呂然 傅田恬 楊光釗 徐志華*

近年來，腦白質(zhì)高信號（white matter hyperinten sities，WMH）由于發(fā)病率高，易繼發(fā)腦梗死，認(rèn)知功能障礙等受到臨床廣泛關(guān)注［1-4］。但WMH 發(fā)病機(jī)制尚不清楚。隨著磁敏感加權(quán)成像技術(shù)（SWI）快速發(fā)展，SWI 可在體評估腦深部靜脈，越來越多的研究關(guān)注到腦靜脈系統(tǒng)在WMH 發(fā)生發(fā)展中的價(jià)值。XU 等［5］通過SWI 研究WMH 腦深部髓質(zhì)靜脈（deep medullary veins，DMV）改變情況，發(fā)現(xiàn)DMV 管腔狹窄和高WMH Fazekas評分相關(guān)。但WMH DMV 管腔狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素缺乏相關(guān)研究。JIAERKEN 等［6］發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腦血管旁間隙（basal perivascular space，BPVS）評分和WMH 嚴(yán)重程度相關(guān)。DMV 和PVS 的重要功能均含引流細(xì)胞間液，且都和WMH 發(fā)生發(fā)展相關(guān)。基于此，推測DMV 和BPVS 可能存在一定的相關(guān)性。丘腦紋狀體靜脈（TSV）是DMV 的引流靜脈。當(dāng)TSV 管腔變窄時(shí)，DMV 引流阻力增加，靜脈壓力增高，可能會促進(jìn)WMH 發(fā)展。因此，本研究探討影響WMH 患者DMV 管腔狹窄的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020 年1 月至2022 年4 月本院行MR 檢查發(fā)現(xiàn)WMH 患者臨床及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40 歲；②MR 檢查包含SWI 序列；③T2flair可見典型WMH 改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他明確原因脫髓鞘疾?。貉装Y，代謝性疾病等；②顱內(nèi)或頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞；③心腎功能不全；④其他顱內(nèi)病變，如腫瘤、出血、梗死、血管畸形等；⑤圖像質(zhì)量不佳。

1.2 掃描方案及參數(shù) 所有患者行MR（西門子超導(dǎo)Verio 3.0T）掃描，掃描序列包括T1WI，T2WI，T2Flair，DWI，SWI 及3D TOF MRA。DWI 主要用于排除急性腦梗死，MRA 主要用于排除顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄或閉塞。其相關(guān)參數(shù)如下：（1）T2WI：重復(fù)時(shí)間（TR）3,800 ms，回波時(shí)間（TE）88 ms，層厚 5 mm，層間距 1 mm，視野（FOV）24×24 cm2，矩陣 256×256；（2）SWI：TR 27 ms，TE 20 ms，翻轉(zhuǎn)角度15°，層厚1.5 mm，層間距 0 mm，F(xiàn)OV 24×24 cm2，矩陣256×256。

1.3 圖像分析 所有圖像傳送至PACS 系統(tǒng)，由2 名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師解讀，并取得一致意見。解讀某一征象時(shí)，不知道其他征象信息（如分析DMV 評分時(shí)，不清楚BPVS及大腦深部靜脈情況）。（1）DMV 評分：DMV 評分在SWI 圖像上進(jìn)行，并將DMV 區(qū)域分成雙側(cè)額部、頂部、枕部，共6 個(gè)區(qū)域。對每個(gè)區(qū)域分別依據(jù)DMV 在SWI圖像上顯著程度及信號連續(xù)性進(jìn)行評分，最后對6 個(gè)區(qū)域評分進(jìn)行相加，分值范圍0～18 分。0 分表示DMV顯影顯著、信號連續(xù)；18 分代表未見DMV 顯示。DMV評分標(biāo)準(zhǔn)［5］：0 分，DMV 顯影顯著，且信號均連續(xù)；1分，DMV 顯影相對清晰，但至少有一根DMV 信號不連續(xù)；2 分，DMV 顯影相對模糊，且信號不連續(xù)；3 分，未見明確DMV 顯示（見圖1）。（2）BPVS 評分：BPVS評分在T2WI 圖像上進(jìn)行評估。通過肉眼評估單側(cè)基底節(jié)區(qū)PVS 個(gè)數(shù)（最多層面）：0 分，未見明顯PVS；1 分，＜10 個(gè)；2 分，＜20 個(gè)；3 分，20～40 個(gè)；4 分，>40 個(gè)。（3）腦靜脈直徑測量：所有SWI 圖像傳送至后處理工作站，并進(jìn)行最小密度投影重建，重建層厚10 mm。然后測量TSV，大腦內(nèi)靜脈（internal cerebral vein，ICV），透明隔靜脈（septal vein，SV）直徑。測量方法：首先將圖像放大至5 倍，分別測量雙側(cè)TSV，ICV，SV 近端直徑（D1）；然后測量距離近端1～2 cm 處直徑（D2）；最后D1 與D2 平均值為相應(yīng)靜脈直徑（D），見圖2。

圖1 DMV評分。A. 0分，DMV顯影顯著，且信號均連續(xù)；B. 1分，DMV顯影相對清晰，但至少有一根DMV信號不連續(xù)；C. 2分，DMV顯影相對模糊，且信號不連續(xù)；D. 3分，未見明確DMV顯示

圖2 腦靜脈直徑測量。SV，透明隔靜脈；TSV，丘腦紋狀體靜脈；ICV，大腦內(nèi)靜脈。TSV直徑為雙側(cè)TSV D1與D2平均值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）或M（Q1，Q3）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。DMV 評分與年齡、BPVS 評分、TSV、SV 及ICV 直徑相關(guān)性分析采用Spearman 系數(shù)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共117 例WMH 患者納入研究， 年齡40～95（60±11）歲，男46 例，女71 例。DMV 評分10（7，14）分，PVS 評分1（1，2）分，TSV，SV，ICV 直徑分別為：1.80（1.67，1.92）mm，1.65（1.55，1.76）mm，1.77（1.65，1.91）mm。Spearman 相關(guān)性分析：DMV 評分與年齡（r=0.425，P＜0.001），BPVS 評分（r=0.278，P=0.002）及TSV 直徑（r=-0.230，P=0.012）相關(guān)，見圖3-4。DMV 評分與SV、ICV 直徑不相關(guān)（P＞0.05）。

圖3 DMV評分與年齡相關(guān)性分析

圖4 DMV評分與BPVS評分及TSV、SV、ICV直徑相關(guān)性分析

3 討論

本研究顯示，WMH 患者DMV 評分與年齡、BPVS評分及TSV 直徑相關(guān)。年齡越大，BPVS 越顯著，TSV直徑越小，DMV 評分越高（管腔狹窄）。因此，推測年齡、BPVS 擴(kuò)張及TSV 直徑可能參與DMV 破壞、管腔狹窄。

WMH 是年齡相關(guān)性疾病，年齡越大，發(fā)病率越高。隨著年齡的增長，腦動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易導(dǎo)致血管重塑、管腔狹窄，腦血流量（cerebral blood flow，CBF）減低，尤其是高血壓患者，促進(jìn)WMH 發(fā)生發(fā)展［7-8］。隨著SWI 技術(shù)的快速發(fā)展和臨床應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)DMV 管腔狹窄也參與WMH 的發(fā)生發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)年齡與DMV 管腔狹窄程度正相關(guān)。尸檢及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，隨著年齡增長，I 型、III 型膠原蛋白在小靜脈壁沉積，從而導(dǎo)致DMV 管腔狹窄［9］。也有研究認(rèn)為DMV 管腔狹窄和腦靜脈壓力增高有關(guān)，靜脈壓力增高可引起DMV 管壁重塑，如I 型、III 型膠原蛋白沉積［10］。隨著我國老齡化結(jié)構(gòu)加深，年齡相關(guān)性疾病逐年增多。要同時(shí)關(guān)注年齡對腦小動(dòng)脈和DMV 的影響，早期防控WMH 發(fā)生。

BPVS 也稱為Virchow-Robin 腔，是類淋巴系統(tǒng)重要的結(jié)構(gòu)。腦組織間液引流及腦代謝物（毒素）清除是BPVS 的主要功能［11］。當(dāng)BPVS 擴(kuò)張時(shí)，表明BPVS 引流通路受阻，組織間液聚集、潴留，引起腦組織間質(zhì)性水腫［12-13］；同時(shí)，腦代謝物（毒素）清除障礙，可引起腦組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)［12-14］。本研究顯示BPVS 評分與DMV 評分相關(guān)，提示可能腦類淋巴功能障礙參與DMV管腔狹窄、功能障礙。推測可能為BPVS 擴(kuò)張，可引起腦組織微環(huán)境改變，促進(jìn)DMV 血管壁重塑，導(dǎo)致管腔狹窄，表現(xiàn)為高DMV 評分。另一方面，也反映WMH發(fā)生發(fā)展過程多同時(shí)伴有靜脈及類淋巴系統(tǒng)功能障礙，兩者可能存在相輔相成關(guān)系，需要未來進(jìn)一步研究。

TSV 是DMV 重要的引流靜脈。本研究顯示TSV 直徑與DMV 評分負(fù)相關(guān)，即TSV 管腔狹窄多伴有DMV管腔狹窄。當(dāng)TSV 管腔狹窄時(shí)，DMV 靜脈引流阻力增加，靜脈壓力增高。由于DMV 管壁缺乏平滑肌保護(hù)，靜脈壓力升高，可引起管壁切應(yīng)力增強(qiáng)，對DMV 管壁產(chǎn)生直接損傷［10］。另一方面，靜脈壓力升高，可導(dǎo)致腦組織間液增多，腦微環(huán)境改變，如I 型、III 型膠原蛋白聚集，從而促進(jìn)DMV 管壁重構(gòu)（靜脈膠原?。?0］，引起管腔狹窄，表現(xiàn)為DMV 評分增高。

綜上，WMH 患者DMV 評分與年齡、BPVS 評分及TSV 直徑相關(guān)。年齡，BPVS 及TSV 直徑可能參與DMV破壞、管腔狹窄，值得未來進(jìn)一步研究。