許詞 楊訊 閆彬 任東方 賈彥巍

1南陽市中心醫(yī)院輸血科，南陽 473000；2南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，南陽 473000

機體出凝血狀態(tài)的失衡是卒中［1］、冠心病［2］、創(chuàng)傷［3］、惡性腫瘤［4］以及血液?。?］后的致命危險因素，所以對人體的出凝血狀態(tài)進行全面準確評估，對制定預防和干預措施有著極其重要的意義。目前，臨床上常見的檢查方法有很多，包括血小板聚集功能試驗［6］、彌漫性血管內凝血全套、凝血酶-抗凝血酶復合物以及凝血四項等，但這些凝血試驗往往只可以分析一段凝血時間或者凝血過程中的單一因素，無法分析凝血全過程，在對急性出血患者再出血風險進行預測時，還存在著一定的不足之處。而血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）主要指的是運用血栓彈力圖儀對患者的纖維蛋白溶解、血小板聚集以及凝血過程中凝血塊的黏彈性變化進行檢測而繪制時間與血栓彈力變化的曲線［7］，可以對患者的凝血情況進行全方位、連續(xù)檢測［8］。但是關于TEG參考區(qū)間，本地區(qū)暫無統(tǒng)一定論，并且因為廠家的參考區(qū)間可能存在區(qū)域人群分布［9-11］和種族［12］的差異，所以為了確保實驗結果的準確性，有必要建立本地區(qū)健康人群的TEG 參考區(qū)間［13］。因此，本文構建了南水北調核心水源區(qū)健康人群的TEG，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究。選取2021 年10 月至2022 年6 月河南南陽地區(qū)160 名健康志愿者為研究對象，其中男107 例、女53 例，年齡（54.2±10.4）歲。納入標準：（1）河南省南陽市常住居民，且居住時間＞2 年；（2）基本資料完善（姓名、年齡、性別、家庭住址、既往病史等）；（3）與體檢健康者的標準相符；（4）意識清醒，可正常交流和溝通。排除標準：（1）哺乳期或妊娠期婦女；（2）接受過血液或者成分（制品）輸注者；（3）有出血病史或血栓病史者，服用影響凝血藥物者（氯毗格雷、阿司匹林、華法林、利伐沙班、凝血相關類中藥、抗生素及激素類藥物等）；（4）3 個月內患有其他疾病；（5）基本資料缺失；（6）嚴重精神異常或意識障礙。本研究納入的研究對象均簽署了知情同意書，并獲得了南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的同意（20220328001）。

2.方法

2.1.標本采集和準備 于清晨空腹狀態(tài)下，按照常規(guī)方法，運用含0.3 ml 109 mmol/L 枸櫞酸鈉抗凝管采集2 管全血，每管2.7 ml，均勻混合，1 管全血直接用于檢測TEG 參數(shù)；另1 管則放在低速離心機（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，型號BY-4000A）上，1 500×g離心15 min后，檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）以及D-二聚體（DD），并且在2 h 內完成所有檢測。

2.2.TEG 檢測 根據(jù)《WS/T 402-2012 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》中的規(guī)定方法，再與試劑和儀器說明書相結合，每天進行質量控制和維護保養(yǎng)。在行TEG 檢測時，選擇CFMS LEPU-8800 血栓彈力圖儀（北京樂普診斷科技股份有限公司），采用配套試劑，在操作時嚴格按照說明書要求進行。TEG測定參數(shù)包括凝血反應時間（R）、血細胞凝集成塊時間（K）、血細胞凝集成塊速率（α 角）、凝血塊的最大強度（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）。

2.3.凝血功能檢測 選擇日本Sysmex公司的CS5100血凝儀，采用配套試劑，對常規(guī)凝血纖溶指標進行檢測，包括PT、APTT、FIB、TT 以及DD，其中PT 的參考范圍為11～14 s，APTT 為25～37 s，F(xiàn)IB 為2～4 g/L，TT 為12～16 s，DD 為0～0.55 mg/L。

3.統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，根據(jù)95%置信區(qū)間能夠明確TEG各個參數(shù)的參考區(qū)間。計量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若呈偏態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。相關性分析采用Spearman秩相關性分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.不同性別的凝血四項檢測結果比較（表1）

表1 160例不同性別健康人群的凝血功能指標對比

不同性別的TT、DD、INR、FIB、APTT 以及PT 之間的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.健康志愿者TEG正常值范圍與廠家參考值對比（表2）

表2 160例健康志愿者TEG正常值范圍與廠家參考值范圍對比

通過比較發(fā)現(xiàn)，至少有一項結果在廠家參考值范圍之外的志愿者共88例，占55.00%（88/160）。其中，R 異常例數(shù)占6.25%（10/160），K 異常例數(shù)占36.88%（59/160），α 角異常例數(shù)占49.38%（79/160），MA異常例數(shù)占6.88%（11/160）。

3.不同性別健康志愿者的TEG參數(shù)對比

本研究發(fā)現(xiàn)，男性的K 值顯著高于女性，α 角和CI 值顯著低于女性，兩者差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。還建立了女性和男性的TEG正常參考范圍，見表4。

表3 160例不同性別健康人群的TEG參數(shù)對比

4.凝血指標與TEG之間的相關性

經相關性分析，R 值與APTT 呈正相關（r=0.26，P＜0.01），K 與FIB 呈負相關（r=-0.28，P＜0.01），與TT 呈正相關（r=0.26，P＜0.01），α 角與TT 呈負相關（r=-0.25，P＜0.01），α角、MA 和CI 與FIB 呈正相關（r=0.24，P＜0.01；r=0.49，P＜0.01；r=0.25，P＜0.01），CI 與TT 和APTT 呈負相關（r=-0.19，P=0.02；r=-0.19，P=0.02），見表5。

表5 160例健康人群TEG與凝血四項之間的相關性

討論

TEG 作為一種全血檢測方法，可以將患者體內的凝血全貌真實反映出來，通過對3 個階段即凝血啟動、生成血凝塊、降解血塊進行連續(xù)監(jiān)測，有助于對體內細胞組分（紅細胞、血小板）和血漿成分（纖維蛋白、凝血因子）的凝血情況進行綜合了解［14-15］。TEG 作為一項比較成熟的檢測技術，不僅可以應用于輸血科、肝臟外科、骨科、創(chuàng)傷外科、心臟大血管外科、血管外科以及神經內科等多個科室［16-22］，還在臨床多個領域具有一定的應用價值，比如評估妊娠期凝血功能［23］；個體化抗血小板治療窗，降低出血和血栓風險，指導成分輸血輸注，評估圍手術期出血或凝血風險等。相比較傳統(tǒng)凝血檢測項目而言，TEG 可以監(jiān)測疾病高凝狀態(tài)，并且與FIB相比，TEG參數(shù)中的K值能夠對術后出血風險進行有效預測。但是因為TEG 正常參考值范圍存在地域、種族等差異，所以臨床實驗室改進修正案和試劑廠家建議每個實驗室建立符合人群特點的TEG參考范圍。

本次研究選擇南陽健康成年人為志愿者，獲得TEG 參考范圍與廠家提供存在一定差異，并且研究發(fā)現(xiàn)，不同性別的TEG 參數(shù)在K、α 角以及CI 值中存在一定差異，以女性凝血功能較男性強為主要表現(xiàn)，這一結果與Lowe 等［24］研究報道基本一致。多種疾病的發(fā)生存在性別差異性，然而，若僅僅通過常規(guī)凝血四項則無法發(fā)現(xiàn)不同性別的凝血狀態(tài)差異，但TEG則能夠及時發(fā)現(xiàn)性別之間的差異。因此，相比于傳統(tǒng)凝血四項，TEG 能夠更全面及時地反映患者的凝血狀態(tài)。此外，若采用廠家提供的正常值參考范圍，在160 例健康體檢者中，有55.00%（88/160）的受檢者至少有一項參數(shù)超出廠家提供的正常范圍，其中茍?zhí)鹛鸬龋?5］選取的165 例健康藏族成人中，32.1%的人有一項參數(shù)不在廠家提供的正常范圍，提示建立本地區(qū)TEG 的參考范圍尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，不僅健康人群的參考范圍呈現(xiàn)出區(qū)域性的特點，兒童、孕婦等其他特殊人群，其TEG參考范圍也具有一定的特殊性，不能采用一般健康人群的參考范圍，要建立新的參考范圍［26-27］。黃珣鋇等［28］在研究中納入153 名成人體檢健康者為研究對象，運用r-TEG 方法對各參數(shù)的正常參考值進行分析，結果顯示，至少一項參數(shù)超出廠家提供正常范圍者占9.2%，說明實驗室有必要建立符合本地區(qū)人群特點的r-TEG正常參考范圍，這一結果與本次研究結果一致。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)不同性別間的K、α 角和CI 存在明顯不同（均P＜0.05），與劉真真等［29］研究部分一致，其中不同性別中R和MA參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），兩者研究出現(xiàn)這種差異有可能為兩地區(qū)間人群差異導致。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)R值與APTT呈正相關，K與FIB呈負相關、與TT 呈正相關，α 角與TT 呈負相關，α 角、MA 和CI與FIB 呈正相關，CI 與TT、APTT 呈負相關，需要注意的是，盡管兩種檢測方法之間存在相關性，但相關系數(shù)均不大，這就提示臨床醫(yī)師也要認清兩者之間的價值，合理組合應用更利于評估患者的凝血狀態(tài)［30-33］。

本研究也有一些不足之處，首先，男性人數(shù)較多，若能控制男女比例或許能產生更好的臨床意義；再者，本研究是單中心研究，納入組的健康人群雖然滿足了參考區(qū)間設置的規(guī)范，但若能增加本地區(qū)其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)，進行多中心、更大樣本的研究，則參考區(qū)間的適用范圍更為客觀有效；另外，本研究沒有納入Ly30 的參考范圍，如能納入會使結果更完善。綜上所述，南水北調水源區(qū)健康人群TEG 參考區(qū)間與廠家提供的參考范圍存在區(qū)別，很有必要建立本地區(qū)TEG的參考范圍，但是TEG無法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的凝血四項檢測。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明許詞、閆彬：醞釀和設計試驗，實施研究；許詞：起草文章；閆彬：文章修改與審閱，并提供研究經費；楊訊、任東方：收集標本，采集數(shù)據(jù)，分析及解釋數(shù)據(jù)；賈彥巍：統(tǒng)計分析，解釋數(shù)據(jù)