徐哲，張如國(guó)，馬廷云，葛敬中，羅偉，任永和

（通用醫(yī)療300 醫(yī)院，貴州貴陽(yáng) 550000）

距骨軟骨缺損一直是踝關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)難題［1～4］，可引發(fā)踝關(guān)節(jié)炎。早期的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，目前主張非手術(shù)治療［5］，年輕且活動(dòng)量大的中晚期病患如何選擇治療方式一直是個(gè)難題［6］，主要的手術(shù)方式包括踝關(guān)節(jié)融合、踝關(guān)節(jié)置換術(shù)及同種異體軟骨移植，但以上技術(shù)均具有不同程度的局限性。部分研究認(rèn)為踝關(guān)節(jié)融合術(shù)及踝關(guān)節(jié)置換術(shù)近期的臨床效果尚可，但遠(yuǎn)期效果并不令人滿意，因其破壞了踝關(guān)節(jié)正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，后期可出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)的加速磨損、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況［7～11］。同種異體軟骨移植雖然保留了踝關(guān)節(jié)原有的解剖結(jié)構(gòu)［12～14］，但免疫排斥反應(yīng)及供體缺乏仍然限制著該手術(shù)的推廣。為克服當(dāng)前的技術(shù)瓶頸，自體骨軟骨移植術(shù)聯(lián)合富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP） 治療距骨軟骨缺損正受到關(guān)注［12，15～17］。作者采用自體骨軟骨移植聯(lián)合PRP 作為治療距骨軟骨缺損的一種方式，最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)磨損的軟骨面，同時(shí)利用PRP 促進(jìn)移植軟骨的生長(zhǎng)。本團(tuán)隊(duì)采用該手術(shù)方法治療距骨軟骨缺損8 例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床效果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者常規(guī)進(jìn)行負(fù)重位踝關(guān)節(jié)X 線檢查（圖1a），根據(jù)踝關(guān)節(jié)線的狹窄程度進(jìn)行高倉(cāng)分級(jí)，并制定植骨方案。術(shù)中備離心機(jī)（山東，威高）及PRP制備套裝進(jìn)行PRP 的制備，術(shù)中采用的是雙次離心法。

圖1 患者，女，50 歲，左踝外傷后疼痛3 年。1a: 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正位X 線片示踝關(guān)節(jié)間隙變窄，距骨內(nèi)傾，距骨內(nèi)側(cè)密度不均；1b: 行前內(nèi)側(cè)切口，顯露距骨，見距骨前內(nèi)側(cè)軟骨缺損，清創(chuàng)；1c: 按軟骨缺損情況，采用OATS 環(huán)鉆建立受區(qū)1～3 個(gè)圓柱形骨槽；1d: 自同側(cè)股骨髁非負(fù)重區(qū)切取相應(yīng)大小的骨軟骨移植物；1e: 將骨軟骨移植物分別嵌入預(yù)制的骨槽，至表面平整，移植物穩(wěn)定；1f: 制備PRP，注入關(guān)節(jié)內(nèi)；1g,1h: 術(shù)后8 周正側(cè)位X 線片示距骨力線術(shù)前顯著改善，關(guān)節(jié)間隙尚好。

1.2 麻醉與體位

患者采用椎管內(nèi)或全身麻醉，平臥位，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)操作。

1.3 手術(shù)操作

上止血帶，行踝關(guān)節(jié)前側(cè)切口，切開伸肌支持帶，暴露脛距關(guān)節(jié)，松解周圍軟組織，極度跖屈暴露距骨及脛骨軟骨磨損面，局部清創(chuàng)至相對(duì)正常軟骨緣（圖1b）。利用專用的骨軟骨自體移植系統(tǒng)（Osteochondral Autograft Transfer System,OATS）器械，根據(jù)缺損區(qū)的大小和形態(tài)分別選用相應(yīng)直徑的10.0、9.0、8.0、7.0 mm 環(huán)鉆建立受區(qū)1～3 個(gè)圓柱形骨槽。在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下分別垂直建立圓柱形骨槽，各槽孔之間相隔1 mm，避免交叉（圖1c）。行同側(cè)膝前外側(cè)切口，顯露股骨髁。選擇與受區(qū)骨槽的直徑相應(yīng)的骨軟骨自體取出系統(tǒng)，于股骨外側(cè)髁非負(fù)重區(qū)切取與受區(qū)相應(yīng)尺寸的柱狀骨軟骨移植物（圖1d）。將取得的柱狀骨軟骨骨塊分別植入到受區(qū)骨槽中，保證植入的軟骨面與周圍軟骨面保持平整（圖1e）?？p合伸肌支持帶、皮下組織和皮膚。抽取外周血約60 ml，枸櫞酸鈉抗凝，利用離心機(jī)對(duì)其進(jìn)行雙次離心獲取約3 ml的PRP（圖1f）。將PRP 注入到踝關(guān)節(jié)內(nèi)，充分伸屈踝關(guān)節(jié)，使PRP 在踝關(guān)節(jié)內(nèi)部均勻分布。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)支具固定，術(shù)后第1 d 囑患者開始進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，同時(shí)輔助氣壓波治療，降低下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第2 d 患者可扶拐進(jìn)行下床鍛煉，患側(cè)肢體避免負(fù)重。術(shù)后6 周患者可進(jìn)行部分負(fù)重康復(fù)鍛煉，術(shù)后8 周患者可進(jìn)行全負(fù)重康復(fù)鍛煉。術(shù)后第3 d 拍攝非負(fù)重踝關(guān)節(jié)X 線，術(shù)后8 周拍攝負(fù)重位踝關(guān)節(jié)X 線（圖1g,1h）。根據(jù)踝關(guān)節(jié)X 線片的情況指導(dǎo)患者進(jìn)一步的功能鍛煉。

2 臨床資料

2.1 一般資料

8 例因創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)的患者，均為發(fā)育正常的踝關(guān)節(jié)。其中女5 例，男3 例；左側(cè)4 例，右側(cè)4 例；年齡40～50 歲，平均（45.6±4.4）歲；所有的患者均為保守治療無(wú)效的病人，均為高倉(cāng)分級(jí)2～3級(jí)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有的患者均知情同意并簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

8 例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)血管、神經(jīng)及肌腱損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，所有患者的切口均為甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)感染、延遲愈合、軟骨壞死等并發(fā)癥。

所有的患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間（24.5±4.4）個(gè)月，VAS 疼痛評(píng)分由術(shù)前的（7.3±1.0）分下降至末次隨訪時(shí)的（1.0±0.3）分（P＜0.05）；AOFAS 評(píng)分由術(shù)前的（43.3±4.4）分上升至末次隨訪的（87.6±5.7）分（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，患者的踝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善顯著，極大的提高了患者的生活質(zhì)量。末次隨訪時(shí)臨床效果評(píng)定：優(yōu)3 例，良4 例，可1，優(yōu)良率達(dá)到87.5%。末次隨訪時(shí)，患者的踝關(guān)節(jié)生存率達(dá)到100%。術(shù)后未出現(xiàn)軟骨壞死，移植骨移位。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)作為下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，各種原因造成的距骨軟骨缺損若處理不當(dāng)均可引發(fā)踝關(guān)節(jié)炎。年輕患者的中晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是主要的治療難點(diǎn)。目前中晚期的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎仍然以手術(shù)治療為主，但常用的手術(shù)方式存在一定的不足和局限性，其中主要的治療方式為踝關(guān)節(jié)融合及踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然短期的臨床療效尚可，但其改變了踝關(guān)節(jié)周圍的應(yīng)力分布，加速了周圍鄰近關(guān)節(jié)的磨損，遠(yuǎn)期療效不佳。踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)因其破壞了下肢正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，后期可出現(xiàn)假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況。

本研究通過(guò)自體骨軟骨移植聯(lián)合PRP 治療距骨軟骨缺損，能有效改善踝關(guān)節(jié)疼痛及功能。因自體骨軟骨移植距骨側(cè)建立了有效的軟骨支撐，修復(fù)了磨損的軟骨面。由于PRP 內(nèi)含有豐富的細(xì)胞活性因子［18～20］，可以有效改善踝關(guān)節(jié)內(nèi)部的微環(huán)境，阻斷軟骨細(xì)胞的進(jìn)一步破壞，同時(shí)可以促進(jìn)軟骨的愈合，能有效提高軟骨移植的成功率。

本研究通過(guò)自體軟骨移植聯(lián)合PRP 治療距骨軟骨缺損的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在：（1）自體軟骨移植聯(lián)合PRP 可有效改善踝關(guān)節(jié)疼痛及功能，提高其移植成功率，此種方法解決了異體軟骨移植術(shù)的免疫排斥反應(yīng)及軟骨供體不足的缺陷；（2）自體軟骨移植可以建立有效的關(guān)節(jié)軟骨面支撐，同時(shí)借助PRP 促進(jìn)軟骨生長(zhǎng)及再生的生物學(xué)特性，可以為軟骨的生長(zhǎng)提供適宜的微環(huán)境，降低了軟骨壞死的發(fā)生率；（3）自體軟骨移植更符合生物力學(xué)特性，未對(duì)踝關(guān)節(jié)鄰近關(guān)節(jié)造成破壞，避免了遠(yuǎn)期鄰近關(guān)節(jié)的加速磨損。本研究的局限性：本研究的病例較少，隨訪時(shí)間短，需要進(jìn)一步隨訪，以了解術(shù)后遠(yuǎn)期的臨床療效。

綜上所述，自體軟骨移植聯(lián)合PRP 治療距骨軟骨缺損短期臨床療效滿意，可有效改善踝關(guān)節(jié)疼痛及功能，顯著改善患者的生活質(zhì)量，是一種較好的治療方法。但是需要合理選擇病患，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。