張國(guó)棟 陳剛 陳海波 孫志超*

宮頸 癌是女性常見(jiàn)癌癥之一［1］，早期可行外科手術(shù)，中晚期主要以放化療為主的綜合治療［2］。目前，新輔助化療是治療中晚期宮頸癌主要方法，其中經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療晚期宮頸癌越來(lái)越受到重視［3-4］。局部晚期宮頸癌患者行動(dòng)脈化療栓塞能夠緩解癥狀、縮小瘤體，甚至部分降低腫瘤分期、改善患者預(yù)后［4］。子宮動(dòng)脈化療栓塞（UACE）的經(jīng)典入路為經(jīng)股動(dòng)脈入路（TFA），股動(dòng)脈穿刺具有操作簡(jiǎn)單、易學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，但患者術(shù)后需下肢制動(dòng)、強(qiáng)制臥床，易發(fā)生穿刺區(qū)出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、深靜脈血栓等并發(fā)癥［5］。近年來(lái)，經(jīng)橈動(dòng)脈入路（TRA）行外周介入治療發(fā)展迅速，特別是在肝癌介入治療領(lǐng)域已經(jīng)得到認(rèn)可。本文比較TRA 與TFA 行子宮動(dòng)脈化療栓塞治療局部晚期宮頸癌的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013 年3 月至2019 年9 月本院42 例行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的局部晚期宮頸癌患者的臨床資料。年齡37～74（56.47±7.61）歲；身高（158.8±3.74）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查證實(shí)為宮頸癌；②未接受過(guò)針對(duì)宮頸癌的抗腫瘤治療；③無(wú)其他重要臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理分期不明確；②復(fù)查、隨訪資料不全。所有患者均經(jīng)組織活檢病理證實(shí)，剔出臨床資料不全、隨訪缺失12 例，共納入30 例，其中鱗癌28 例，腺癌2 例。按照國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIGO 2018）［6］分期標(biāo)準(zhǔn)：I B3 期4 例、II A 期15 例、II B 期9 例、III B 期2 例。主要臨床癥狀：異常陰道流血25 例（接觸性出血4 例），外陰瘙癢1 例，陰道分泌物增多1 例，體檢發(fā)現(xiàn)3 例。TFA 組14 例，TRA 組16 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）儀器與材料：DSA 機(jī)為Philip Alluar Xper F D 20 DSA 系統(tǒng)，Mark V Provis 高壓注射器系統(tǒng)。動(dòng)脈穿刺鞘（5F）、超滑導(dǎo)絲（0.035 英寸）、Cobra 導(dǎo)管（5F）：日本泰爾茂株式會(huì)社；MPA 導(dǎo)管（5F）：美國(guó)強(qiáng)生公司。微導(dǎo)管：美國(guó) Boston Scientific 醫(yī)療系統(tǒng)公司。對(duì)比劑為歐乃派克。（2）TFA：腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)。2%利多卡因5 mL 局部麻醉后Seidinger 技術(shù)右股動(dòng)脈穿刺。置入5 F 導(dǎo)管鞘后以150 cm 超滑導(dǎo)絲配合5 F Cobra 導(dǎo)管分別選入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影。（3）TRA：手部、前臂常規(guī)消毒、鋪巾（Allen 試驗(yàn)陰性），腕橫紋上方橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)。2%利多卡因1 mL 局部麻醉后Seldinger 技術(shù)橈動(dòng)脈穿刺。置入5 F 導(dǎo)管鞘，注入2,000 IU 肝素及200μg 硝酸甘油防止動(dòng)脈痙攣及血栓形成。以150 cm 超滑導(dǎo)絲配合MPA 導(dǎo)管經(jīng)主動(dòng)脈弓部進(jìn)入降主動(dòng)脈分別選入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影。（3）雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確子宮動(dòng)脈走形，評(píng)估腫瘤病灶血供。以微導(dǎo)絲配合130 cm 或150 cm 微導(dǎo)管超選入雙側(cè)子宮動(dòng)脈。插管成功后先行化療藥物緩慢灌注，化療藥物選用順鉑60～100 mg（紫杉醇術(shù)前1 d 予靜脈化療），以患者體表面積計(jì)算化療藥物總劑量，以病灶供血情況分配雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療藥灌注劑量。灌注結(jié)束后予適量微球顆粒（embosphere 麥瑞通 350～550μm、560～710μm）栓塞子宮動(dòng)脈末梢。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查盆腔MR 評(píng)估病灶情況。

1.3 療效評(píng)價(jià) （1）療效評(píng)價(jià)時(shí)間：自子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后至盆腔MR 復(fù)查時(shí)間段。（2）癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)：指腫瘤所導(dǎo)致疼痛、陰道出血等臨床癥狀緩解情況。（3）參照實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］：完全緩解（CR）指腫瘤完全消失；部分緩解（PR）指腫瘤最大徑縮小>30%；病情進(jìn)展（PD）指腫瘤最大徑增大>20%或出現(xiàn)一個(gè)甚至多個(gè)新發(fā)病灶；病情穩(wěn)定（SD）指病灶無(wú)變化。其中CR 和PR 為有效，SD 及PD 為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輻射劑量及手術(shù)時(shí)間比較 TRA 組與TFA 組輻射劑量、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者輻射劑量及手術(shù)時(shí)間比較

2.2 血管造影表現(xiàn) DSA 造影表現(xiàn)：①病灶呈明顯的團(tuán)片狀腫瘤染色；②子宮動(dòng)脈明顯迂曲、增粗，兩側(cè)或單側(cè)優(yōu)勢(shì)；③栓塞后腫瘤染色消失；④二次栓塞者術(shù)前造影腫瘤染色明顯減少。見(jiàn)圖1。

圖1 子宮動(dòng)脈化療栓塞（右股動(dòng)脈穿刺入路） a-d：造影見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲，遠(yuǎn)端血管扭曲，病灶呈團(tuán)片狀明顯染色（R-1a，L-1c）;行化療灌注（順鉑90 mg）+微球顆粒栓塞后子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，病灶腫瘤染色消失（R-1b，L-1d）

2.3 療效觀察 行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后3～5 d 腹痛、陰道出血及陰道分泌物增多等癥狀逐漸緩解。3 例因體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀者，余27 例在第1 次介入治療后有26 例患者癥狀均好轉(zhuǎn)或消失。1 例術(shù)后癥狀無(wú)明顯緩解者為術(shù)中腹痛未能完成栓塞治療。30 例患者1 個(gè)月盆腔MR 復(fù)查，除1 例因術(shù)中腹痛不能耐受中止手術(shù)，術(shù)后復(fù)查腫瘤體積無(wú)明顯變化，余29 例腫瘤體積均有縮小，其中有效率為63.3%（見(jiàn)表2）。介入治療后行外科切除術(shù)的20 例患者I 期4 例、II 期16 例，術(shù)中腫瘤邊界清楚，與周圍組織粘連少，瘤體內(nèi)可見(jiàn)壞死灶。術(shù)后病理可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞變性、壞死。患者門診定期復(fù)查或予電話隨訪，有1 例為介入術(shù)后 1 年內(nèi)死亡，隨訪期間死亡4 例。在行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中，部分患者出現(xiàn)腹脹及下腹疼痛，大部分患者可耐受，僅有1 例因腹痛不能耐受中止手術(shù)。有1 例 TRA 術(shù)中出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，予硝酸甘油經(jīng)鞘注入后緩解。有1 例TFA 出現(xiàn)股靜脈血栓，行溶栓、抗凝治療后恢復(fù)，考慮為術(shù)后股動(dòng)脈過(guò)度壓迫及臥床所致。

表2 宮頸癌子宮動(dòng)脈化療栓塞療效

3 討論

目前，宮頸癌是女性癌癥相關(guān)死亡的主要原因，治療方式包括外科手術(shù)、放化療或聯(lián)合治療［1-2］。局部晚期宮頸癌［6］復(fù)發(fā)率高、生存率差［8］。新輔助化療可以有效縮小腫瘤體積、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使原來(lái)不能手術(shù)的腫瘤獲得再次外科切除的機(jī)會(huì)，并控制微轉(zhuǎn)移灶［9］。與單純放療相比，外科術(shù)前新輔助化療能夠改善患者2 年（增加8%～14%）和5 年生存率（增加12%～16%）［10］。

新輔助化療包括靜脈全身化療和動(dòng)脈局部化療［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，以鉑類為基礎(chǔ)的動(dòng)脈內(nèi)新輔助化療方案，患者臨床總有效率可達(dá)63.6%～91.7%［11］。一項(xiàng)宮頸癌化療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［3］顯示：FIGO 分期IB～I(xiàn)II B期宮頸癌化療的總有效率為71.4%，病理完全緩解率為11.5%。其中動(dòng)脈化療組有效率高于靜脈組（83.1%VS.58.5%，P＜0.01），且動(dòng)脈化療組病理完全緩解率（15.5%）明顯優(yōu)于靜脈組（6.5%）。因此，對(duì)于局部晚期宮頸癌患者，動(dòng)脈化療能夠更的改善患者預(yù)后。

本研究動(dòng)脈局部化療方法為股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路，在導(dǎo)管超選入子宮動(dòng)脈造影明確病灶供血后行化療藥物灌注及栓塞治療。相比單純經(jīng)動(dòng)脈灌注化療，子宮動(dòng)脈化療栓塞能夠更加明顯的縮小腫瘤體積［4］，而腫瘤體積與宮頸癌患者預(yù)后相關(guān)，體積較大的腫瘤與較高的淋巴轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［12］。文獻(xiàn)報(bào)道［13-14］Ib～I(xiàn)Va 期宮頸癌患者，>50%腫瘤直徑>4 cm，淋巴轉(zhuǎn)移率20%～30%、50%，5 年生存率70%～80%、10%～30%。LEI 等［4］研究顯示：化療栓塞組總有效率達(dá)（64.1%）明顯高于灌注化療組（47.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。IB 期患者腫瘤縮小率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。原因［4］可能為：IB 期宮頸癌病灶供血較單一，而II、III、IVa 期宮頸癌腫瘤已經(jīng)侵及陰道、宮旁組織等，易淋巴轉(zhuǎn)移。此外，宮頸癌宮旁浸潤(rùn)時(shí)，腫瘤組織供血?jiǎng)用}可能還來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干的壁支或臟支分支。

傳統(tǒng)的盆腔疾病介入治療通常為TFA，目前，TRA已是冠脈介入的主要入路。TRA 優(yōu)點(diǎn)［14］在于：橈動(dòng)脈位置表淺、易于壓迫，可快速止血；其周圍無(wú)大的血管或神經(jīng)，血管和外周神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)減少，上臂骨筋膜室綜合征或動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較低［15］。此外，在患者舒適度高、下肢活動(dòng)不受限、住院時(shí)間短［16］。因此，對(duì)于過(guò)度肥胖、既往有股動(dòng)脈置管并發(fā)癥、下肢血管病變以及無(wú)法長(zhǎng)期臥床的患者更為合適［17］。PHAM等［18］報(bào)道60 例經(jīng)TRA 行子宮動(dòng)脈栓塞的子宮肌瘤患者，橈動(dòng)脈直徑在2～3 mm，技術(shù)成功率為100%，僅1 例出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣。KHAYRUTDINOV 等［5］研究顯示，TRA 能明顯改善患者圍術(shù)期舒適度。本研究中僅有1例患者橈動(dòng)脈穿刺后發(fā)生血管痙攣，予硝酸甘油經(jīng)鞘注入后緩解。KHAYRUTDINOV 等［5］研究還顯示TRA組的手術(shù)時(shí)間、子宮動(dòng)脈置管時(shí)間和輻射劑量均降低（P＜0.001）。但NAKHAEI 等［19］報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞者TFA 組、TRA 組輻射劑量、手術(shù)時(shí)間及射線暴露時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MORTENSEN 等［20］也報(bào)道術(shù)中輻射劑量與血管入路無(wú)關(guān)。本研究手術(shù)時(shí)間、輻射劑量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與患者樣本量較小、右橈動(dòng)脈穿刺過(guò)弓及患者弓型變化等有關(guān)。作者認(rèn)為，左側(cè)橈動(dòng)脈入路三種弓型導(dǎo)管到位均較簡(jiǎn)單，且經(jīng)橈動(dòng)脈入路超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈更加容易。而右側(cè)橈動(dòng)脈入路對(duì)于I 型、II 型主動(dòng)脈弓，過(guò)弓送導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈相對(duì)順利，但I(xiàn)II 型主動(dòng)脈弓過(guò)弓困難、花費(fèi)時(shí)間較多。股動(dòng)脈入路穿刺簡(jiǎn)單，但超選擇子宮動(dòng)脈，尤其是同側(cè)子宮動(dòng)脈，可能會(huì)更加困難，延長(zhǎng)透視時(shí)間、增加輻射劑量。因此，相比TFA 入路，TRA 行子宮動(dòng)脈化療栓塞至少不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間和輻射劑量。

作者推薦行子宮動(dòng)脈栓塞治療，入路首選左側(cè)橈動(dòng)脈，尤其是身型較高患者。因左側(cè)橈動(dòng)脈到子宮動(dòng)脈的距離比右側(cè)入路短5～10 cm，且左側(cè)TRA 導(dǎo)管導(dǎo)絲更易選入胸降主動(dòng)脈而不用擔(dān)心弓型的問(wèn)題［21］。另外，左橈動(dòng)脈通路可降低腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，HAMON 等［22］報(bào)道經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠脈介入急性腦栓塞的發(fā)生率4.9%。本研究患者均未出現(xiàn)腦栓塞。文獻(xiàn)報(bào)道［19］子宮動(dòng)脈栓塞經(jīng)TRA 入路患者身高為178 cm，>178 cm 因?qū)Ч荛L(zhǎng)度限制需經(jīng)TFA 入路或橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)盡量靠近近心端或125 cm 5F 導(dǎo)管達(dá)髂總動(dòng)脈后再使用150 cm 微導(dǎo)管超選入子宮動(dòng)脈。也有研究報(bào)道［23］身高＜165 cm 患者因橈動(dòng)脈直徑更細(xì)，可能導(dǎo)致TRA 入路失敗。本研究TRA 組患者身高均＜178 cm，均置鞘成功。

綜上，子宮動(dòng)脈化療栓塞微創(chuàng)操作，可多次進(jìn)行，且并發(fā)癥少，是局部晚期宮頸癌綜合治療的重要方法之一。TRA 能進(jìn)一步提升患者舒適度、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)未增加射線暴露時(shí)間及輻射劑量。