孫晨 李魯* 雷啟超 徐天鳴

乳腺癌是女性發(fā)病率及死亡率均為第1 位的惡性腫瘤，病情進(jìn)展較快，預(yù)后較差，發(fā)現(xiàn)病情較晚是其主要特征。據(jù)中國乳腺癌專家共識(shí)［1］新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）可以對(duì)患者降期手術(shù)、降期保乳、降期保腋窩提供很好的保障，且對(duì)于有保乳需求的患者強(qiáng)烈推薦乳腺M(fèi)RI 檢查。HUBER［2］指出，MRI 指導(dǎo)的乳腺癌治療是可行和有效的。另有研究［3］認(rèn)為乳腺M(fèi)R 對(duì)于腫瘤退縮模式有較好評(píng)價(jià)，且與化療后的病理反應(yīng)具有相關(guān)性。本文探討MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（DCE-TIC）及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）對(duì)乳腺癌NAC 療效的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年6 月至2022 年3 月本院行NAC 的乳腺癌患者36 例，均為女性，年齡24～73（52.25±10.43）歲。組織病理學(xué)診斷結(jié)果均為浸潤性導(dǎo)管癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在確診后手術(shù)前均進(jìn)行NAC化療方案，按照美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）乳腺癌臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌多處轉(zhuǎn)移患者，妊娠期或哺乳期、有幽閉恐懼癥患者、不能接受MRI檢查者、不能按方案治療、穿刺及手術(shù)未在本院進(jìn)行。

1.2 方法 （1）患者準(zhǔn)備：排除MRI 檢查禁忌證，掃描前肘靜脈留置靜脈針，患者取俯臥位，雙臂前伸，暴露前胸，雙乳自然放置于乳腺線圈中，將乳房緊貼線圈，做好掃描前宣教，囑患者平靜呼吸，減少呼吸偽影，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū)。（2）化療方案：所有患者的NAC 從穿刺活檢病理確診后開始，均進(jìn)行NAC，化療方案包括AEC 方案、EC 方案、TPH 方案等，人標(biāo)表皮生長因子受體-2（HER-2）過表達(dá)者聯(lián)合進(jìn)行靶向治療。36 例患者均進(jìn)行了細(xì)針穿刺活檢及乳腺改良根治術(shù)。（3）MRI 掃描方案及掃描參數(shù)：掃描技術(shù)：采用1.5T 聯(lián)影MRI 系統(tǒng)，8 通道乳腺線圈，將雙側(cè)乳房放置于乳腺線圈內(nèi)。掃描序列為橫軸位T2WI 壓脂序列、DWI 和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。成像參數(shù)為：橫軸位壓脂T2WI，視野（FOV）32.0 cm，層厚4.0 mm，TR3025 ms，TE 75 ms。DWI：采用單次激發(fā)SE-EPI：FOV35.0 cm，TR 為5041 ms，TE 為82.2 ms，層厚4 mm，層間距為2 mm，翻轉(zhuǎn)角為90°，DWI 的b 值取0、800 s/mm2。注射對(duì)比劑前先掃描1 個(gè)蒙片，在注射對(duì)比劑的同時(shí)掃描后掃描5 個(gè)時(shí)相，采用連續(xù)無間隔采集，總掃描時(shí)間12 min；FOV 32.0 cm，層厚2 mm，TR 5.1 ms，TE 2.3 ms，同時(shí)生成數(shù)字減影圖像。對(duì)比劑為釓特酸葡胺注射液（佳迪顯），劑量0.2 mL/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速3.0 ml/s，對(duì)比劑注射后以0.9%氯化鈉溶液20 mL 沖洗導(dǎo)管。

1.3 圖像處理與分析 （1）DCE-TIC：測(cè)量感興趣區(qū)（ROI）放置在病灶強(qiáng)化及廓清最快的部位，選取增強(qiáng)最顯著區(qū)域，避開血管及病灶壞死區(qū)進(jìn)行測(cè)量，在感興趣區(qū)測(cè)量曲線類型。曲線以注藥3 min 后的曲線變化趨勢(shì)作為診斷基礎(chǔ)，TIC 曲線呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度持續(xù)增加>10%為Ⅰ型流入型，TIC 曲線早期明顯強(qiáng)化，中晚期強(qiáng)化程度較早期下降>10%為Ⅲ型流出型，TIC曲線早期強(qiáng)化及中晚期強(qiáng)化信號(hào)強(qiáng)度變化介于10%為Ⅱ型平臺(tái)型。I 型以良性病變?yōu)橹?，Ⅱ型病變良性及惡性改變均可能，Ⅲ型病變以惡性病變多見。如一個(gè)腫塊有一個(gè)以上的曲線，應(yīng)首先記錄惡性腫塊的曲線特征。（2）ADC：將DWI 圖像傳入后處理工作站，取b=800 s/mm2序列進(jìn)行分析，生成ADC 圖像，ROI 盡量避開血管及病灶壞死區(qū)進(jìn)行測(cè)量，最大范圍內(nèi)包括病灶，大范圍病變應(yīng)該多點(diǎn)測(cè)量，取最小ADC 值。非腫塊樣病灶應(yīng)該避開脂肪及周圍包繞的正常腺體組織。（3）資料分析：采用RECIST 標(biāo)準(zhǔn)確定NAC 的療效，即衡量實(shí)體瘤治療后病灶消退的程度，即病灶最大徑的變化。治療后瘤體最大徑縮小>30%為治療有效，瘤體最大徑增加≥20%為部分進(jìn)展，病灶最大直徑減少＜30%或病變最大直徑增加＜20%，為疾病穩(wěn)定，治療無效組包括穩(wěn)定和疾病進(jìn)展。測(cè)量方法為在腫塊強(qiáng)化最明顯的圖像上測(cè)量最大橫截面的最長徑，并比較化療前、后病灶的最大直徑。（4）分子分型的表達(dá)比較：作為乳腺癌分子分型的基礎(chǔ)，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體-2（HER-2）以及細(xì)胞核增殖指數(shù)（Ki-67）表達(dá)結(jié)果通過臨床免疫組化法進(jìn)行測(cè)量。當(dāng)≥1%的腫瘤細(xì)胞核著色時(shí)認(rèn)定ER、PR 為陽性（+），反之為陰性（-）。-和+判斷Her-2 為陰性，++、+++判斷Her-2 為陽性，通過原位免疫熒光雜交技術(shù)評(píng)估表達(dá)++的患者是否有基因擴(kuò)增，有基因擴(kuò)增的患者被認(rèn)為是陽性，反之則為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

2.2 NAC 治療前后腫瘤ADC 及腫瘤直徑變化 乳腺癌NAC 前后治療有效組及無效組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療有效組及無效組NAC前后ADC值比較（±s）

表2 治療有效組及無效組NAC前后ADC值比較（±s）

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2.3 治療前后TIC 曲線類型 36 例患者NAC 治療前DCE-TIC 多以Ⅱ型（12 例）和Ⅲ型（23 例）為主，I 型1 例，NAC 后治療有效組中I 型有15 例，Ⅱ型1 例，及Ⅲ型4 例，NAC 后治療無效組中Ⅰ型4 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型6 例。治療有效組較治療無效組在NAC 后Ⅰ型曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 NAC 治療有效組和無效組化療前后與患者分子分型的表達(dá)比較 乳腺癌NAC 治療有效組及治療無效組Ki-67 表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者分子分型的表達(dá)比較

2.5 乳腺癌NAC 治療有效組與治療無效組病灶大小、ADC 值及TIC 曲線比較 見圖1-2。

圖1 A-C. NAC前，D-F. NAC后。根據(jù)RECIST分級(jí)為治療有效組，A. T1WI壓脂增強(qiáng)掃描示右乳外象限非腫塊樣強(qiáng)化。B. 腫塊ADC值為1.06×10-3mm2/s，C. 病灶呈平臺(tái)型。D. 右乳腫塊較前明顯縮小，E. 腫塊ADC值為1.81×10-3mm2/s，F(xiàn). 病灶呈流入型

圖2 A-C. NAC前，D-F. NAC后。根據(jù)RECIST分級(jí)為治療無效組，A. T1WI壓脂增強(qiáng)掃描示左乳外象限腫塊及非腫塊樣強(qiáng)化。B. 腫塊ADC值為0.29×10-3mm2/s，C. 病灶呈流出型。D. 左乳腫塊較NAC大致相仿。E. 腫塊ADC值為0.31×10-3mm2/s，F(xiàn). 病灶呈流出型

3 討論

目前乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐漸年輕化，而NAC 能夠達(dá)到降期保乳，并且可以改善患者預(yù)后，故而腫塊較大不能一次性手術(shù)或淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者選擇在手術(shù)前進(jìn)行NAC。參考NCCN 指南標(biāo)準(zhǔn)，不可手術(shù)或局部晚期，后者推薦首選NAC。中國乳腺癌NAC 專家共識(shí)，推薦以療效為導(dǎo)向制定后續(xù)治療決策。根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，專家組認(rèn)為MRI是最優(yōu)選的評(píng)估方式［4］。

CHOI［5］研究認(rèn)為治療過程中MRI 上的ADC 差異值可以為NAC 對(duì)乳腺癌的反應(yīng)提供很好的價(jià)值，本研究治療有效組ADC 值NAC 前后均較治療無效組高，患者ADC 值越高對(duì)于NAC 越敏感。SAUNDERS 等［6］提出，在NAC 治療后，如病灶對(duì)化療藥物敏感，病灶在DCE-MRI 表現(xiàn)為達(dá)峰時(shí)間延遲，分值百分?jǐn)?shù)增強(qiáng)等表現(xiàn)，TIC 曲線可直接反應(yīng)病灶腫瘤內(nèi)微血管密度，根據(jù)曲線可以對(duì)半定量參數(shù)進(jìn)行分析。對(duì)于NAC 療效有更加直觀的判斷，這與本研究中DCE-TIC 對(duì)于治療有效組及治療無效組的提早預(yù)估評(píng)判的結(jié)果相符合，但DCE-TIC 表現(xiàn)形式多樣，如平臺(tái)型既可以為良性病變也可以為惡性病變，DCE-TIC 雖然敏感性較高，但特異性較低，故僅用DCE-TIC 對(duì)乳腺癌NAC 化療進(jìn)行評(píng)價(jià)是不夠的。乳腺腫瘤的ADC 值與病變內(nèi)細(xì)胞密度相關(guān)，但其易受腫瘤周圍水腫的影響，單純用DCE-TIC或ADC 來評(píng)判NAC 化療療效會(huì)有一定的誤差。CHEN等［7］關(guān)于預(yù)測(cè)乳腺癌患者對(duì)NAC 患者完全緩解研究中，結(jié)合DCE-MRI 和ADC 圖的模型放射組學(xué)特征顯示出比單獨(dú)DCE-MRI（AUC=0.750）或ADC（AUC=0.785）更高的預(yù)測(cè)效能（AUC=0.848）。以TIC 聯(lián)合ADC 診斷可以提高對(duì)NAC 化療療效的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。

Ki-67 是顯示腫瘤侵襲情況的重要指標(biāo)，是判斷惡性腫瘤增殖活性的可靠指標(biāo)之一。本研究中Ki-67 陽性患者在治療有效組中明顯高于陰性患者，而在治療無效組中差別不大，提示Ki-67 表達(dá)對(duì)乳腺癌NAC 化療預(yù)后有預(yù)估作用，這可能Ki-67 表達(dá)陽性患者腫瘤血管豐富，對(duì)于NAC 敏感度高。據(jù)TUAN［8］研究表明，DCETIC 與Ki-67 高表達(dá)組相關(guān)，這進(jìn)一步驗(yàn)證了DCE-TIC對(duì)于乳腺癌Ki-67 高表達(dá)者有更精確的反應(yīng)。Her-2 陽性組早期強(qiáng)化率和ADC 明顯高于陰性組［9］，但對(duì)于ER、PR、Her-2 的表達(dá)無明顯特異性，這可能與本研究樣本量少有關(guān)。DCE-TIC 與組織病理學(xué)分級(jí)、腫瘤分期等存在相關(guān)性，可以較為準(zhǔn)確的預(yù)估腫瘤周圍血管生成情況，故該曲線對(duì)評(píng)估乳腺癌NAC 療效較為準(zhǔn)確和直觀。