周思彥 時(shí)晨 張?jiān)泼?/p>

位置性眩暈是患者常見的就診原因，由頭位相對于重力空間位置改變之后誘發(fā)的以前庭癥狀為主要特點(diǎn)的前庭綜合征，分為外周性和中樞性。外周位置性眩暈以良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）最為常見，其患病率10.7～64/10萬［1］，約占臨床前庭性眩暈類型20%～30%［2］，大多數(shù)BPPV 患者可以通過位置試驗(yàn)確診。但在臨床實(shí)踐中，也存在一些患者在位置試驗(yàn)中僅能誘發(fā)頭暈感而未發(fā)現(xiàn)眼震，此類患者在臨床上存在爭議，被稱為主觀性良性陣發(fā)性位置性眩暈［3］。臨床耳科醫(yī)師在診斷和治療這類患者常有困惑，因此本研究制作以臨床癥狀為依據(jù)的問卷，探索其在主觀性BPPV 患者診療中的應(yīng)用及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年1 月至2021 年11 月蘇州市吳中區(qū)人民醫(yī)院及蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的未誘發(fā)出眼震的疑似BPPV 患者297 例，其中男103 例，女194 例；年齡（47.77±14.43）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴因體位變動而出現(xiàn)短暫性眩暈，病程持續(xù)1 周以上未見明顯好轉(zhuǎn)，位置試驗(yàn)中有一側(cè)或雙側(cè)有頭暈癥狀但并未誘發(fā)出特征性眼震。所有患者需重復(fù)位置試驗(yàn)2 次，且間隔時(shí)間15 min 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾??；②嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎垡庾R或精神障礙者；④有認(rèn)知功能障礙或不能配合者。

1.2 方法 （1）對入組的297 例患者行位置試驗(yàn)，Dix-Hallpike 試驗(yàn)中單側(cè)誘發(fā)出短暫性眩暈但無特征性眼震患者行該側(cè)的Epley 復(fù)位治療；在roll-test 中誘發(fā)出雙側(cè)短暫性眩暈，但無典型眼震，記為眩暈更強(qiáng)烈側(cè)為患側(cè)進(jìn)行Barbecue 復(fù)位，一套復(fù)位動作重復(fù)2 個(gè)循環(huán)，在首次復(fù)位后第2 天復(fù)查位置試驗(yàn)，若仍有明顯頭暈感則再次進(jìn)行復(fù)位操作。在第2 次復(fù)位1 d 后電話隨訪或復(fù)診，了解患者的眩暈情況，若頭暈感完全消失或改善為有效，此類患者計(jì)入主觀性BPPV 組；若頭暈感在治療前后無明顯變化或加重則為復(fù)位無效，復(fù)位無效患者給予聽力檢查、前庭功能檢查以及頸椎、顱腦磁共振等神經(jīng)影像學(xué)檢查，經(jīng)檢查明確為其它疾病患者計(jì)入對照組，仍未明確診斷者排除。（2）初稿問卷設(shè)計(jì)與填寫參考既往國內(nèi)外相關(guān)研究［4-9］并結(jié)合主觀性BPPV 患者的臨床癥狀制定初稿問卷（見表1）。所有患者均在專業(yè)人員講解理解后，完全自行填寫。（3）終稿問卷制定及評估對主觀BPPV 組和對照組初稿問卷的填寫結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較兩組各個(gè)問卷?xiàng)l目的結(jié)果，選取出有顯著差異的條目修改并組成終稿問卷，設(shè)定終稿問卷每個(gè)條目答案為“是”則計(jì)1 分，答案為“否”則計(jì)0 分，對終稿問卷進(jìn)行信效度評估，并進(jìn)行ROC 曲線分析。

表1 初稿問卷

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。問卷的信度評價(jià)采用Crobanch’s α系數(shù)，α 系數(shù)要求達(dá)0.6 以上，效度評價(jià)采用探索因子分析方法。ROC 曲線分析，計(jì)算最佳診斷界限值及其靈敏度和特異度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 297 例未誘發(fā)出眼震的疑似BPPV 患者，復(fù)位有效162 例，有效率54.55%。復(fù)位無效的135例患者經(jīng)進(jìn)一步病史詢問及檢查評估，101 例確認(rèn)為其他周圍性眩暈或中樞性眩暈，仍有34 例未找到病因未納入統(tǒng)計(jì)。

2.2 初稿問卷分析結(jié)果 采用卡方檢驗(yàn)對初稿問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中“頭暈癥狀1 d 中會多次發(fā)作嗎”，“您是否有家人也患有頭暈”，“您生活方式是否存在吸煙、久坐、長期處于焦慮狀態(tài)”，三個(gè)問卷?xiàng)l目的結(jié)果在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），予以剔除。另外，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，主觀性BPPV 組在問卷?xiàng)l目1～4中，回答“是”的人數(shù)顯著高于對照組，表明主觀性BPPV 組相較于對照組更易出現(xiàn)以下臨床癥狀：頭暈持續(xù)時(shí)間＜1 min、躺下或坐起、向左右側(cè)翻身等動作會觸發(fā)頭暈、臥位坐起會有異常晃動感、伴隨眼花癥狀；而對照組在“有聽力下降史”“頭暈時(shí)伴隨耳鳴、耳悶脹感”“有偏頭痛史”等條目中例數(shù)高于主觀性BPPV組，表明對照組患者更易伴隨以下癥狀：有聽力下降史，頭暈時(shí)伴隨耳鳴、耳悶脹感，有偏頭痛史，存在高血壓等心血管系統(tǒng)疾病，以及頭暈時(shí)伴隨手腳發(fā)麻、言語不清。根據(jù)上述分析結(jié)果，提取有顯著差異的10 個(gè)問卷?xiàng)l目（見表2），修改完善相關(guān)表述，最后形成終稿問卷（見表3）。

表3 終稿問卷

2.3 終稿信度及效度分析結(jié)果 終稿問卷的內(nèi)部一致性信度分析結(jié)果顯示，Cronbach α 系數(shù)為0.698，提示終稿問卷各條目間的一致性良好。效度檢驗(yàn)采用探索因子分析法，首先Bartlett 球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性水平，KMO=0.714，P＜0.001，表明適合做因子分析。提取特征值>1 的因子3 個(gè)，表明問卷的10 個(gè)條目可以劃分為3 個(gè)維度，其累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為55.90%，且每個(gè)條目僅在一個(gè)維度上的載荷>0.5（見表4），表明終稿問卷的10 個(gè)條目均具有良好的效度。

表4 終稿問卷各條目在三個(gè)維度上的負(fù)荷值

2.4 ROC 曲線 終稿問卷共10 個(gè)條目，每個(gè)問題以“是”或“否”回答，本研究中計(jì)回答“是”為1 分，“否”為0 分，263 例患者得分在0～10 分，根據(jù)所有患者得分繪制ROC 曲線（見圖1），顯著性水平P＜0.001，提示終稿問卷的得分對主觀性BPPV 患者的篩查具有顯著的價(jià)值，且曲線下面積為0.839，即診斷準(zhǔn)確率約為83.9%。根據(jù)曲線的坐標(biāo)計(jì)算約登指數(shù)，最大值所對應(yīng)的得分是7.5 分，此時(shí)敏感度0.710，特異度0.812（見表5）。

圖1 終稿問卷的ROC曲線

表5 終稿問卷的診斷臨界點(diǎn)

3 討論

位置性眩暈以外周性最常見，其中又以BPPV 發(fā)病率最高，約占位置性眩暈的90%［10］。眼震是定位和診斷位置性眩暈的重要體征，但在臨床實(shí)踐中，常有患者在位置試驗(yàn)中主訴頭暈眼花等癥狀但無特征性眼震。這部分未能誘發(fā)眼震的患者和典型的BPPV 有相似的臨床特征，但因其無特征性眼震，很難與其他不伴眼震的位置性眩暈疾病相鑒別，給臨床診斷和治療帶來困擾。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分未誘發(fā)出眼震的疑似BPPV 患者經(jīng)復(fù)位治療后，眩暈癥狀消失或明顯改善，既往國內(nèi)外研究也曾報(bào)道過這一發(fā)現(xiàn)［11-15］，因此有專家［16］指出，對于未誘發(fā)出眼震的疑似BPPV 患者，復(fù)位有效即是患者耳石脫落的證據(jù)之一，因此本文將未誘發(fā)出眼震的疑似BPPV 患者中復(fù)位有效的患者確診為主觀性BPPV，即此類患者納入本研究中的主觀性BPPV 組。但在臨床中，僅憑患者的病史和癥狀直接復(fù)位，其有效率較低。有學(xué)者報(bào)道［17-18］典型伴眼震的BPPV 復(fù)位有效率約85%～94%，而本研究納入的未誘發(fā)出眼震疑似BPPV患者的復(fù)位有效率僅為54.55%，可見未誘發(fā)出眼震的患者復(fù)位有效率明顯低于典型BPPV，因此缺少特征性眼震作為診斷依據(jù)，有可能將其中樞性位置性眩暈誤診為主觀性BPPV，從而降低復(fù)位的有效率，甚至貽誤真實(shí)疾病的治療時(shí)機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，兩組初稿問卷各個(gè)題項(xiàng)比較，發(fā)現(xiàn)10個(gè)題項(xiàng)的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中1個(gè)問卷題項(xiàng)的結(jié)果顯示，主觀性BPPV 患者在頭暈時(shí)更易伴有眼花癥狀。推測是由于主觀性BPPV 患者脫落的耳石數(shù)量少或動作幅度緩慢，雖然可以刺激前庭視覺通路引起不適，但達(dá)不到觸發(fā)眼震的閾值，導(dǎo)致患者在臨床上主訴即表現(xiàn)為頭暈眼花。另外，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示主觀性BPPV組較對照組更易在坐起后有晃動感，這與Béla Büki等［19］發(fā)現(xiàn)一致，其認(rèn)為這是由于主觀性BPPV 患者脫落的耳石長期滯留在后半規(guī)管短臂所造成的。在后管短臂內(nèi)，耳石長期給予壺腹嵴一個(gè)機(jī)械負(fù)荷，使壺腹嵴逐漸適應(yīng)異常偏轉(zhuǎn)的位置。當(dāng)患者躺下時(shí)，頭部處于水平位，后半規(guī)管壺腹嵴向下懸掛，此時(shí)壺腹嵴偏斜程度減輕，患者并無明顯不適感；但在坐起時(shí)，內(nèi)淋巴流通過慣性將壺腹嵴推向前庭，此時(shí)壺腹嵴會過度反應(yīng)，使患者有向前下落的錯(cuò)覺，進(jìn)而發(fā)生短暫的軀干后退晃動。

位置性眩暈也是前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）最常見的臨床癥狀之一，常有VM 患者因與主觀性BPPV 臨床體征重疊而被誤診后接受多次復(fù)位治療，李斐等［20］研究中也有指出類似問題。因此在問卷中添加偏頭痛病史作為鑒別要素。結(jié)果證明，對照組有偏頭痛病史的例數(shù)高于主觀性BPPV 組，因此在臨床中遇到位置性眩暈的患者，需要明確患者在眩暈發(fā)作期及發(fā)作間期是否存在偏頭痛的相關(guān)特征，以便快速確定診療路徑，避免誤診而造成過度診療。另外，對于有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等血管病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，需注意，因部分缺血性卒中、少量出血或是累及某些部位的一過性缺血發(fā)作可表現(xiàn)為發(fā)作性位置性眩暈。因此為提高問卷的鑒別能力，在問卷中加入血管病風(fēng)險(xiǎn)因素、中樞眩暈的伴隨癥狀等作為鑒別要素。有研究［4］指出血管病風(fēng)險(xiǎn)因素>3 個(gè)的眩暈患者，需及時(shí)進(jìn)行腦血管造影等檢查，積極尋找病因，識別惡性眩暈，盡量降低其造成的嚴(yán)重后果。此外，如患者突出強(qiáng)調(diào)眩暈時(shí)出現(xiàn)肢體麻木、言語含糊或吞咽困難等，則高度提示中樞性損害，應(yīng)提高警惕，盡快完善顱腦CT、核磁共振等檢查以明確診斷。

本研究為驗(yàn)證終稿問卷對于主觀性BPPV 患者篩查診斷的有效性，對終稿問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)［21］，結(jié)果提示問卷有較好的內(nèi)部一致性和效度。因此該問卷的針對性強(qiáng)，能夠較好的反應(yīng)主觀性BPPV 患者的臨床癥狀和鑒別要點(diǎn)。ROC 曲線是目前公認(rèn)的評價(jià)診斷試驗(yàn)的有效指標(biāo)［22］，結(jié)果表明診斷準(zhǔn)確率達(dá)83.9%。約登指數(shù)最大值所對應(yīng)的得分為7.5 分，考慮到問卷整數(shù)型得分的性質(zhì)，即問卷得分≥8 分時(shí)，患者診斷為主觀性BPPV 的可能性更高，此時(shí)敏感度0.710，特異度0.812，具有良好的臨床價(jià)值。

綜上所述，本研究設(shè)計(jì)的問卷具有良好的信效度和一定的準(zhǔn)確率，可以在臨床中指導(dǎo)主觀性BPPV 患者的診斷和治療。