伍瀟麗 徐紅霞

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（伍瀟麗）

310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（徐紅霞）

B 超引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)（modified seldinger technique，MST）在行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central cathe- ters，PICC）置管中普遍應(yīng)用，此技術(shù)可準(zhǔn)確定位穿刺靶血管，評(píng)估外周血管情況，提高置管成功率，減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生率［1-2］。沿導(dǎo)絲送置管鞘入血管，再經(jīng)可撕裂鞘送導(dǎo)管為MST 技術(shù)的重要環(huán)節(jié)。人體皮膚表皮厚度約為0.1 mm，真皮厚度0.4～2.4 mm，真皮及皮下組織內(nèi)有豐富的血管［3］，穿刺血管多位于皮下組織0.5～2.5 cm 處［4］，送置管鞘過程中鞘管需經(jīng)過表皮、真皮、皮下組織到達(dá)穿刺血管，經(jīng)過路徑長(zhǎng)且皮膚組織有阻力，傳統(tǒng)采用手術(shù)刀擴(kuò)皮后送鞘，但該方法因擴(kuò)大穿刺口軟組織的擴(kuò)張范圍，易損傷皮下組織及真皮層中的血管、淋巴管和神經(jīng)，造成穿刺點(diǎn)滲血滲液甚至愈合不佳、感染等并發(fā)癥［5-6］，已逐漸被鈍性分離送鞘法代替，目前在臨床廣泛使用［2-3，7］。然而在實(shí)際操作中，由于可撕裂鞘質(zhì)地軟、皮膚阻力大等原因，既往文獻(xiàn)報(bào)道鈍性分離送鞘的一次送鞘成功率偏低，為79.09%～84.29%［2，4］，本研究探討可撕裂鞘尖端潤(rùn)滑法在鈍性分離送鞘中提高一次送鞘成功率的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年3～5 月擬行PICC 置管的患者406 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PICC 置管適應(yīng)證；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病、意識(shí)不清；②穿刺部位皮膚般痕、完整性受損。脫落標(biāo)準(zhǔn)：置管后1 周內(nèi)無法追蹤或死亡的患者。本研究脫落2 例患者，最終共納入患者404 例，其中觀察組為203 例，對(duì)照組201 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 超聲定位下選擇上臂中段貴要靜脈或肱靜脈為靶血管，穿刺點(diǎn)處以2%利多卡因0.5 mL 局部麻醉后行靜脈穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲。（1）對(duì)照組采用鈍性分離法送鞘：先將可撕裂鞘與擴(kuò)張器分離，將擴(kuò)張器穿入導(dǎo)絲，待擴(kuò)張器前端錐形部分完全進(jìn)入皮下后退出，再將可撕裂鞘和擴(kuò)張器組裝成置管鞘，置管鞘沿導(dǎo)絲送入過程中以邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)的方式將組件全部置入血管，如送鞘失敗，改用手術(shù)刀縱向擴(kuò)皮后重新送鞘。（2）觀察組采用可撕裂鞘尖端潤(rùn)滑結(jié)合鈍性分離法送鞘：1 mL 注射器內(nèi)抽取無菌0.9%氯化鈉溶液0.1mL 備用。先將可撕裂鞘與擴(kuò)張器分離，將擴(kuò)張器穿入導(dǎo)絲，待擴(kuò)張器前端錐形部分完全進(jìn)入皮下后退出，再與可撕裂外鞘組裝成置管鞘，置管鞘沿導(dǎo)絲送入血管過程中當(dāng)擴(kuò)張器錐形末端部分送入皮下組織且可撕裂鞘尖端剛碰觸穿刺口皮膚時(shí)暫停送鞘，將備用1 mL 注射器針?biāo)ňo貼穿刺口及可撕裂鞘上方皮膚，緩慢向下推注0.9%氯化鈉溶液0.1 mL 后繼續(xù)送鞘，以邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)的方式將置管鞘全部置入血管。如送鞘失敗，改用手術(shù)刀縱向擴(kuò)皮后重新送鞘。兩組送鞘成功后將導(dǎo)絲及擴(kuò)張器外撤，保留可撕裂鞘在血管中，再經(jīng)可撕裂鞘送入修剪后的導(dǎo)管，送管成功后撕除可撕裂鞘，術(shù)中行心電定位確定導(dǎo)管尖端位置。置管成功后使用一塊5 cm×5 cm的2 層無菌紗布對(duì)折2 次（8 層）覆蓋于穿刺點(diǎn)上，以 10 cm× 12 cm 的無菌透明貼膜固定導(dǎo)管。

1.3 效果評(píng)價(jià) （1）一次送鞘成功率：一次將置管鞘置入血管視為一次性送鞘成功。需二次送鞘或手術(shù)刀縱向擴(kuò)皮的視為不成功。一次送鞘成功率（%）=一次送鞘成功例數(shù)／穿刺總例數(shù)×100%。（2）穿刺點(diǎn)滲血及瘀斑情況：PICC 置管時(shí)對(duì)局部組織造成機(jī)械損傷后，損傷的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生形成新生的毛細(xì)血管需要24～48 h，在此期間穿刺點(diǎn)局部組織細(xì)胞尚屬于修復(fù)過程［8］，穿刺口滲血及瘀斑最易發(fā)生。有研究顯示，PICC 置管后48 h 首次換藥可顯著減少換藥次數(shù)并促進(jìn)穿刺點(diǎn)愈合［9］。觀察穿刺口置管后48 h 內(nèi)滲血及瘀斑情況。若置管48 h 內(nèi)肉眼可見穿刺點(diǎn)紗布滲血?jiǎng)t及時(shí)更換敷料，仍使用2 層無菌紗布對(duì)折2 次覆蓋于穿刺點(diǎn)上，并將滲血紗布層數(shù)計(jì)入48 h 紗布滲血層數(shù)中；若未見穿刺點(diǎn)紗布滲血，則至48 h 換藥。統(tǒng)計(jì)患者置管后48 h 內(nèi)紗布滲血層數(shù)。同時(shí)觀察置管后48 h 內(nèi)穿刺口的瘀斑情況，統(tǒng)計(jì)穿刺口瘀斑的發(fā)生例數(shù)。（3）靜脈炎發(fā)生率及穿刺口感染情況：PICC 穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦，易激惹靜脈壁發(fā)生靜脈炎性反應(yīng)，常出現(xiàn)在置管后3～5 d，表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅腫、灼痛等［10-11］。置管后導(dǎo)管出口出現(xiàn)紅腫、疼痛、硬結(jié)，甚至有膿性分泌物即為導(dǎo)管口感染［12］。本研究隨訪觀察置管后7 d內(nèi)靜脈炎及穿刺口感染的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)靜脈炎及穿刺口感染發(fā)生例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）一般資料：姓名、年齡、身高、體質(zhì)量、診斷、慢性病史、置管前1 周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)、PT 值。（2）置管情況：置入血管、置管側(cè)肢體、是否一次穿刺成功、送鞘方法、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度、尖端位置。（3）導(dǎo)管使用及維護(hù)情況：穿刺后48 h 內(nèi)穿刺口紗布滲血層數(shù)及穿刺口瘀斑情況，穿刺后7 d 內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率及穿刺口感染發(fā)生情況。住院患者由研究人員至病房跟蹤隨訪；門診或隨訪期間出院患者建立微信群，后續(xù)隨訪維護(hù)至本院PICC 門診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 一次性送鞘成功率等指標(biāo)比較 見表2。

表2 一次性送鞘成功、穿刺口瘀斑、感染及靜脈炎情況比較［n（%）］

3 討論

MST 技術(shù)行PICC 置管的過程中導(dǎo)管經(jīng)可撕裂鞘送入血管，可撕裂鞘成功置入血管是導(dǎo)管送入的前提［4］?？伤毫亚始舛似秸|(zhì)地較擴(kuò)張器軟，和擴(kuò)張器組裝后尖端位于擴(kuò)張器錐形部分后側(cè)，其送入血管的過程中借助內(nèi)側(cè)擴(kuò)張器的支撐，可撕裂鞘置鞘成功率與皮膚和可撕裂鞘之間阻力呈負(fù)相關(guān)，阻力過大易引起可撕裂鞘尖端變形增加組織損傷、更換鞘管增加醫(yī)療成本。

本研究發(fā)現(xiàn)鈍性分離結(jié)合可撕裂鞘尖端潤(rùn)滑法一次送鞘成功率更高，主要原因可能是可撕裂鞘尖端使用0.9%氯化鈉溶液潤(rùn)滑后減少皮膚與可撕裂鞘之間的阻力從而增加送鞘的成功率，同時(shí)在可撕裂鞘即將送入皮下時(shí)潤(rùn)滑最大程度減少0.9%氯化鈉溶液的揮發(fā)從而影響潤(rùn)滑效果，且潤(rùn)滑可撕裂鞘尖端避免鞘后端濕潤(rùn)導(dǎo)致操作者持鞘不穩(wěn)。觀察組一次送鞘失敗12 例中，均在失敗后改用縱向擴(kuò)皮后送鞘，其中4例可撕裂外鞘尖端變形更換鞘管。對(duì)照組中28 例一次送鞘失敗的患者中均改為手術(shù)刀縱向擴(kuò)皮后送鞘，其中14 例送鞘過程中可撕裂外鞘變形更換鞘管。可撕裂鞘尖端潤(rùn)滑法可提高PICC 置管中鈍性分離一次送鞘成功率，但本研究中觀察組仍有5.9%的患者因角質(zhì)層厚、皮膚組織致密、肌張力高等原因引起送鞘阻力大導(dǎo)致一次送鞘失敗。反復(fù)送鞘會(huì)增加患者的疼痛、血管痙攣甚至可撕裂外鞘變形，增加PICC 置管的風(fēng)險(xiǎn)及難度，因此操作者可通過進(jìn)針阻力及送入擴(kuò)張器阻力預(yù)判送鞘阻力，阻力過大的患者如在一次送鞘失敗后應(yīng)避免多次送鞘而改用手術(shù)刀縱向擴(kuò)皮后送鞘，以減少因可撕裂鞘變形等引起的皮下組織及血管損傷。

PICC 置管送鞘過程中，刀片擴(kuò)皮、多次送鞘、可撕裂鞘尖端變形均易增加皮下組織損傷致穿刺處滲血、滲液［5-6］?？伤毫亚始舛藵?rùn)滑法結(jié)合鈍性分離送鞘提高一次送鞘成功率，減少多次送鞘、可撕裂外鞘變形的情況，減少手術(shù)刀的使用。本研究結(jié)果表明可撕裂鞘尖端潤(rùn)滑結(jié)合鈍性分離法減少置管后早期穿刺點(diǎn)滲血滲液的發(fā)生率。既往研究中陳立姣等［4］、周玉潔等［5］均比較巴德三向瓣P(guān)ICC 導(dǎo)管套件中的盲穿刺針外鞘與擴(kuò)張器組裝后行鈍性分離的應(yīng)用效果，結(jié)果表明該方法能提高一次送鞘成功率，減少置管術(shù)后滲血的發(fā)生。本研究使用巴德單腔4 FR 耐高壓PICC 導(dǎo)管套裝中無可與擴(kuò)張器組裝的盲穿針外鞘，應(yīng)用可撕裂外鞘尖端潤(rùn)滑法結(jié)合鈍性分離送鞘同樣提高一次送鞘成功率，減少置管后早期滲血的發(fā)生，操作簡(jiǎn)單、成本低，同時(shí)未增加置管后早期穿刺口感染、瘀斑及靜脈炎的發(fā)生率。

可撕裂鞘尖端潤(rùn)滑結(jié)合鈍性分離法能有效提高一次送鞘成功率，減少PICC 置管后早期穿刺點(diǎn)滲血滲液的發(fā)生率，且成本低，操作簡(jiǎn)單方便。未來研究可進(jìn)一步探討可撕裂鞘尖端潤(rùn)滑結(jié)合鈍性分離法送鞘在不同型號(hào)及類型PICC 導(dǎo)管中的應(yīng)用效果。