丁旭慧 何春華*

消化道腫瘤是一種常見的惡性腫瘤，為減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，臨床上常應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)來進行治療，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）、內(nèi)鏡下固有肌層剝離術(shù)、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)等，比傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥也較少［1］。然而，由于消化道的特殊環(huán)境，微生物分布繁雜，手術(shù)時消化道黏膜難免受到損傷，從而出現(xiàn)進食困難、惡心嘔吐、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥［2］，也有部分患者因腸道屏障的破壞而發(fā)生局部感染。目前，對消化系統(tǒng)腫瘤圍術(shù)期感染的病原菌分布及耐藥情況研究不多［3-4］，本研究回顧性分析348 例消化道腫瘤結(jié)直腸鏡手術(shù)后感染患者的病原菌分布與耐藥性，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年1 月至2021 年12月本院348 例行結(jié)直腸鏡手術(shù)的消化道腫瘤患者的臨床資料。其中胃癌患者207 例，結(jié)腸癌患者141 例。男186 例，女162 例；年齡34～82（57.4±19.3）歲。住院時間（1.9±1.4）周，手術(shù)時間（61.2±12.8）min。伴有心血管疾病141 例，高血壓173 例，糖尿病109 例。手術(shù)類型：ESD 115 例，EMR 97 例，EFTR 55 例，其他 81 例，其中術(shù)后應(yīng)用抗生素84 例（24.14%）。納入標準：患者均進行病理學(xué)檢查且符合消化道腫瘤診斷標準；均進行結(jié)直腸鏡手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標準：存在嚴重的心、肝、腎功能不全或合并嚴重并發(fā)癥；存在免疫系統(tǒng)疾病；術(shù)前合并感染；有精神類疾病者。

1.2 方法 采用美國BD 公司的Mueller-Hinton Ⅱ瓊脂培養(yǎng)基進行細菌培養(yǎng)。使用法國生物梅里埃公司的VITEK-2 Compact 全自動微生物分析儀及相關(guān)配套試劑進行菌種鑒定，采用藥敏分析系統(tǒng)對分離的菌株進行藥敏實驗。根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）的M100-S24（2014）標準［6］判定藥敏實驗的結(jié)果。嚴格按照第4 版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作。質(zhì)控菌株購自國家衛(wèi)健委臨檢中心的標準菌株金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、大腸埃希菌（ATCC25922）、表皮葡萄球菌（ATCC26069）。耐藥性分級涉及的抗生素主要包括青霉素、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢氨芐、頭孢曲松、頭孢替坦、哌拉西林、左氧氟沙星、萬古霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南等。術(shù)后感染診斷標準依據(jù)2001 年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準》［5］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率及病原菌分布情況 348 例患者共分離出病原菌450 株。其中革蘭陰性菌261 株（58%）；革蘭陽性菌189 株（42%），見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥情況 261 株革蘭陰性菌中，排名前4 位的是大腸埃希菌（86 株）、銅綠假單胞菌（59 株）、肺炎克雷伯菌（38 株）、陰溝腸桿菌（35株）。大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrumβ-lactamased，ESBLs）菌株檢出37 株，檢出率為43.02%，肺炎克雷伯菌中ESBLs 菌株檢出9 株，檢出率為23.68%。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥情況 186 株革蘭陽性菌中，排名前3 位的是金黃色葡萄球菌（72 株）、表皮葡萄球菌（49 株）、屎腸球菌（41 株）。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）有20 株，檢出率為27.78%，表皮葡萄球菌中耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）有39 株，檢出率為79.59%。見表4。

表4 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

3 討論

消化道內(nèi)鏡可以對消化道管腔內(nèi)臟器的病變進行診斷治療，因術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短與外科手術(shù)相比更有優(yōu)勢，得到迅速的推廣應(yīng)用。但內(nèi)鏡手術(shù)后有一定的感染率，對患者術(shù)后恢復(fù)造成不利影響，究其原因，主要有以下幾方面：（1）由于內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，制作材料易受到病原菌污染且不易清洗消毒，一旦清洗、消毒不達標，會成為病原菌傳染的媒介，造成醫(yī)源性感染。（2）內(nèi)鏡手術(shù)是一種有創(chuàng)操作，易造成消化道黏膜損傷，破壞腸道屏障，導(dǎo)致定植于腸道內(nèi)的微生物失衡，造成感染。（3）消化道腫瘤患者本身免疫力低，易感染，也促進這種情況的發(fā)生。（4）廣譜抗菌素大量使用必定伴隨著抗菌藥物濫用，這就造成病原菌對常見的抗菌藥物產(chǎn)生抗性，常見抗菌藥物在實際使用過程中效果不好。近年來病原菌耐藥性隨著廣譜抗生素的廣泛使用不斷變遷，引起全球性重視［7］。目前常規(guī)消化道手術(shù)為避免發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)前會常規(guī)給予患者口服抗菌藥物，以抑制腸道細菌，從而降低感染幾率，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，外科抗生素預(yù)防性使用與患者預(yù)后相關(guān)性不大［8］。因此，應(yīng)根據(jù)患者微生物診斷指標合理選擇抗生素，盡量減少與避免經(jīng)驗性用藥，防止進一步造成病原菌耐藥的產(chǎn)生。

本研究中，共分離出261 株革蘭陰性菌，占58%，與國內(nèi)其他研究基本一致［9］，與綜合ICU 患者血流感染、老年科患者感染病原菌中革蘭陰性菌占比相一致［10-11］。分離出的革蘭陰性菌占前4 位的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，都是腸道定植菌，表明發(fā)生感染的病原菌主要來自于腸道，這與消化道的特殊結(jié)構(gòu)和手術(shù)時免疫力低導(dǎo)致病菌有機會轉(zhuǎn)移并引起感染有關(guān)［12］。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是耐藥菌代表，均檢出ESBLs 菌株。肺炎克雷伯菌定植于腸道，當(dāng)免疫力減弱，病原菌就會導(dǎo)致呼吸道、消化道等各種部位發(fā)生感染。有9 株肺炎克雷伯菌為KPC 菌株，與肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯酶菌株在我國流行趨勢相符［13］。大腸埃希菌是一種腸道正常菌群，機體免疫力減弱時，腸道正常菌群移位到人體臨近組織大量繁殖造成感染。耐藥分析結(jié)果顯示，以上4 種革蘭陰性菌菌株對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林及環(huán)丙沙星的耐藥率均>50%，對頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南較敏感，在未能獲得藥敏實驗結(jié)果時，頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南可以作為革蘭陰性菌的首選用藥。分離出的革蘭陽性菌中，排名前3 位的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌，也印證腸球菌多見于腫瘤患者［14］。金黃色葡萄球菌中MRSA 檢出率為27.78%，表明本院感染以社區(qū)獲得性感染為主，可以繼續(xù)以耐青霉素酶抗生素為第一選擇。本研究表皮葡萄球菌檢出率低于胡志清等［15］、滕兆霞等［16］的研究，表皮葡萄球菌中MRSE 檢出率為79.59%，通過產(chǎn)生一種脂酶糖，對抗生素產(chǎn)生耐藥性，可以導(dǎo)致免疫缺陷型院內(nèi)感染［17］。以上3 種菌株對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素均敏感（耐藥率為0），可以作為臨床治療的首選用藥。

綜上所述，本院行內(nèi)鏡手術(shù)的消化道腫瘤患者發(fā)生感染的病原菌主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌。其對常用抗菌藥物的耐藥性存在明顯差異，臨床根據(jù)藥物敏感性分析選擇合適的抗菌藥物可以降低選擇抗生素的風(fēng)險。