徐敏 崔鳳*

CKD 作為公共衛(wèi)生重點疾病發(fā)病率日益增多，影響著全球10%～12%的人口［1］。CKD 相關性心血管病患者極為常見，由于過早的合并心血管疾病，心血管事件是這一類人群中最常見的死亡原因［2］。血管鈣化作為CKD 代謝異常臨床表現之一，是CKD 患者發(fā)生心血管事件的主要危險因素［3］。CTA 作為一種非侵入性的檢查方法，被廣泛用于冠狀動脈粥樣硬化血管的評價中［4］。近年來，針對CKD 患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊方面的研究越來越多。因此，本研究旨在通過冠狀動脈CTA分析CKD 患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊類型及狹窄程度等影像學特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020 年10 月至2022 年9月本院就診并行冠狀動脈CTA 檢查的75 例CKD 患者。納入標準：①臨床明確診斷為CKD，根據2012 年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）提供的慢性腎病臨床實踐指南［5］，CKD 診斷標準為腎小球濾過率＜60 mL/（min·1.73 m2）或出現腎損傷標志物異?！? 個月；②具有行冠狀動脈CTA 檢查的指征：胸痛、胸悶、心悸、呼吸困難，以及其他如心電圖或心肌酶異常提示冠狀動脈疾病。③臨床資料完整。排除標準：①圖像質量差；②有冠狀動脈支架植入術后或冠狀動脈搭橋術后；③冠狀動脈存在先天變異畸形。

1.2 檢查方法 冠狀動脈CTA 檢查：應用Siemens 雙源CT（SOMATOM Force CT）掃描儀，采用心電門控行冠狀動脈增強掃描。管電壓120 kV，自動調節(jié)管電流?；颊呓浿庹徐o脈注入碘海醇（350 mg/mL）50～90 mL，注射流率約4.0～6.0 mL/s，然后以相同速度注射0.9%氯化鈉50 mL。圖像分析：將圖像導入軟件中進行分析。評價冠狀動脈斑塊圖像重建方法包括：最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）圖像。冠狀動脈CTA 圖像分析由2 名經驗豐富的放射科醫(yī)師進行，結果不一致時協(xié)商決定。評價粥樣硬化冠狀動脈位置、斑塊數目、類型及血管狹窄程度及血流儲備分數（FFR）。本研究將冠狀動脈分為4 個分支：左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）；根據美國心臟協(xié)會標準，將冠狀動脈分為15 段［6］。按斑塊密度分為鈣化斑塊（>120 HU）、非鈣化斑塊（＜120 HU）、和混合斑塊（密度混雜）?；诠跔顒用}疾病報告與數據系統(tǒng)（CAD-RADS），將冠狀動脈狹窄程度分為：無明顯狹窄（0%）、微小狹窄（>0%～25%）、輕度狹窄（>25%～50%）、中度狹窄（>50%～70%）、嚴重狹窄（>70%～99%）、閉塞（100%）［7］。以50%為界限將病變分為阻塞性（≥50%）和非阻塞性（＜50%）。對斑塊狹窄程度的評估中有部分斑塊因偽影不能評估其狹窄程度則計為不確定斑塊。采用數坤軟件對原始圖像進行后處理，得到冠狀動脈主要分支（LAD、LCX、RCA）的FFR。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。對定量資料進行正態(tài)性分布檢驗，符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，用t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，用U檢驗；計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 75 例患者中共有56 例患者冠狀動脈CTA 結果陽性，19 例患者冠狀動脈CTA 結果陰性。與陰性組比較，陽性組高血壓患者（P=0.011）、糖尿病患者（P=0.006）比例較高。見表1。

表1 陽性組與陰性組患者臨床資料比較

2.2 冠狀動脈斑塊的范圍和解剖分布 共有136 支冠狀動脈顯示有斑塊。大多數患者為多支病變（43 例，76.8%）。冠狀動脈病變最常見的是LAD（47 支，34.6%），其次是LCX（35 支，25.7%），RCA（37 支，27.2%），LM（17 支，12.5%）。冠狀動脈病變最常見的節(jié)段是LAD 近段（n=47，34.6%），其次是RCA 近段（n=39，28.7%）和LAD 中段（n=38，27.9%）。

2.3 冠狀動脈斑塊類型及狹窄程度 鈣化斑塊（60.9%）的檢出率高于混合斑塊（23.4%）和非鈣化斑塊（15.7%）。鈣化斑塊以非阻塞性斑塊居多（67.8%），非鈣化斑塊較多為阻塞性斑塊（48.6%），混合斑塊多為非阻塞性斑塊（54.5%）。見表2。

表2 不同類型的斑塊及狹窄程度（n）

2.4 FFR、斑塊特征比較 陰性組與陽性組FFR 分別 為LAD（0.905±0.047 和0.775±0.139）、LCX（0.924±0.028 和0.850±0.112）、RAD（0.911±0.040 和0.840±0.116）。陽性組冠狀動脈分支的FFR 比陰性組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；糖尿病組LAD 的FFR與非糖尿病組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.044）；兩組阻塞斑塊與非阻塞斑塊差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 糖尿病組與非糖尿病組患者影像學特征比較

3 討論

本研究結果顯示，CKD 患者發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化多為多支病變，主要分布在LAD 和RCA 近段。對CKD 患者斑塊組成分析顯示鈣化斑塊比例較高。血管鈣化（VC）是CKD 患者心血管發(fā)病率和死亡率的獨立危險因素［8］。對于慢性腎病發(fā)生心血管鈣化原因的研究普遍認為VC 是一種鈣-磷酸鹽在血管壁的異位沉積［9］。兩種公認的冠狀動脈鈣化形式為內膜鈣化和中膜鈣化［10］。內膜鈣化與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關。CKD 患者因過量鈣和磷沉淀物促進內膜鈣化，使內膜鈣化發(fā)生率較高［11］。同時，CKD 患者骨和礦物質代謝紊亂可能導致動脈中膜鈣化，中膜鈣化似乎比內膜鈣化在CKD 患者中更具有特異性［12］。內膜和中膜鈣化具有不同的特征，有研究認為冠狀動脈內膜和中膜鈣化在CKD 患者中發(fā)生率均增加［13］，本研究顯示CKD 患者斑塊的鈣化成分可能是來自動脈中膜和動脈內膜的共同鈣化。非鈣化斑塊和混合斑塊不像鈣化斑塊那么常見，尤其是非鈣化斑塊。目前較少有研究關注這類斑塊的形態(tài)和分布特點，其臨床意義尚不明確，還需要進一步研究。

本研究顯示，陽性組冠狀動脈FFR 均低于陰性組，糖尿病組左前降支FFR 較低，差異有統(tǒng)計學意義。目前認為FFR 是評估冠狀動脈狹窄病變解剖及生理功能評價的“金標準”，并用FFR 評價缺血程度及指導臨床治療［14］。這表明陽性組冠狀動脈狹窄程度高于陰性組。有研究認為冠狀動脈FFR ≤0.80 可被定義為缺血性病變，FFR 值在0.75～0.80 認定為“灰色區(qū)”［15］，在本研究中，陽性組及糖尿病組LAD 平均值處于“灰色區(qū)”，提示其心肌缺血發(fā)生的可能性。SHIONO 等［16］研究結果顯示LAD 病變處測得的FFR 值低于LCX 及RAD 病變處，并認為這與血管供應的心肌面積有關，而LAD所供應的心肌面積最大，FFR 較低。表明左前降支受狹窄程度的影響較大，這可能是本研究中糖尿病組左前降支FFR 較低的原因。

本研究中，>50%的CKD 患者有糖尿病病史，糖尿病與CKD 關系密切［17］。對是否患有糖尿病的組間研究結果顯示阻塞性斑塊在糖尿病患者中較多，非阻塞性斑塊在非糖尿病患者中較多。根據歐洲心臟病學會與歐洲糖尿病研究協(xié)會共同推出的指南指出，糖尿病是公認的冠狀動脈疾病的危險因素［18］。糖尿病與斑塊進展相關，RINE 等研究結果顯示，糖尿病患者斑塊體積進展是非糖尿病患者的2 倍［19］。糖尿病患者通過多種機制促進血管鈣化的發(fā)展，如高血糖誘導的氧化應激增加、產生的炎癥細胞因子增加、高血壓、內皮功能障礙等［20］。斑塊體積與預后有關，DESEIVE 等［21］研究結果顯示糖尿病患者冠狀動脈斑塊體積>110.5 mm3時預后較差。

綜上所述，冠狀動脈CTA 檢測到CKD 患者斑塊負擔重；非梗阻性鈣化斑塊是CKD 患者最常見的斑塊類型；CKD 合并糖尿病患者有更多的阻塞性斑塊。對FFR的研究顯示陽性組各分支血管狹窄程度增加，糖尿病組左前降支血管狹窄程度增加。