察。本研究中，3組切除前列腺的重量沒有差異，而且剜除、粉碎和過程也大致相同。3 組患者的出血量都相對較少，沒有發(fā)生輸血，但是綠激光組術(shù)后血紅蛋白的下降幅度更低，這表明綠激光的止血效果更優(yōu)。本研究中綠激光組患者的總并發(fā)癥低于其他兩組，3 種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要為壓力性尿失禁，但產(chǎn)生的短期尿失禁比例是一樣的。針對這個情況的原因，有研究者猜測可能與前列腺體積有關(guān)，手術(shù)切除后前列腺部位形成一個空洞，導(dǎo)致膀胱頸和前列腺部位的尿道尚未收縮，從而引致有效的尿道阻力降低［17］。有研究提出，HoLEP 導(dǎo)致的組織損傷或許是手術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的一個關(guān)鍵原因，同時鈥激光的高能量設(shè)定或許會增加熱傳遞效率，進(jìn)一步破壞尿道的括約肌，這種情況在較小的腺體中更為明顯［18］。還有研究認(rèn)為，壓力性尿失禁的發(fā)生主要取決于手術(shù)技巧［19］。

本研究中，3 組患者拔除尿管后均可順暢排尿，沒有出現(xiàn)短暫排尿困難，考慮與剜除術(shù)能最大程度切除增生腺體，術(shù)后所留空隙較大有關(guān)。膀胱痙攣發(fā)生率方面，綠激光組低于其他兩組，因為綠激光止血效果好，術(shù)后創(chuàng)面壞死組織脫落引發(fā)的炎癥刺激相對較小。由于3 組患者的樣本數(shù)量較少，且平均年齡比較大，因此他們幾乎沒有性生活，從而無法對他們的性功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估。

通過本研究，我們認(rèn)為進(jìn)行經(jīng)尿道腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)成功的關(guān)鍵在于清晰的解剖平面。無論是綠激光、鈥激光還是等離子，初學(xué)者均容易在剜除的過程中丟失外科包膜層面，因而術(shù)中耐心尋找及維持正確的操作平面最為重要。從解剖學(xué)的視角來觀察，前列腺增生的腺瘤結(jié)節(jié)對前列腺腺體組織產(chǎn)生了壓力，導(dǎo)致其形成了粗細(xì)網(wǎng)紋狀的外科包膜。在這個外科包膜的外面，還覆蓋著一層厚度在（1.17±0.33）mm［20］范圍內(nèi)的前列腺包膜。在執(zhí)行開放式前列腺切除手術(shù)時，會沿著這一層切除掉內(nèi)部的增生腺體。腔內(nèi)手術(shù)中，前列腺兩側(cè)葉與精阜之間的天然界限（精阜兩側(cè)5 點(diǎn)、7 點(diǎn)）是尋找外科包膜的最好切入點(diǎn)，此處腺體薄弱，操作空間大，容易暴露，從此處切開尿道可很快達(dá)到包膜，再沿著包膜剝離腺體。此外，術(shù)者要熟悉解剖及血管走行、清楚識別血管，在血管破裂前凝固、離斷，保持清晰的視野，更有利于操作平面的維持。

綜上所述，采用綠色激光、鈥激光、等離子來開展前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)都顯示出了穩(wěn)定的近期臨床治療效果，尤其是運(yùn)用綠激光手術(shù)后導(dǎo)致的出血和并發(fā)癥減少，免沖洗膀胱，住院時間也大大減少。然而，這個結(jié)論還需要通過更長時間的術(shù)后追蹤和擴(kuò)大規(guī)模的前瞻性對照研究來得到進(jìn)一步的證明。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明葉應(yīng)林：醞釀和設(shè)計試驗，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；阮永同：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；陳舉鋒：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；許北勛、吳遠(yuǎn)順：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；潘杰：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；敖達(dá)文：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析