李修智 李玉偉

1鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，鄭州 450052；2漯河市中心醫(yī)院骨科，漯河 462000

腰椎后路減壓、椎弓根釘內(nèi)固定融合術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病、畸形、腰椎滑脫等［1-2］，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定加上360°融合被認(rèn)為是治療腰椎退變性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，但融合手術(shù)改變了腰椎正常的生物力學(xué)，隨著融合手術(shù)越來(lái)越多，因相鄰節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）需再次手術(shù)的病例逐年增多［4-6］。文獻(xiàn)報(bào)道ASD 的發(fā)生率高達(dá)30%，其中有癥狀、需要再次手術(shù)治療的ASD 占2%～18%［4-6］。目前，腰椎融合術(shù)后ASD導(dǎo)致的癥狀性病變?cè)偈中g(shù)方式［7］，一是取出內(nèi)固定行相鄰節(jié)段的內(nèi)固定融合術(shù)，二是延長(zhǎng)內(nèi)固定、行相鄰節(jié)段的內(nèi)固定融合術(shù)，三是行通道下或小切口的椎板開(kāi)窗、椎間盤(pán)切除術(shù)。腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段再手術(shù)時(shí)，如果采用開(kāi)放手術(shù)，由于瘢痕及內(nèi)固定器材的影響，手術(shù)難度增大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于初次手術(shù)。目前，椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除減壓手術(shù)已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用［8］，存在微創(chuàng)、徹底減壓等優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段再突出患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）或通道下椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎融合術(shù)后因ASD出現(xiàn)的椎間盤(pán)突出，出現(xiàn)單側(cè)下肢根性癥狀；②腰痛和/或下肢疼痛麻木，經(jīng)非手術(shù)治療超過(guò)3 個(gè)月無(wú)效，患者均有明顯單側(cè)下肢疼痛或間歇性跛行；③影像學(xué)（MRI/CT）顯示腰椎融合的相鄰節(jié)段椎間盤(pán)突出，突出位于椎間盤(pán)中央偏一側(cè)，或椎間孔處突出。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①相鄰再突出節(jié)段存在椎體間動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定；②存在雙側(cè)神經(jīng)根癥狀和/或體征；③原來(lái)固定節(jié)段未融合或內(nèi)固定松動(dòng)；④影像學(xué)（MRI/CT）顯示椎間盤(pán)存在嚴(yán)重鈣化，或椎體后緣有巨大骨贅的骨性椎管狹窄。

2.一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月期間漯河市中心醫(yī)院收治的腰椎融合術(shù)后ASD所致的腰椎間盤(pán)突出癥患者的資料。共37 例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，癥狀表現(xiàn)為腰痛伴一側(cè)肢體放射痛或/和麻木。所有病例均行腰椎正側(cè)位片、腰椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片及MRI檢查確診，影像學(xué)顯示ASD的椎間盤(pán)向椎管內(nèi)偏一側(cè)突出或脫出，硬膜囊及同側(cè)神經(jīng)根受壓。根據(jù)治療術(shù)式的不同分組，采用PTED治療的為孔鏡組（18 例），采用通道下椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)的為開(kāi)窗組（19例），兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料

本 研 究 獲 得 醫(yī) 院 倫 理 委 員 會(huì) 批 準(zhǔn)（LH-KY-2019-003-117），所有患者均知情同意并簽訂知情同意書(shū)。

3.手術(shù)方法

孔鏡組：局部麻醉、側(cè)臥位。脊柱后正中線旁開(kāi)10～13 cm，確認(rèn)下斜的入針點(diǎn)后，以1%利多卡因10～20 ml 逐層局部浸潤(rùn)麻醉，22 號(hào)穿刺針進(jìn)入，直到病變間隙（融合的相鄰節(jié)段）的上關(guān)節(jié)突肩部，應(yīng)用C 臂機(jī)正側(cè)位透視位置正確，然后使用導(dǎo)絲置換穿刺針，擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)大軟組織，應(yīng)用環(huán)鋸逐級(jí)磨除上關(guān)節(jié)突的部分骨質(zhì)（邊操作邊詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)神經(jīng)根性疼痛），擴(kuò)大椎間孔后將7.5 mm的工作套管置入椎間孔，置入椎間孔鏡。在鏡下使用髓核鉗摘除突出、脫出的椎間盤(pán)組織，觀察神經(jīng)根減壓充分并在無(wú)水壓狀態(tài)下存在波動(dòng)后結(jié)束。開(kāi)窗組：硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥位。棘突旁入路，通過(guò)多裂肌插入定位導(dǎo)針，C 型臂X 線機(jī)透視確定病變節(jié)段椎間隙后，切口3～4 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜，由小到大依次植入擴(kuò)張?zhí)坠?，在病變的椎板間隙行椎板間開(kāi)窗，顯露硬脊膜和神經(jīng)根，保護(hù)并剝離開(kāi)神經(jīng)根后，切除突出的椎間盤(pán)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，止血、沖洗、放置引流管，逐層縫合。術(shù)后48 h拔出負(fù)壓引流管。

4.療效評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)。臨床療效采用日本矯形外科協(xié)會(huì)下腰痛29 分法標(biāo)準(zhǔn)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評(píng)分評(píng)定，JOA 評(píng)分最高為29 分、最低0 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯，患肢疼痛的改善情況采用視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)價(jià)，于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后1年復(fù)查腰椎MRI及X線片，觀察脊柱穩(wěn)定性情況、腰椎間盤(pán)突出有無(wú)復(fù)發(fā)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.手術(shù)結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)見(jiàn)表2，兩組間手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)中透視次數(shù)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在術(shù)中出血量、住院天數(shù)方面，開(kāi)窗組高于孔鏡組，但在透視次數(shù)方面孔鏡組高于開(kāi)窗組。

表2 兩組腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤(pán)突出癥患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)中透視次數(shù)比較（）

表2 兩組腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤(pán)突出癥患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)中透視次數(shù)比較（）

注：孔鏡組采用經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)治療，開(kāi)窗組采用通道下椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療

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2.并發(fā)癥

開(kāi)窗組出現(xiàn)2 例腦脊液漏，孔鏡組未出現(xiàn)腦脊液病例，兩組均未出現(xiàn)感染及神經(jīng)根損傷病例。末次隨訪時(shí)，術(shù)后X線片檢查兩組均未見(jiàn)脊柱失穩(wěn)。

3.臨床療效

納入患者均獲得隨訪，隨訪12～23個(gè)月，平均16.12個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月以及末次隨訪時(shí)，兩組間JOA、VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤(pán)突出癥患者不同時(shí)間的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變所致的腰椎間盤(pán)突出癥患者不同時(shí)間的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較（分，）

注：孔鏡組采用經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)治療，開(kāi)窗組采用通道下椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療。JOA 為日本矯形外科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分法，VAS為視覺(jué)模擬量表

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討論

1.治療ASD的手術(shù)方式選擇

對(duì)有癥狀的腰椎融合術(shù)后ASD，手術(shù)方式有多種，主要為減壓內(nèi)固定融合術(shù)。對(duì)不存在動(dòng)態(tài)性不穩(wěn)的ASD，單純減壓手術(shù)即可解除癥狀，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。目前，治療ASD 非融合的術(shù)式多為開(kāi)放的椎板間開(kāi)窗減壓術(shù)，因初次手術(shù)后瘢痕黏連使開(kāi)放手術(shù)難度增大，出現(xiàn)硬膜囊和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因原來(lái)內(nèi)固定的影響，使手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度均增大。相鄰節(jié)段椎間盤(pán)突出多偏于一側(cè)，椎管狹窄偏重于側(cè)隱窩和椎間孔，PTED 可避開(kāi)手術(shù)瘢痕區(qū)域，從椎間孔進(jìn)入，在行椎間孔成形時(shí)不受內(nèi)固定的遮擋，原有的內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)不影響行PTED。本研究中，孔鏡組沒(méi)有出現(xiàn)硬脊膜、神經(jīng)損傷和其他手術(shù)并發(fā)癥，而開(kāi)窗組出現(xiàn)硬脊膜損傷2例。術(shù)后1年隨訪，兩組均未出現(xiàn)椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。PTED 只需磨除上關(guān)節(jié)突肩部的部分骨質(zhì)，然后擴(kuò)大椎間孔及側(cè)隱窩，切除再突出的椎間盤(pán)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小。通道下椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)只剝離單側(cè)椎板，在通道下行椎板間小開(kāi)窗顯露，對(duì)脊柱穩(wěn)定性干擾小。

2.PTED治療ASD的優(yōu)缺點(diǎn)

近年來(lái)，隨著椎間孔鏡設(shè)備的完善、技術(shù)的成熟，PTED在治療腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段再突出方面得到應(yīng)用［9-14］。本研究結(jié)果顯示，孔鏡組的臨床療效與開(kāi)窗組近似，但出血量、住院天數(shù)方面優(yōu)于開(kāi)窗組。PTED 治療腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段再突出的優(yōu)點(diǎn)［14-17］：⑴麻醉方法為局麻，避免了全麻的風(fēng)險(xiǎn)和全麻下?lián)p傷神經(jīng)根時(shí)無(wú)反應(yīng)的缺點(diǎn)，而硬膜外麻醉由于椎管內(nèi)瘢痕存在麻醉不佳的可能性；⑵術(shù)中能夠隨時(shí)與患者溝通，術(shù)中一旦接觸到神經(jīng)根，患者會(huì)立即通知術(shù)者，而且可以術(shù)中進(jìn)行直腿抬高測(cè)試，即刻驗(yàn)證減壓效果；⑶PTED 為側(cè)后方入路，避開(kāi)了首次手術(shù)的后正中瘢痕；⑷只需磨除少量上關(guān)節(jié)突肩部，不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響?。?8-20］；⑸PTED 能夠直接摘除來(lái)自神經(jīng)根腹側(cè)的間盤(pán)組織。但PTED 亦存在缺點(diǎn)：⑴PTED 技術(shù)存在1 次穿刺只能減壓一側(cè)神經(jīng)根的缺點(diǎn)，對(duì)雙側(cè)癥狀及多個(gè)神經(jīng)根減壓時(shí)，需要多次穿刺置管；⑵擴(kuò)大椎間孔時(shí)，如操作不當(dāng)，亦存在損傷硬脊膜、神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)；⑶對(duì)靶向定位的要求更為準(zhǔn)確，導(dǎo)致術(shù)中透視次數(shù)增多，患者和醫(yī)生接受的射線量增加；⑷仍然存在再?gòu)?fù)發(fā)的可能性［21］；⑸不能用于存在椎間不穩(wěn)或滑脫的患者，對(duì)存在椎間動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定的患者，仍需要行融合內(nèi)固定術(shù)。

3.本研究的不足

本研究作為回顧性研究，病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間短，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，所得結(jié)論有一定局限性；遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率有待進(jìn)一步觀察和大樣本研究。

綜上所述，治療腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段再突出，PTED具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快、對(duì)脊柱生物力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠取得和開(kāi)窗減壓一樣的臨床療效。

作者貢獻(xiàn)聲明李修智：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；李玉偉：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)