陳沈亮 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院

引言

在新時代的發(fā)展中，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的持續(xù)深化改革，公立醫(yī)院既面臨著較多的發(fā)展機遇，同時也在內部管理方面面臨一些挑戰(zhàn)，需要做好內部精細化的管理，借助會計監(jiān)督制度的完善，促進醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展。但在內部控制體系、會計監(jiān)督制度、人才隊伍建設、信息技術應用和外部監(jiān)督力度等方面因素影響下，其會計監(jiān)督工作存在較多問題，不利于促進醫(yī)院經營活動的有效開展。因此有必要在業(yè)財融合背景下進行公立醫(yī)院會計監(jiān)督工作機制的探討，不斷提高醫(yī)院的財務工作質量。

一、公立醫(yī)院會計監(jiān)督工作的相關概述

會計監(jiān)督作為醫(yī)院會計的基本職能之一，與會計工作相輔相成，在貫穿醫(yī)院經濟活動的全過程下，利于確保醫(yī)院運行發(fā)展具有良好的經濟效益。目前，會計監(jiān)督可以從廣義和狹義上進行一定區(qū)分，前者監(jiān)督是對單位經濟活動的監(jiān)督，能涵蓋會計事項及未進行會計處理事項的監(jiān)督，后者監(jiān)督是對會計事項的監(jiān)督，有會計憑證完整性和報表真實性等方面的監(jiān)督。本文主要從廣義角度出發(fā)，對醫(yī)院的財務活動及相關經濟活動進行監(jiān)督。具體而言：第一，其內容有支出管理、預算管理、資產管理、收入管理和負債管理的監(jiān)督等；第二，結合監(jiān)督主體單位的差異，有單位內部和外部的會計監(jiān)督；第三，參考介入時間差異，可分為事前、事中和事后的監(jiān)督，且結合監(jiān)督方式的差異還可分為日常和專項監(jiān)督。

二、公立醫(yī)院會計監(jiān)督工作的落實問題

（一）內控體系不健全

目前，部分公立醫(yī)院缺乏全面的內部控制體系，在進行會計監(jiān)督中容易出現(xiàn)審計監(jiān)督崗位配置、宣傳教育和工作流程等方面不足。具體而言：醫(yī)院未結合會計監(jiān)督工作的需要，完善對應的工作崗位并明確其崗位職責；醫(yī)院缺乏良好的會計監(jiān)督環(huán)境，員工缺乏對會計監(jiān)督的重視；醫(yī)院未落實好對應的監(jiān)督法律，且不能優(yōu)化完善監(jiān)督流程，無法發(fā)揮會計監(jiān)督的價值。

（二）監(jiān)督制度不完善

公立醫(yī)院在進行會計監(jiān)督時，存在著重核算和輕監(jiān)督的問題，其會計監(jiān)督工作流于形式，無法在全面的監(jiān)督制度支持下，為會計監(jiān)督工作進行引導和規(guī)范。在具體原因中，是受到傳統(tǒng)體制及觀念的影響，公立醫(yī)院在具有公益的性質下，其財務管理發(fā)展滯后于市場經濟體制中的企業(yè)，因此醫(yī)院未關注對會計監(jiān)督制度的優(yōu)化，且財務管理人員也未有效落實監(jiān)督職能，進而影響了會計監(jiān)督的作用發(fā)揮。

（三）人才隊伍缺乏建設

在醫(yī)院較為關注醫(yī)療服務的經濟效益下，缺乏對財務管理人員的關注，由于會計人員的綜合能力不足，不利于提高會計監(jiān)督工作的質量及效率。具體原因有以下方面：第一，醫(yī)院缺乏對員工的管理教育，未開展培訓、宣傳工作，無法提高財務人員的專業(yè)能力及綜合素養(yǎng)；第二，培訓較為形式化，缺乏競爭和考核，不利于體現(xiàn)培訓的價值。

（四）未進行全流程監(jiān)督

當前，醫(yī)院的財務管理工作多傾向于事后的監(jiān)督及分析工作，其會計監(jiān)督的主要工作也是對原始憑證的監(jiān)督及審查。具體而言，經濟活動中的原始單據會經過付款環(huán)節(jié)傳遞給會計人員，因為付款環(huán)節(jié)為經濟活動中的最后環(huán)節(jié)，因此實際的監(jiān)督工作也為事后工作，會計人員不能借助原始憑證提前發(fā)現(xiàn)經濟活動的問題，不能提高會計監(jiān)督的效果。

（五）信息技術應用不足

在信息時代的發(fā)展中，傳統(tǒng)的會計監(jiān)管技術無法為會計監(jiān)管工作提供支持，需要在新時代中轉變會計監(jiān)督思維和更新監(jiān)督技術，提高監(jiān)督效果。但目前部分公立醫(yī)院并未做好人工智能技術、大數據技術、云計算技術和物聯(lián)網技術的應用，無法高效構建財務共享服務模式，更好地發(fā)揮財務數據分析的價值。

（六）外部監(jiān)督力度較低

在進行醫(yī)院會計監(jiān)督工作中，外部監(jiān)督力度較低，不能有效提高公立醫(yī)院內部監(jiān)督的效果，一方面，無法整合各方利益相關者進行統(tǒng)一規(guī)范的監(jiān)督；另一方面，也無法明確外部監(jiān)督的模式及監(jiān)督重要點，最終不利于彌補政府監(jiān)督及內部監(jiān)督存在的不足，無法在業(yè)財融合背景中實現(xiàn)全方面、多層次的會計監(jiān)督。

（七）外部審計容易重疊

醫(yī)院也存在較多的外部審計，其主要來自稅務、財務、審計和醫(yī)保等方面，既有地方政府部門，也有會計師事務所等社會機構，可對醫(yī)院會計工作進行監(jiān)督。但在不同審計方的共同作用下，各方監(jiān)督權限和界限缺乏具體明確，既存在多方監(jiān)督工作重疊問題，也存在監(jiān)督工作遺漏問題，會影響外部審計的效果，出現(xiàn)審計資源浪費問題。且會計師事務所的審計不具備監(jiān)督落實的權利，缺乏監(jiān)督效果。

三、公立醫(yī)院會計監(jiān)督工作的框架體系

在探討業(yè)財融合背景下公立醫(yī)院的會計監(jiān)督工作時，要基于醫(yī)院會計監(jiān)督發(fā)展的現(xiàn)狀，進行監(jiān)督工作框架體系的構建，在做好監(jiān)督工作的大體框架后，為后續(xù)的各要點完善、優(yōu)化及落實提供基礎，進一步促進醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生治理體系的發(fā)展，切實發(fā)揮監(jiān)督價值。具體需要從內外部管理方面出發(fā)，構建內部監(jiān)督和外部的利益者監(jiān)督、政府監(jiān)督，在三者的協(xié)同監(jiān)督中，可提高公立醫(yī)院會計監(jiān)督的深度和廣度。該框架體系可以參考圖1。結合圖1，內部會計監(jiān)督是工作要點，需要進行重點優(yōu)化，同時外部監(jiān)督作為內部監(jiān)督的補充，可以在兩者的互補下，實現(xiàn)良性的循環(huán)。

圖1 公立醫(yī)院會計監(jiān)督的框架

四、公立醫(yī)院內部會計監(jiān)督的工作機制

（一）完善內部控制體系

內部控制和會計監(jiān)督都有著防范舞弊、預防腐敗的目標，同時會計監(jiān)督本質上也是內部控制工作，因此要對內部控制體系進行優(yōu)化，為會計監(jiān)督工作提供支持。具體而言：第一，醫(yī)院要對審計部門進行構建，且明確各崗位的具體職責，同時做好人才的配置工作，可以有效開展會計監(jiān)督工作，具有部門支持；第二，要保證會計監(jiān)督工作的獨立性，同時使其覆蓋醫(yī)院的整體，確保重要經濟業(yè)務或事項得以監(jiān)督管理；第三，醫(yī)院發(fā)展中，內部審計監(jiān)督包括會計監(jiān)督，兩者具有相互督促的作用，可借助內部控制體系的完善，不斷提高會計監(jiān)督的工作質量。

（二）健全會計監(jiān)督制度

對于公立醫(yī)院的發(fā)展而言，需要積極完善會計監(jiān)管的制度，一方面可以規(guī)范財務人員的會計監(jiān)管行為；另一方面可以引導、支持財務人員的工作。具體在進行會計監(jiān)督制度的完善中，需要做好以下幾點：第一，要從國家法律層面賦予會計監(jiān)督主體一定的法定監(jiān)督權，使其監(jiān)督工作具有合法的監(jiān)督主體獨立性，更好地開展監(jiān)督工作；第二，結合實際的會計監(jiān)督問題進行監(jiān)督制度的完善，使監(jiān)督制度具有針對性特點，且加大對違法、違規(guī)行為的處罰力度，能提高會計監(jiān)督工作的開展效果；第三，要對會計監(jiān)督相關的制度進行優(yōu)化，例如財務審批、責任追究、預算管理、激勵獎懲、成本管理、績效考核等制度。

（三）加強人才隊伍建設

在當前公立醫(yī)院的發(fā)展中，需要關注會計監(jiān)督相關人員的管理工作，一方面需要做好招聘，快速組建醫(yī)院所需的人才隊伍；另一方面要進行培訓工作，提高財務管理人員的綜合能力及素養(yǎng)。具體而言：第一，需要在招聘中明確招聘的內容及要求，提高招聘的效率，對應聘人員進行合理考核，確保招聘具有質量；第二，在培訓中，要對培訓方式、內容進行優(yōu)化。前者要落實線上+線下的培訓方式，可以降低時間及空間對培訓工作的影響，后者需要優(yōu)化培訓內容，借助會計監(jiān)管的常見問題和醫(yī)院對會計監(jiān)督人才的需求，完成培訓內容的優(yōu)化。

（四）進行全流程的監(jiān)督

公立醫(yī)院要在會計監(jiān)督中落實事前的管理工作，能提前發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經濟活動存在的隱患，更利于提高會計監(jiān)管的效果。具體而言：一方面，要借助財務信息化建設、績效管理、成本管控和全面預算管理等方面工作，提高財務工作在業(yè)務活動中的介入時間，在會計監(jiān)督的工作關口前移中，實現(xiàn)對醫(yī)院經濟業(yè)務的事前、事中和事后管理；另一方面，會計監(jiān)督的重點應轉移至事前審批與事中監(jiān)控上，利于防范與控制風險。

（五）積極應用信息技術

在業(yè)財融合背景中，越來越多的公立醫(yī)院財務管理向管理會計轉型，在新理念的支持下，各類新技術也在不斷被應用，可以對會計相關數據進行收集和分析，挖掘數據背后的隱藏價值，使會計監(jiān)督具有經濟活動事前控制的價值。具體在技術的應用中，有以下方面：

第一，借助信息系統(tǒng)技術。在互聯(lián)網技術的主持下，可以針對財務會計科目自動生成預算會計科目，且能同步完成預算會計及財務的錄入工作；

第二，應用OCR 文字識別技術。在技術的支持下，將其應用于網絡報銷系統(tǒng)中后，可以對患者的報銷發(fā)票進行自動化的識別和信息上傳，且能明確發(fā)票的真?zhèn)?，降低財務管理風險；

第三，分布式存儲技術?；趨^(qū)塊鏈的分布式記賬技術可以具有公開透明、安全密鑰、不可篡改和智能合約的特點，既可以確保財務數據具有準確性及完整性，也能觀察與監(jiān)控交易，有效優(yōu)化傳統(tǒng)的會計監(jiān)督作業(yè)模式。

五、公立醫(yī)院外部會計監(jiān)督的工作機制

（一）賦予人員監(jiān)督權利

為了提高公立醫(yī)院的外部會計監(jiān)督效果，使其作為會計監(jiān)督的一分子，發(fā)揮其監(jiān)督作用。需要賦予利益相關者（患者、醫(yī)聯(lián)體成員機構和債權人等）一定的權利，并使不同利益相關者有著不同的監(jiān)督重點，可以在互相補充中形成全方位的監(jiān)管。具體而言：

第一，對于患者監(jiān)督方而言，可以從醫(yī)保結算、醫(yī)療服務收費、醫(yī)改惠民政策執(zhí)行情況等方面進行監(jiān)督，同時要求醫(yī)院對藥品及衛(wèi)生材料價格等方面進行公開，供患者進行核對；

第二，對于醫(yī)聯(lián)體成員機構而言，目前可分為混合型、松散型和緊密型，需要關注緊密型醫(yī)療體的外部監(jiān)督價值，應給予成員單位一定的監(jiān)督權，在醫(yī)療體成員單位和醫(yī)院財務、業(yè)務工作精密關聯(lián)下，可更好地督促醫(yī)院進行會計監(jiān)督工作；

第三，對于債權人（供應商、銀行等）而言，為了確保貸款能及時有效收回，則要求債權人關注醫(yī)院的實際償債能力，同時為了確保醫(yī)療物品的貨款可以有效收回，供應商需要做好對醫(yī)院財務的跟蹤了解。當債權人對公立醫(yī)院的償債能力及現(xiàn)金流進行了解后，可督促醫(yī)院進行成本控制工作，預防出現(xiàn)資金短缺問題，提高會計監(jiān)督效果。

（二）整合政府監(jiān)督職能

結合上述多方監(jiān)督存在而外界監(jiān)督不足問題，需要對政府監(jiān)督的職能進行整合，發(fā)揮各部門對醫(yī)院的監(jiān)督效果。具體在提高政府監(jiān)督職能效率和質量中，需要做好以下幾點：第一，探索總會計師委派制度。要結合實際情況考慮該方法的落實有效性，其本質是在外部監(jiān)督中，借助總會計師的委派提高醫(yī)院財務管理的水平；第二，公立醫(yī)院的直接管理部門為各地的衛(wèi)生健康委，因此在其掌握醫(yī)院的財務數據和熟悉醫(yī)院的各項業(yè)務下，能輔助政府部門進行醫(yī)院會計工作的外部監(jiān)督；第三，要對醫(yī)保、審計、稅務等部門進行監(jiān)管職能的范圍及效能分析，既要理清部門間的關系和工作交叉點，也要構架信息化溝通平臺，實現(xiàn)監(jiān)管的數據交互，基于監(jiān)督合力，預防存在監(jiān)督真空。

結語

綜上所述，在目前城市化進程的不斷推進中，需要公立醫(yī)院結合業(yè)財融合的背景下，積極進行會計監(jiān)督機制的探討。但在人才隊伍、新技術和制度完善等方面因素干擾下，會計監(jiān)督工作存在較多不足，需要做好內外部的監(jiān)督工作。具體而言：在醫(yī)院內部需要完善內部控制體系、健全會計監(jiān)督制度、加強人才隊伍建設、進行全流程的監(jiān)督和積極應用信息技術；在醫(yī)院外部需要賦予人員監(jiān)督權利和整合政府監(jiān)督職能。當公立醫(yī)院結合實際的發(fā)展情況，合理落實上述策略后，利于實現(xiàn)內外協(xié)同，不斷提高公立醫(yī)院運營效率，實現(xiàn)健康持續(xù)的發(fā)展。