王君 張衛(wèi)花 邵雪泉* 方益民 胡涌亮 占衛(wèi)慶 黃奎挺

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種發(fā)生在術(shù)后早期，以注意力不集中、意識(shí)水平變化和認(rèn)知功能急性改變?yōu)樘卣鞯哪X功能異常狀態(tài)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是高齡患者常見的骨科手術(shù)，術(shù)后POD 發(fā)生率達(dá)50%［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，POD 發(fā)生與圍術(shù)期睡眠-覺醒功能絮亂密切相關(guān)［3］。目前在臨床上常應(yīng)用右美托咪定（dexmedetomidine,Dex）輔助區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜，并以協(xié)同增強(qiáng)麻醉效果，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量。研究認(rèn)為，手術(shù)切皮前或術(shù)中應(yīng)用Dex 可顯著減少POD 的發(fā)生［4-5］。本研究探討圍術(shù)期應(yīng)用Dex 干預(yù)對(duì)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后POD 的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年2 月至2022 年9 月本院擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者100 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診，并符合手術(shù)指征；年齡≥75歲，ASA ～級(jí)；麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能受損；合并嚴(yán)重心肺功能減退，心動(dòng)過緩（＜60 次/min）或房室傳導(dǎo)阻滯者；長期或近期服用鎮(zhèn)靜劑及抗抑郁藥者；術(shù)前凝血功能異常；椎管內(nèi)麻醉禁忌、對(duì)本研究藥物過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為右美托咪定組（D 組）和對(duì)照組（C 組）。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、MAP 和SpO2，開放上肢外周靜脈，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓，并給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。所有患者搬動(dòng)體位移至手術(shù)床前，在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯（suprainguinal fascia iliaca compartment block,SIFCB），注入局麻藥液為0.375%羅哌卡因20 mL。區(qū)域阻滯15 min 后，并與另一位麻醉醫(yī)師協(xié)同完成椎管內(nèi)麻醉穿刺體位擺放（患肢朝上），擺放體位時(shí)VAS 疼痛評(píng)分＜4 分，視為阻滯成功。選擇L2～3或L3～4穿刺點(diǎn)，穿刺成功后于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因2.0～2.2 mL，在20 s 內(nèi)注完，然后向尾端置放硬膜外導(dǎo)管3 cm。術(shù)中根據(jù)阻滯平面及手術(shù)進(jìn)展情況，必要時(shí)經(jīng)硬膜外置管追加1.5%利多卡因5 mL。D 組于手術(shù)切皮前10 min靜脈泵注Dex（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)）0.5μg/kg，隨后以0.2g/（kg·h）速率輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min。C 組則以同樣方式泵注0.9%氯化鈉溶液。術(shù)畢行PCIA 至術(shù)后48 h。鎮(zhèn)痛藥液配制：D 組右美托咪定120μg、舒芬太尼100μg、氟比洛芬酯100 mg 及托烷司瓊5 mg；C 組舒芬太尼100μg、氟比洛芬酯100 mg 及托烷司瓊5 mg。均用0.9%氯化鈉溶液配至100 mL。背景劑量為2 mL/h，PCA 劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中輸液量、失血量、尿量、輸血例數(shù)和手術(shù)時(shí)間及術(shù)中心動(dòng)過緩（HR＜60 次/min）、低血壓（MAP）下降大于基礎(chǔ)值的20%，需使用血管活性藥物的病例數(shù)。記錄術(shù)畢轉(zhuǎn)入PACU 觀察期、術(shù)后6 h、12 h、24 h 和48 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分，煩躁不安；2 分，安靜合作；3 分，嗜睡，可聽從指令；4 分，睡眠淺；5 分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分，不能喚醒及靜態(tài)和動(dòng)態(tài)（在一級(jí)護(hù)理90°翻身活動(dòng)）時(shí)VAS 疼痛評(píng)分（0 分，無痛；10 分，劇痛）。記錄術(shù)后6 h、1 d、2 d 和3 d 時(shí)睡眠評(píng)分（0 分，睡眠最好，10 分，睡眠最差）。術(shù)后隨訪記錄3 d 內(nèi)譫妄發(fā)生情況，采用中文修訂版譫妄診斷量表（CAM-CR）評(píng)估，包括急性起病、注意障礙、定向障礙、記憶力減退、知覺減退、興奮遲滯、病情波動(dòng)、睡眠-覺醒周期的改變共11 項(xiàng)（＜19 分，無譫妄；20～22 分，可疑譫妄；>22 分，譫妄）；并記錄術(shù)后嗜睡、皮膚瘙癢、惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及發(fā)熱（術(shù)后體溫≥39℃）等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)情況比較（±s）

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2.2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)時(shí)VAS 疼痛評(píng)分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 見表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)時(shí)VAS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較［（±s），分］

表3 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)時(shí)VAS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較［（±s），分］

注：與C 組比較，*P＜0.05；#P＜0.01

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2.3 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)睡眠評(píng)分比較 與C 組比較，D 組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)睡眠評(píng)分明顯降低（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)睡眠評(píng)分比較［（±s），分］

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)睡眠評(píng)分比較［（±s），分］

注：與C 組比較，*P＜0.01

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2.4 術(shù)后譫妄和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后3 d 內(nèi)共有11 例（11%）發(fā)生POD。其中C 組有10 例（20%）發(fā)生POD，D 組僅1 例（2%）發(fā)生POD，D 組POD 發(fā)生率較C 組明顯降低（χ2=8.27，P＜0.01）；且術(shù)后PONV 發(fā)生率明顯少于C 組（χ2=5.01，P＜0.05）。兩組術(shù)后嗜睡、皮膚瘙癢及發(fā)熱發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后譫妄和不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

老齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，為POD 的高危人群。參照文獻(xiàn)［6］本研究對(duì)象為≥75 歲高齡患者。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POD發(fā)生率總體為10%～50%［1-2］。POD 危險(xiǎn)因素較多，其中圍術(shù)期疼痛是引起睡眠障礙最主要的原因［7］；也是POD 的高發(fā)誘因［8-9］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)畢轉(zhuǎn)入PACU 觀察期、術(shù)后6 h 靜態(tài)和動(dòng)態(tài)時(shí)VAS 疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與椎管內(nèi)麻醉擺放體位前行S-IFCB 阻滯預(yù)防性鎮(zhèn)痛及腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)后局麻藥的殘留效應(yīng)有關(guān)。然而，隨著區(qū)域阻滯局麻藥時(shí)效的消失，C 組術(shù)后12 h、24 h 和48 h 靜態(tài)及動(dòng)態(tài)（在一級(jí)護(hù)理90°翻身活動(dòng)）時(shí)VAS 疼痛評(píng)分明顯高于D 組。提示術(shù)后PCIA 泵入Dex 聯(lián)合阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛效果良好。Dex 是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過作用于腦干藍(lán)斑核的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠作用，藍(lán)斑核是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)睡眠和覺醒的關(guān)鍵部位［10］。本研究D 組在術(shù)畢轉(zhuǎn)入PACU 觀察期、術(shù)后6 h 和12 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于C 組；且術(shù)后各時(shí)點(diǎn)睡眠評(píng)分明顯降低。這與Dex 的上述藥理效能有關(guān)。使得患者圍術(shù)期獲得適度鎮(zhèn)靜、避免緊張和焦慮，有助于改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，從而降低POD 的發(fā)生率。本研究中D 組1 例術(shù)后POD發(fā)生率明顯低于C 組10 例。提示高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)切皮前、術(shù)中使用Dex 干預(yù)措施，以及術(shù)后PCIA 中復(fù)合應(yīng)用小劑量Dex 多模式鎮(zhèn)痛對(duì)防治POD 仍顯示出其優(yōu)勢。

本研究結(jié)果還顯示，與C 組比較，D 組術(shù)后PONV降低。這與Dex 具有良好的鎮(zhèn)吐效應(yīng)有關(guān)［11］：且小劑量Dex 聯(lián)合PCIA 可提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，顯著減少舒芬太尼的用量，從而減少PONV 等并發(fā)癥的發(fā)生。這與張煥煥等的研究結(jié)果一致［12］。此外，本研究采用Dex 負(fù)荷劑量為0.5μg/kg，靜脈注射10 min，是為了減少其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不利影響。盡管如此，本研究中D 組術(shù)中心動(dòng)過緩發(fā)生率為16.0%明顯高于C 組的4.0%。其原因可能與Dex 的藥理作用機(jī)制有關(guān)，因Dex 對(duì)心臟竇房結(jié)和房室結(jié)功能有抑制作用［11，13］，故心動(dòng)過緩發(fā)生率相對(duì)偏高。提示即使普通人群使用時(shí)也應(yīng)密切觀察，對(duì)于特殊人群，尤其是嚴(yán)重心血管疾病，心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的高齡患者，應(yīng)慎用或禁用。本研究顯示Dex 術(shù)中維持及術(shù)后PCIA 治療期間均無1例發(fā)生呼吸抑制等不良事件發(fā)生。進(jìn)一步提示,術(shù)中維持及術(shù)后PCIA 中復(fù)合應(yīng)用小劑量Dex 多模式鎮(zhèn)痛安全可行。

綜上所述，高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者于手術(shù)切皮前、術(shù)中及術(shù)后PCIA 中復(fù)合應(yīng)用小劑量Dex 干預(yù)措施，可優(yōu)化圍術(shù)期睡眠質(zhì)量和改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效降低POD的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)有重要意義。