周芳芳 陳方紅 馮婭琴 黃品同*

2013 年， 美國放射學會（american college of radiology，ACR）發(fā)布了第5 版乳腺超聲影像學報告及數據系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system for ultrasonography，BI-RADS）［1］。其中常規(guī)超聲BI-RADS 4 類乳腺病變理論上的惡性風險為2%～95%［2］，在超聲表現上良惡性病變較多重疊，造成部分早期乳腺癌的漏診，患者失去最佳治療時機，因此明確診斷常需穿刺活檢。自動乳腺全容積成像（automated whole breast ultrasound，ABUS）采用凹面弧形探頭，視野更廣，覆蓋更全，同時具有多平面圖像重建、標準化儲存圖像、無操作者依賴等優(yōu)點，可以提供更多的診斷信息［3］。本研究探討ABUS 對常規(guī)超聲BI-RADS 4 類乳腺病變再次分級的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 患者資料 選擇2020 年11 月至2021 年7 月麗水市中心醫(yī)院經手術病理證實的乳腺病變患者203 例（203 個病灶）?；颊呔鶠榕裕挲g23～81（48.1±9.7）歲。納入標準：①行常規(guī)超聲診斷為常規(guī)超聲 BI-RADS 4 類乳腺病變的患者；②行ABUS 掃查，且取得病理診斷結果。排除標準：①因外院穿刺活檢或治療無法進行合理影像評價或資料不全患者；②妊娠或哺乳期婦女。本研究經麗水市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法 （1）常規(guī)超聲檢查：采用日立HI VISION Preirus 彩超儀，5～13 MHz 線陣探頭行扇形手動掃查；患者取仰臥位或側臥位，雙手舉過頭頂，充分暴露檢查部位，全面檢查乳房各個象限、乳暈區(qū)、腋窩區(qū)，觀察病灶位置、大小、形狀、邊緣、內部回聲和后方回聲，病灶內和病灶周圍血流信號。（2）ABUS 檢查：采用GE Invenia ABUS 自動乳腺容積超聲檢查系統(tǒng)，分別對患者雙側乳腺進行正中位、外側位、內側位掃查，所有切面都包含乳頭作為參考點，以便后期處理重建。掃描采集時間為1 min/次，每側掃描3 次，雙側乳房檢查總共約6 min。檢查結束后數據上傳至ABUS 系統(tǒng)工作站進行分析，系統(tǒng)自動生成橫切面、矢狀面及冠狀面的三維重建圖像，重點觀察病灶形狀、邊界、邊緣、有無微鈣化及匯聚征、蟲噬征等。

1.3 觀察指標 所有乳腺病灶均采用第5 版ACR BIRADS-US 分類標準［1］進行分類，包括：（1）形態(tài)不規(guī)則；（2）與皮膚不平行或高>寬；（3）邊界不清楚（模糊、微小分葉、呈角狀和毛刺狀）；（4）強回聲暈；（5）兩側邊緣不銳利或不規(guī)整的后方聲影；（6）周圍組織改變，如Cooper 氏韌帶變直和增厚，正常結構分層中斷或消失，皮膚增厚和凹陷；（7）微鈣化（＜0.5 mm）；（8）內部有豐富血流（高阻，流速>20 cm/s）。若無其中任意一項者分級為3 類，凡滿足8 項中的1 項則為4A，2項則為4B，3 項則為4C，>3 項以上則為5 類［4］。在常規(guī)二維超聲BI-RADS-US 分類基礎上，再次根據ABUS的超聲惡性征象［5］進行分類，包括：①形狀不規(guī)則或邊界模糊；②邊緣不光整；③微鈣化；④冠狀面匯聚征或蟲噬征，若無其中任意一項者分級為3 類；滿足一項，則分級4A 類，滿足兩項，則分級4B 類，滿足3 項，則分級為4C 類，滿足4 項，則分級為5 類。由2 名有>5 年經驗超聲醫(yī)師分別完成分類診斷，結果有分歧時，經商議決定診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件分析，定量數據用平均值±標準差表示，定性數據用絕對數字和百分比表示。根據第五版BI-RADS 分類標準［1］，假設4A與4B 之間為良惡性分類的診斷分界點值，即分類≤4A類為良性可能，分類≥4B 類為惡性可能。以術后組織病理結果為金標準，計算不同方法的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），不同方法的AUC 值采用Z檢驗比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 良性病灶115 個，包括：纖維腺瘤及腺病60 個，導管內乳頭狀瘤40 個，乳腺炎9 個，良性葉狀腫瘤3 個，不典型增生3 個。惡性病灶88 個，包括：浸潤性導管癌59 個，導管原位癌17 個，黏液腺癌4 個，浸潤性小葉癌3 個，包裹性乳頭狀癌、原位實性乳頭狀癌、低分化腺癌、鱗狀細胞癌及髓系肉瘤各1 個。

2.2 常規(guī)超聲BI-RADS 分類對乳腺惡性病灶診斷符合率分別為4A 類19.2%，4B 類69.2%；4C 類95.7%。BIRADS 分類重新調整后：3 類27 個、4A 類93 個、4B類14 個、4C 類39 個、5 類30 個（見表1）。診斷符合率分別為4A 類10.7%；4B 類78.6%；4C 類94.9%；5類100%。ABUS 準確判斷惡性病變78 個（見圖1），良性腫塊110 個，假陽性10 個，假陰性5 個（見圖2）。重新調整后BI-RADS 分類的ROC 曲線下面積由原來的0.814上升至0.921，差異有顯著統(tǒng)計學意義（Z=2.660，P＜0.005）（見圖3）。

圖1 A. 常規(guī)超聲BI-RADS 4A類腫塊（形態(tài)不規(guī)則）；B. ABUS BI-RADS滿足3個惡性征象（形狀不規(guī)則、邊緣不光整；冠狀面匯聚征）（見紅虛線圈），升級為4C類，術后病理為浸潤性導管癌

圖2 A. 常規(guī)超聲BI-RADS 4A類腫塊（邊界模糊）；B. ABUS BI-RADS滿足1個征象（邊界模糊）（見紅虛線圈）；維持4A類，術后病理為原位實性乳頭狀癌

圖3 兩種方法ROC曲線

表1 203個乳腺腫塊兩種BI-RADS分類比較（n）

2.3 ABUS BI-RADS 分類對乳腺惡性腫瘤的診斷效能高于常規(guī)超聲BI-RADS-US 分類，診斷敏感度分別為71.6%、88.6%、特異度分別為91.3%、95.7%、準確率分別為82.7%、92.6%、陽性預測值分別為86.3%、94.0%、陰性預測值分別為80.8%、91.7%（見表2）。

表2 兩種方法診斷乳腺良惡性腫塊診斷效能

3 討論

2013 年，ACR 發(fā)布了第5 版乳腺超聲成像報告與數據系統(tǒng)（BI-RADS）［1］，其中，常規(guī)超聲BI-RADS 4 類乳腺病變可能性為2%～95%，其包括三種亞型，即4A：2%～10%的惡性風險，病理結果常為良性；4B：10%～50%的惡性風險；4C：50%～95%惡性風險［2］，明確診斷難度大，可能會導致一些早期乳腺癌漏診，錯過最佳治療時間。在臨床工作中，常規(guī)超聲診斷為常規(guī)超聲BI-RADS 4 類患者進一步診療方案常為接受穿刺活檢或手術治療，雖然穿刺活檢具有微創(chuàng)、快速、并發(fā)癥少、患者痛苦少等諸多優(yōu)點，但存在一定的假陰性率，且作為一種侵入性方法，有針道轉移，或癌細胞擴散的風險。因此，如何提高超聲對乳腺病變的診斷效能，減少不必要的穿刺活檢已成為研究熱點。

乳腺超聲檢查對于診斷乳腺癌具有重要意義，但傳統(tǒng)超聲存在一定的缺陷，包括觀察者依賴性和主觀選擇截圖，且由于操作者技能和操作的可變性而缺乏標準化［6］。乳腺ABUS 具有標準化的操作流程，由技師完成掃查，不依賴醫(yī)師的操作手法。同時，三維容積數據可以提供病灶與乳頭、皮膚距離，使得病灶在整個乳腺內的定位更加準確、立體，有助于進一步治療［7］。乳腺ABUS 所獲取的影像資料覆蓋整個乳腺，尤其對于大的病灶，更易觀察其形態(tài)、邊界及與周邊組織的關系。常規(guī)超聲圖像常會出現病灶側方回聲失落或者后方回聲衰減現象，而乳腺ABUS 可以多平面重建病灶圖像，避免常規(guī)超聲不能提供完整的病灶邊界信息的問題，還可以提供冠狀面上匯聚征、蟲噬征等征象性表現［8］。而這些征象性的冠狀面信息與乳腺病變良惡性有關，匯聚征是指冠狀面上病灶周圍的中、高回聲帶，這已被證明是乳腺癌的征象性表現之一，與其病理類型密切相關［9］。有研究認為ABUS 的匯聚征更常出現在低度惡性的浸潤性導管癌中，且與雌激素和孕激素受體的表達及病灶的大小有一定相關性［10］。本研究中，86 例腫塊在ABUS 冠狀面上顯示匯聚征，65 例為乳腺導管癌，其中包括10 例導管原位癌，11 例Ⅰ級浸潤性導管癌，38例Ⅱ級浸潤性導管癌以及6 例Ⅱ～Ⅲ級浸潤性導管癌，這與文獻報道結果一致。有2 例乳腺腺病也在ABUS 冠狀面上出現匯聚征，表明在乳腺良性病灶中也有可能出現，這可能與乳腺小葉間纖維增生并膠原化有關［11］。

常規(guī)超聲BI-RADS 分類對203 個病灶診斷的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為71.6%、91.3%、82.7%、86.3%、80.8%，而本研究采用ABUS 調整分級后，敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為88.6%、95.7%、92.6%、94.0%、91.7%，相比常規(guī)超聲，ABUS 提高對乳腺良惡性腫瘤的診斷效能，兩者差異有統(tǒng)計學意義。ABUS BIRADS 分類更適合應用于乳腺惡性腫瘤的早期發(fā)現和診治。ABUS BI-RADS 分類將27 個常規(guī)超聲BI-RADS 4 類病灶降至3 級，病理結果均為良性，可行短期隨訪，30 個惡性病灶升為5 類，更加明確腫塊診斷，減少部分不必要的穿刺活檢。

依據ABUS 惡性特征對常規(guī)超聲BI-RADS 4 類病灶再次分級，既可降低BI-RADS 4 類病灶穿刺活檢風險，又可提高該類病變中惡性病灶診斷準確率。但當兩者同時提示良性而造成的誤診病例，更加值得我們注意。本研究中，有6 例導管內乳頭狀癌被判為常規(guī)超聲BI-RADS 4A 類，而ABUS 分類未進行升級，這是由于ABUS 對于腫塊或結節(jié)型表現的導管內乳頭狀癌優(yōu)勢更明顯［12］。而這6 例導管內乳頭狀癌表現為非腫塊型病灶，且無明顯導管擴張，因而誤診。而1 例原位實性乳頭狀癌僅表現為邊界模糊，故行ABUS 檢查后分級仍維持4A 類。

本研究中共有5 個病理結果為良性乳腺病灶被誤診，包括乳腺腺病2 例、導管內乳頭狀瘤、良性葉狀腫瘤和慢性肉芽腫性乳腺炎各1 例。2 例病理結果為乳腺腺病的病灶升級為4B 和4C 類，這可能是由于部分乳腺腺病的腺體、增生的小葉以及擠壓的腺泡細胞排列紊亂，難以識別，在ABUS 上可表現出形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、邊界模糊，或在冠狀面上呈匯聚征，這與部分非腫塊型乳腺癌的ABUS 表現相似［13］。1 例良性葉狀腫瘤在出現蟲噬征，這可能是膨脹生長為主的腫塊靠近皮下并突出到脂肪層，而脂肪層中不存在小葉和導管，因此腫塊邊緣形成蟲噬樣表現。1 例慢性肉芽腫性乳腺炎表現為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，邊界模糊，調整后升級為4B 類，誤診原因可能是慢性肉芽腫性乳腺炎缺乏炎癥典型的臨床表現，且醫(yī)師對該疾病認識不足。203 個病灶中，有14 個為囊實性腫瘤，包括4 例惡性病灶，10例良性病灶，其中1 例包裹性乳頭狀癌由于液體和囊壁的存在，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，無匯聚征及蟲噬征，不符合ABUS 惡性征象因而被誤診。

綜上所述，根據ABUS 對常規(guī)超聲 BI-RADS 4 類乳腺病變進行再次分級，不僅可以提高乳腺惡性病變的診斷準確率，且可以減少部分常規(guī)超聲 BI-RADS 4 類乳腺病變不必要的穿刺活檢，為臨床診斷和治療提供更好的參考。