陳天飛 章曉澤 劉璐

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，因股骨頸骨折致髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者增加明顯［1］。此類患者基礎(chǔ)疾病多，心肺功能狀態(tài)差，椎管內(nèi)麻醉對(duì)心肺功能影響小且更安全［2］。PENG 阻滯［3］是近年提出的一種新型神經(jīng)阻滯方法，通過(guò)局麻藥包裹髖關(guān)節(jié)前囊可以有效阻滯股神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，且其操作簡(jiǎn)單，阻滯過(guò)程中無(wú)需更改體位，能減輕擺放椎管內(nèi)麻醉體位時(shí)及術(shù)后疼痛。本文探討PENG 阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年7 月至2022 年6 月本院擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～85 歲；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③BMI 20～30 kg/㎡；④無(wú)慢性疼痛病史、認(rèn)知功能障礙及精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①改變麻醉方式；②凝血功能異常；③局部感染等存在PENG 阻滯禁忌；④無(wú)法配合完成PENG 阻滯；⑤應(yīng)用阿片類或其他止痛藥物；⑥嚴(yán)重過(guò)敏等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組各30 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者入術(shù)前準(zhǔn)備間后開(kāi)通外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），血氧飽和度（SpO2）及血壓（BP），并給予吸氧。（1）對(duì)照組，入手術(shù)室后由麻醉醫(yī)師常規(guī)行椎管內(nèi)麻醉。由助手協(xié)助安放體位（患肢向下），選擇L3～4間隙行硬脊膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后給予重比重局麻藥液（0.75%布比卡因2 mL 加10%葡萄糖液1 mL）1.5～2.2 mL，20 s內(nèi)注入，向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3 cm。5 min 內(nèi)調(diào)節(jié)平面在T10 以下，平面固定后即可消毒。（2）觀察組，在術(shù)前準(zhǔn)備間由高年資麻醉醫(yī)師先行PENG 阻滯?；颊呷⊙雠P位，選取低頻凸陣探頭（2～5 MHz）水平放置在患側(cè)髂前下棘之上，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°追蹤恥骨支。在此切面，觀察到髂恥隆起、髂腰肌及其肌腱、股動(dòng)脈和恥骨肌。采用平面內(nèi)法，穿刺針（22 G）由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)髂腰肌肌腱和恥骨支之間的肌筋膜間隙，回抽無(wú)血后，緩慢注入20 mL 0.5%左布比卡因［4］，觀察到藥物在平面充分?jǐn)U散。由同一觀察人員測(cè)試患者疼痛和大腿前、外、內(nèi)側(cè)的冷感喪失來(lái)判斷阻滯的有效性。10 min 后送入手術(shù)室由麻醉醫(yī)師行椎管內(nèi)麻醉，操作同對(duì)照組。（3）盲法：一位專職麻醉醫(yī)師只參與實(shí)施PENG 阻滯，APS 小組護(hù)士只參與術(shù)后疼痛評(píng)估，一位專職醫(yī)師只參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。在手術(shù)期間進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉操作的麻醉醫(yī)師，APS 小組護(hù)士，手術(shù)醫(yī)師，統(tǒng)計(jì)分析人員對(duì)分組不知情。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄從轉(zhuǎn)運(yùn)床到椎管內(nèi)麻醉成功時(shí)間（t1）、從轉(zhuǎn)運(yùn)床到擺好椎管內(nèi)麻醉操作體位時(shí)間（t2）、椎管內(nèi)操作時(shí)間（t3）、擺放椎管內(nèi)麻醉體位（T0）時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉起效時(shí)間、麻醉平面、術(shù)中硬脊膜外藥物追加例數(shù)、麻醉滿意度（0 分為不滿意，10分為非常滿意）、T0 及術(shù)后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）時(shí)疼痛NRS 評(píng)分及有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用M（IQR），用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 見(jiàn)表2-4。

表2 兩組患者麻醉操作時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者麻醉操作時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

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表3 兩組患者T0時(shí)NRS評(píng)分及血流動(dòng)力學(xué)變化指標(biāo)

表4 兩組麻醉起效時(shí)間、麻醉平面、術(shù)中硬脊膜外追加例數(shù)、麻醉滿意度比較

表5 兩組患者術(shù)后疼痛NRS評(píng)分及Lovett肌力比較［M（IQR）］

2.2 兩組患者NRS 評(píng)分及Lovett 肌力比較 見(jiàn)表 5。

2.3 并發(fā)癥 兩組患者均未發(fā)生感染、血腫及神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉可行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，老年患者椎管內(nèi)麻醉能明顯降低圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥?！吨袊?guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)》建議如無(wú)禁忌證，椎管內(nèi)麻醉是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用方法［5］。但髖部骨折患者由于患肢疼痛，搬運(yùn)及配合側(cè)臥位困椎等限制椎管內(nèi)麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。

有研究推薦椎管內(nèi)麻醉復(fù)合髂筋膜阻滯，但搬動(dòng)和變化患者體位仍存在疼痛，可能是因其不能阻滯閉孔神經(jīng)，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)鎮(zhèn)痛不足所致，且老年患者組織結(jié)構(gòu)不清晰，操作有一定難度。PENG 阻滯是一種新型的阻滯方法，是將局麻藥注射到髂腰肌肌腱和恥骨支之間的肌筋膜間隙，充分包裹髖關(guān)節(jié)前囊而阻滯股神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，從而提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，PENG 阻滯可降低擺放椎管內(nèi)麻醉體位時(shí)及術(shù)后疼痛評(píng)分，和單純椎管內(nèi)麻醉相比患者血壓心率變化值小，避免血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。行PENG 阻滯后患者骨折處疼痛明顯下降，有利于搬動(dòng)及體位安放，縮短從轉(zhuǎn)運(yùn)床到椎管內(nèi)麻醉成功時(shí)間。觀察組術(shù)后疼痛NRS 評(píng)分降低，且未發(fā)生感染、血腫及神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥，表明該方法鎮(zhèn)痛效果安全滿意。PENG 阻滯只針對(duì)感覺(jué)神經(jīng)，與髂筋膜阻滯和股神經(jīng)阻滯以及三合一阻滯相比［6］，減少潛在的運(yùn)動(dòng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)，有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期活動(dòng)。

綜上所述，在搬動(dòng)前患側(cè)行B 超引導(dǎo)下PENG 阻滯，可以有效降低患者因搬動(dòng)及體位安放而引起的劇烈疼痛，縮短從轉(zhuǎn)運(yùn)床到椎管內(nèi)麻醉成功時(shí)間，提高患者麻醉滿意度，減輕術(shù)后疼痛且不影響肌力，方法簡(jiǎn)便安全，值得在臨床推廣應(yīng)用。