羅立立，高益，沈鵬飛，周祺，裴杰，瞿玉興

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213000）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩關(guān)節(jié)外傷病變，在肩關(guān)節(jié)損傷中相對常見，主要由直接或間接的外部暴力作用所致［1，2］。肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生后，患者肩鎖韌帶、喙鎖韌帶受損甚至斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的脫位，是導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的重要原因，嚴(yán)重影響到患者的日常生活，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降［3～5］。Rockwood III 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種傷情嚴(yán)重的脫位類型，以往，臨床上主要選擇鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，但術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥［6］。近年來，臨床針對此型脫位患者實施了喙鎖韌帶重建治療，取得了良好的效果［7］，喙鎖韌帶重建固定材料主要有Endobutton 鋼板，而Rigidloop 懸吊鈦板是一種新型的可調(diào)節(jié)懸吊鈦板，為探討Rigidloop 懸吊鈦板雙束重建喙鎖韌帶治療的效果，本研究對本院2019 年6月—2020 年6 月接受鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的22 例患者與接受Rigidloop 懸吊鈦板雙束重建喙鎖韌帶手術(shù)治療的26 例患者進(jìn)行回顧性對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，確診肩鎖關(guān)節(jié)脫位且為Rockwood III 型（喙鎖韌帶損傷，肩鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位）；（2）具備手術(shù)指征，采用鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或Rigidloop 懸吊鈦板雙束重建喙鎖韌帶手術(shù)治療；（3）18 歲≤年齡＜60 歲；（4）術(shù)前診斷報告、手術(shù)記錄單、術(shù)后觀察報告、術(shù)后隨訪記錄等臨床資料保存完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在認(rèn)知障礙、意識障礙、精神障礙；（2）合并嚴(yán)重感染；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并喙突骨折、鎖骨遠(yuǎn)端骨折；（5）隨訪時間過短或失訪。

1.2 一般資料

回顧性研究本院2019 年6 月—2020 年6 月因Rockwood III 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位接受手術(shù)治療患者的臨床資料，共48 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。以術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果為依據(jù)，鉤板組22 例接受鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，重建組26 例接受Rigidloop 懸吊鈦板雙束重建喙鎖韌帶手術(shù)治療。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、損傷至手術(shù)時間、病變位置、損傷機(jī)制的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉后，患者取沙灘椅位，術(shù)前標(biāo)記患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)。

鉤板組：實施鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，于患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)上方作橫向切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰，再采用電鉆鉆孔，建立工作通道，將鎖骨鉤鋼板自患側(cè)鎖骨肩峰端后方置入，在C 形臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意、鎖骨鉤鋼板位置妥善后，生理鹽水沖洗術(shù)腔并進(jìn)行縫合。

重建組：實施Rigidloop 懸吊鈦板雙束重建喙鎖韌帶手術(shù)，于患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)作橫行切口顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，直視下行肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，從肩鎖至鎖骨以克氏針置入，臨時固定肩鎖關(guān)節(jié)；其后觸及喙突作縱向小切口，鈍性剝離喙突外緣，顯露其基底部，經(jīng)定位器引導(dǎo)自鎖骨側(cè)不同方向（雙）向喙突基底部打入導(dǎo)針，在C 形臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，采用空心鉆頭沿著導(dǎo)針鉆孔；首枚Rigidloop 懸吊鈦板孔內(nèi)雙數(shù)過線待用，自喙突向鎖骨拉出，將袢鋼板橫置其基底部，第2、3 枚懸吊鈦板自鎖骨套入，各自收緊牽引線打結(jié)固定；將臨時固定的克氏針拔出，在C 形臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)固定滿意后，生理鹽水沖洗術(shù)腔并進(jìn)行縫合。

兩組患者在術(shù)后均采用前臂吊帶對患肢進(jìn)行肘位懸吊保護(hù)。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量、切口愈合、住院時間、術(shù)后第1～3 d 視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale,VAS）、術(shù)后第1～3 d C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、術(shù)后第1～3 d 白細(xì)胞介素6（interleukin 6,IL-6）。采用完全負(fù)重活動時間、UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分［8］、患肩關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）等評價臨床效果。行影像檢查，測量喙鎖距離（coracoclavicular distance,CC）、肩鎖距離（acromioclavicular distance,AC），評估肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料（n/%）行x2檢驗。等級資料兩組比較采用MannwhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用多個相關(guān)資料的Friedman檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期情況見表2，兩組手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但重建組的切口總長度、術(shù)中失血量、住院時間均顯著少于鉤板組（P＜0.05）。與術(shù)后第1 d 相比，兩組術(shù)后第2、3 d VAS 評分均顯著降低（P＜0.05），CRP 顯著增加（P＜0.05），但I(xiàn)L-6 的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），相應(yīng)時間點(diǎn)，重建組的早期VAS 評分、CRP、IL-6 水平均顯著優(yōu)于鉤板組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果與比較

2.2 隨訪結(jié)果

48 例患者均獲得隨訪，隨訪時間18～27 個月，平均（22.2±2.5）個月。兩組隨訪結(jié)果見表3，兩組患者恢復(fù)完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨時間推移，兩組患者的UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)外展上舉、前屈上舉、內(nèi)外旋ROM 均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組患者上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 個月及末次隨訪時，重建組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于鉤板組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動時間(d)UCLA 評分(分)術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值外展上舉ROM(°)術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值前屈上舉ROM(°)術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值內(nèi)旋ROM(°)術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值外旋ROM(°)術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值鉤板組（n=22）60.9±8.9重建組（n=26）60.8±9.4 0.958 0.807＜0.001 0.002 21.6±3.4 26.4±3.9 29.1±3.1＜0.001 21.8±3.3 30.3±3.6 32.5±3.7＜0.001 102.5±14.8 121.7±19.2 135.6±12.4＜0.001 102.7±15.0 143.1±20.4 151.4±10.4＜0.001 0.960＜0.001＜0.001 0.930＜0.001＜0.001 107.3±21.2 134.6±23.9 151.4±17.2＜0.001 107.8±21.1 167.5±25.7 173.1±18.5＜0.001 24.2±6.0 35.4±9.3 52.1±11.4＜0.001 24.3±5.9 49.0±11.5 62.9±13.0＜0.001 0.945＜0.001 0.004 0.937＜0.001＜0.001 28.4±6.5 40.1±9.9 57.0±9.4＜0.001 28.5±6.5 53.1±11.1 66.6±9.4＜0.001

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后3 個月及末次隨訪時，兩組患者的CC 與AC 均顯著減?。≒＜0.05）。相應(yīng)時間點(diǎn)，兩組間CC 與AC 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，45 歲，Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，行鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1a: 術(shù)前肩鎖關(guān)節(jié)正位X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位；1b: 術(shù)后1 d 肩鎖關(guān)節(jié)正位X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，鉤鋼板在位；1c: 術(shù)后3 個月肩鎖關(guān)節(jié)正位X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位無丟失。

圖2 患者，男，58 歲，Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，行Rigidloop 懸吊鈦板雙束重建喙鎖韌帶手術(shù)。2a: 術(shù)前肩鎖關(guān)節(jié)正位X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位；2b: 術(shù)后1 d 肩鎖關(guān)節(jié)正位X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，鈦板在位；2c: 術(shù)后3 個月肩鎖關(guān)節(jié)正位X線片示肩關(guān)節(jié)復(fù)位無丟失，鈦板無偏移。

表4 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)CC(mm)術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值A(chǔ)C(mm)術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值鉤板組（n=22）重建組（n=26）P 值12.1±1.3 9.1±1.0 9.2±1.1＜0.001 12.1±1.3 9.4±1.1 9.2±1.1＜0.001 0.854 0.359 0.975 0.255 0.745 0.921 8.5±1.0 3.2±1.2 3.1±1.1＜0.001 8.9±1.1 3.1±1.2 3.2±1.0＜0.001

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體的重要組成部分，屬于微動關(guān)節(jié)，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)［9］。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種由外傷導(dǎo)致的常見肩部損傷，在肩部損傷中占比約為12%［10，11］。臨床上對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分類依據(jù)Rockwood 分型標(biāo)準(zhǔn)，Rockwood III 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者伴有喙鎖韌帶損傷、肩鎖韌帶斷裂、肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，其傷情嚴(yán)重，保守治療往往會失?。?2～14］。因此，臨床主張對Rockwood III 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位實施手術(shù)治療。

由于肩鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)較特殊，屬于微動關(guān)節(jié)，Rockwood III 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療不僅要求妥善復(fù)位和固定肩鎖關(guān)節(jié)，維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還需保證肩鎖關(guān)節(jié)的微動。臨床上對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療以內(nèi)固定術(shù)為主，通常采用鎖骨鉤鋼板固定，主要是利用鎖骨鉤鋼板的杠桿作用促使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，再妥善固定肩鎖關(guān)節(jié)［15～17］。此術(shù)式雖滿足了肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療中的“解剖復(fù)位”要求，但術(shù)中對于“肩鎖關(guān)節(jié)微動”的要求未能滿足，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)肩峰下撞擊、應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥，易發(fā)生鋼板斷裂，不利于患者預(yù)后［18～20］。

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以重建喙鎖韌帶為主的微創(chuàng)手術(shù)在Rockwood III 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中逐漸得到應(yīng)用，重建喙鎖韌帶主要是采用帶袢的鋼板或鈦板在喙突與鎖骨遠(yuǎn)端之間進(jìn)行彈性固定，可保留肩鎖關(guān)節(jié)的微動，并對肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位［21～23］。近年來，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中逐漸應(yīng)用Rigidloop 懸吊鈦板重建喙鎖韌帶，這種鈦板屬于新型彈性固定材料，具有良好的組織相容性、線性強(qiáng)度，其對張力的抵抗作用強(qiáng)，其生物力學(xué)特性與喙鎖韌帶接近，且具有可調(diào)節(jié)性，術(shù)中無需對通道長度進(jìn)行測量，利用牽引線將袢環(huán)收緊，達(dá)到復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)的目的，從而減輕創(chuàng)傷，實現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)性［24～26］。本研究重建組的切口總長度、術(shù)中失血量、住院時間均顯著少于鉤板組（P＜0.05）。在術(shù)后第1～3 d，重建組的VAS 評分、CRP、IL-6 水平較鉤板組更低（P＜0.05）。這說明Rigidloop 懸吊鈦板雙束重建喙鎖韌帶手術(shù)具有微創(chuàng)性，可減輕肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛感，減少炎性因子釋放，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。與術(shù)前相比，術(shù)后3 個月及末次隨訪時，兩組患者的UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)ROM 均顯著增加（P＜0.05）。在術(shù)后3 個月及末次隨訪時，重建組的UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)ROM 均顯著高于鉤板組（P＜0.05）。與手術(shù)前相比，術(shù)后3 個月及末次隨訪時，兩組患者的CC 與AC 均減小（P＜0.05）。這說明Rigidloop 懸吊鈦板雙束重建喙鎖韌帶手術(shù)對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者肩關(guān)節(jié)功能的改善作用更好，可解除肩關(guān)節(jié)活動受限，減輕對其生活質(zhì)量造成的影響。

綜上所述，相比于鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，Rigidloop 懸吊鈦板雙束重建喙鎖韌帶手術(shù)治療Rockwood III 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕微、術(shù)后炎癥水平低等優(yōu)點(diǎn)，還可有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)活動度，提升肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位效果。