李勝利 劉洋

1武警廣東總隊(duì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療科，廣州 510507；2武警廣東總隊(duì)醫(yī)院麻醉科疼痛門診，廣州 510507

肩周炎是指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織不明原因自限性無(wú)菌性炎癥，主要受到滑膜炎和關(guān)節(jié)囊纖維化共同作用導(dǎo)致，主要原因?yàn)檐浗M織退行性變、長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)、姿勢(shì)不良、肩部挫傷等，在中老年群體較為多見(jiàn)［1-2］。肩周炎主要引起肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)受限，無(wú)法展開(kāi)正常的外旋外展、內(nèi)旋后伸等動(dòng)作，甚至無(wú)法舉高手臂，對(duì)生活及工作造成極大影響，降低生活質(zhì)量。如今小針刀療法在肩周炎治療中得以普及，其作為中醫(yī)針刺和西醫(yī)手術(shù)結(jié)合的療法，能有效松解肩周軟組織黏連［3--4］。中醫(yī)認(rèn)為肩周炎病因病機(jī)為外感風(fēng)寒濕邪，正氣不足，經(jīng)絡(luò)不通，氣血淤阻，治療應(yīng)重視疏通經(jīng)絡(luò)、散寒溫經(jīng)，而單純小針刀缺乏相關(guān)作用，需聯(lián)合肩三針溫針灸治療，進(jìn)一步振奮陽(yáng)氣、調(diào)節(jié)經(jīng)筋，達(dá)到活血化瘀止痛的目的［5-6］。為此，本次研究對(duì)肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療肩周炎的臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取武警廣東總隊(duì)醫(yī)院2020 年1 月至2022 年12 月期間收治112 例肩周炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各56 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)出慢性勞損、肩部肩前壓痛癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7-8］和《實(shí)用骨科學(xué)》［9-10］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患者知曉研究目的，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管和造血系統(tǒng)等疾病患者；肩部脫位、感染性炎癥等導(dǎo)致肩痛及功能障礙患者；合并心肝腎及其他系統(tǒng)疾病患者；長(zhǎng)期使用麻醉止痛藥物患者；存在肩部既往手術(shù)史患者。本次研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。對(duì)照組中，男32 例、女24 例，年齡50～82（71.45±4.06）歲，病程1～12（2.25±0.45）年；發(fā)病位置：左肩22例，右肩25 例，雙肩9 例。觀察組中，男30 例、女26 例，年齡51～81（71.22±4.13）歲，病程1～12（2.41±0.52）年；發(fā)病位置：左肩20 例，右肩24 例，雙肩12 例。兩組基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.治療方法

2.1.對(duì)照組 采取小針刀治療，依據(jù)患者主訴和檢查確定病變位置，龍膽紫藥水標(biāo)記，碘伏消毒處理，覆蓋無(wú)菌小洞巾，采取經(jīng)路臂叢麻醉，小針刀垂直刺入，刀刃沿著病變部位的肌腱、肌纖維走向平行，得氣后進(jìn)行操作，如縱向剝離、橫向剝離等，完成切割、剝離、松解、減壓，以酸脹能耐受為度，松解黏連，操作注意避開(kāi)神經(jīng)、血管。每周1 次，連續(xù)3次，若1次治愈無(wú)須再次治療。

2.2.觀察組 采取肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療，小針刀方法和療程同對(duì)照組，再選擇肩部三穴肩髃穴（大腸經(jīng)穴）、肩前穴（奇穴）和肩后穴（奇穴）進(jìn)行常規(guī)消毒，將蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌4.0 mm×0.5 mm 毫針作為針刺，直刺穴位1.5 寸，得氣后捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法， 以自覺(jué)酸脹感為度，留針30 min。將1 cm 長(zhǎng)艾條點(diǎn)燃，套入針刺針柄，注意避免燙傷，艾條應(yīng)距離皮膚2～3 cm。每天1 次，連續(xù)5 d后，間隔2 d，再針灸5 d。

3.觀察指標(biāo)

3.1.評(píng)價(jià)兩組治療效果 痊愈為疼痛完全消失，癥狀完全消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，上舉幅度＞150°，外展幅度＞90°；顯效為疼痛消失，癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，上舉幅度120°～150°，外展幅度75°～90°；有效為癥狀及疼痛明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，上舉幅度90°～120°，外展幅度60°～75°；無(wú)效為無(wú)明顯改善。治療有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2.評(píng)價(jià)治療前后兩組中醫(yī)證候積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)，主要癥狀為肩部疼痛、活動(dòng)受限、肩部沉重感等，0 分為無(wú)癥狀，2 分輕度癥狀，4 分為中度癥狀，6分為重度癥狀，取平均分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.3. 評(píng)價(jià)治療前后兩組肩關(guān)節(jié)功能 采取Constant-MuSey肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)價(jià)，從疼痛、日常生活、活動(dòng)度（前屈、后伸、外展、內(nèi)旋）、肌力等維度評(píng)價(jià)，最高分分別為15分、20分、40分、25分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

3.4.評(píng)價(jià)治療前后兩組疼痛程度及日常生活能力 視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法，0分為無(wú)痛，10分為劇痛；日常生活能力評(píng)定量表（ADL），0～100分，分?jǐn)?shù)越高能力越強(qiáng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.治療效果

兩組治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.973，P=0.014），見(jiàn)表1。

表1 兩組肩周炎患者的治療效果比較[例（%）]

2.中醫(yī)證候積分

治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肩周炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組肩周炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：對(duì)照組采取小針刀治療，觀察組采取肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療

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3.肩關(guān)節(jié)功能

治療前，兩組患者Constant-MuSey 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者疼痛、日常生活、活動(dòng)度（前屈、后伸、外展、內(nèi)旋）、肌力等維度評(píng)分及總評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表3 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能比較（分，）

注：對(duì)照組采取小針刀治療，觀察組采取肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療

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4.疼痛程度及日常生活能力

治療前兩組VAS、ADL 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組肩周炎患者治療前后疼痛程度及日常生活能力比較（分，）

表4 兩組肩周炎患者治療前后疼痛程度及日常生活能力比較（分，）

注：對(duì)照組采取小針刀治療，觀察組采取肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療；VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分，ADL為日常生活能力評(píng)定量表

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討論

1.中醫(yī)治療肩周炎現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)肩周炎發(fā)病率逐漸提高，究其原因認(rèn)為與老年人口數(shù)量增多、人們?nèi)缃癯Ｓ霉ぷ髯藙?shì)改變、日常運(yùn)動(dòng)缺乏等有關(guān)，老年人主要是由于關(guān)節(jié)退變誘發(fā)，長(zhǎng)期伏案工作和日常運(yùn)動(dòng)缺乏會(huì)因?yàn)樽藙?shì)不良導(dǎo)致慢性勞損誘發(fā)，天氣變涼、經(jīng)常提拉重物等也屬于常見(jiàn)誘發(fā)因素。肩周炎病變位置包含肌腱、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、滑囊、關(guān)節(jié)囊等，發(fā)病后出現(xiàn)疼痛持續(xù)加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，而且多伴隨怕冷、肌肉痙攣與萎縮，發(fā)病后病情纏綿難愈，對(duì)日常生活和工作造成極大影響。臨床認(rèn)為，治療肩周炎應(yīng)以減輕疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為目標(biāo)，可采取保守治療和手術(shù)治療。其中，保守治療以非甾體消炎藥、運(yùn)動(dòng)療法為主，具有一定的減輕疼痛和緩解癥狀效果，但治療周期長(zhǎng)，療效有限。手術(shù)治療因創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高，患者接受度較差，一般非必要不采取手術(shù)治療。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將肩周炎納入“肩漏風(fēng)”“凍結(jié)肩”“痹癥”的范疇，一般采取針灸、推拿、拔罐等方式治療，但也存在局限性，未能有效松解組織黏連，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善有限。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，小針刀作為微創(chuàng)化的經(jīng)皮軟組織松解術(shù)，在肩周炎治療中受到重視，其可依據(jù)患者的病理和解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，選擇適宜的入路和松解方法，有效緩解疼痛，改善活動(dòng)度［11-12］。小針刀外形似針灸的針，尖端有刀刃，具有針刺和切割的功能，是現(xiàn)代西醫(yī)和傳統(tǒng)中醫(yī)結(jié)合形成的新型中醫(yī)醫(yī)療器械，治療肩周炎可有效松解病變位置的組織黏連，促進(jìn)水腫吸收，利于關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的改善，取得較好的效果，但仍有較多患者難以充分恢復(fù)正?；顒?dòng)功能，應(yīng)探索更高療效的可靠方法。

2.肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療肩周炎的作用

本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組治療有效率分別為96.43%、82.14%，觀察組肩部疼痛、活動(dòng)受限、肩部沉重感評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療可促使患者肩部不適癥狀快速消退，恢復(fù)正常的活動(dòng)，取得確切療效。與鄒慶波等［13］、王勤儉等［14］結(jié)果，研究組治療總有效率高于對(duì)照B 組相近。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎主要病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕三邪侵襲，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)遵循標(biāo)本兼治。肩三針針刺療法通過(guò)選擇肩髃穴（大腸經(jīng)穴）、肩前穴（奇穴）和肩后穴（奇穴）針刺，可刺激神經(jīng)，促進(jìn)新陳代謝和血液循環(huán)，并激活內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，利于患者疼痛程度緩解。中醫(yī)理念認(rèn)為氣血凝滯，瘀而不通，不通則痛，針刺后給予艾灸療法，即溫針灸治療，可促使點(diǎn)燃的艾條熱力經(jīng)針刺傳輸至穴位，起到散寒除濕、理氣血的效果，對(duì)關(guān)節(jié)痹痛效果好，利于患者癥狀改善，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者疼痛、日常生活、活動(dòng)度（前屈、后伸、外展、內(nèi)旋）、肌力等維度評(píng)分及總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療可有效改善患者肩關(guān)節(jié)障礙，減輕疼痛，增強(qiáng)肌力，提高肩關(guān)節(jié)功能。與有關(guān)研究結(jié)果相近：3組患者治療后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分逐漸升高，且聯(lián)合組均高于針刀組及穴位注射組［15-17］。肩三溫針灸選擇肩部軟組織重要附著點(diǎn)進(jìn)行治療，可刺激疼痛和功能障礙的肌肉，起到調(diào)節(jié)經(jīng)筋的效果，而且具有松解黏連、舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的功效；同時(shí)，熱力傳輸后可調(diào)節(jié)血漿滲透壓，刺激皮膚感受器，激活經(jīng)絡(luò)，加快血液循環(huán)，消退炎癥及疼痛，聯(lián)合小針刀可進(jìn)一步鎮(zhèn)痛，散寒除濕，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)良好的肩關(guān)節(jié)功能［18-19］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組ADL 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療可進(jìn)一步消退疼痛程度，利于盡早康復(fù)，提高日常生活能力［20］。肩三針溫針灸取肩髃穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的功效，肩前穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛的功效，肩后穴具有通經(jīng)活絡(luò)、祛除寒痛的功效，針刺后直達(dá)病所，振奮陽(yáng)氣，配合艾灸可對(duì)穴位產(chǎn)生良性刺激，激發(fā)經(jīng)氣活動(dòng)，調(diào)整紊亂的生理功能，能溫經(jīng)散寒，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)肌體正常運(yùn)行，消退氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)受阻，緩解腫脹疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念認(rèn)為溫針灸可抑制炎癥物質(zhì)的表達(dá)，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等，利于組織修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，盡早進(jìn)行日?；顒?dòng)訓(xùn)練，恢復(fù)日常生活能力［21］。

綜上所述，肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療肩周炎可獲得良好的治療效果，是促使患者疼痛消退、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)、癥狀緩解的有效措施，提高日常生活能力，而且具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低優(yōu)勢(shì)，可推廣應(yīng)用。本次研究尚存在不足，如納入樣本量小、監(jiān)測(cè)指標(biāo)少及分析不夠深入等，應(yīng)擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)一步深入分析，驗(yàn)證肩三針溫針灸聯(lián)合小針刀治療的優(yōu)勢(shì)與不足。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李勝利、劉洋：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)