余丹楓

缺血性卒中已成為我國致殘致死率最高的疾?。?］。急性后循環(huán)大血管閉塞（posterior circulation emergent large vessel occlusion，pc-ELVO）雖然總體發(fā)病率不高，但患者病情較危重，病死率可達80%。雖然目前國內外指南并未給予pc-ELVO 血管內治療最高等級的推薦［2］，但目前越來越多的研究證實后循環(huán)急性大血管閉塞血管內治療的有效性［3］。我國顱內動脈粥樣硬化狹窄（intracranial atherosclerosis stenosis，ICAS）發(fā)病率33%～50%［4］，是pc-ELVO 主要病因之一。而由于ICAS病變的特點，約30%患者單純支架取栓并不能實現(xiàn)閉塞血管成功再通，需要進一步行球囊擴張血管成形術或補救性支架置入術［5］，手術難度較高，風險較大，是目前血管內治療的熱點和難點之一。本研究探討ICAS致pc-ELVO 血管內治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018 年1 月至2021 年12 月金華市中心醫(yī)院pc-ELVO 行血管內治療患者87 例。納入標準：①急性缺血性卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》標準，術中DSA 證實為責任血管ICAS 所致大血管閉塞病變；②入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6 分；③發(fā)病前改良Rankin 量表（mRS）評分＜2 分；④患者及其家屬對手術方案及治療風險知情并簽署知情同意書。排除標準：①頭部CT 或MR 檢查顯示為顱內出血或大面積腦梗死；②存在嚴重對比劑過敏、主動脈夾層形成等血管內治療禁忌證；③合并心、腎、肝等重要臟器功能衰竭。分為ICAS 組28 例，非ICAS 組59 例。采集患者入院時基線特征（性別、年齡）、高危因素（包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、冠心病病史）、入院NIHSS 評分、側支代償?shù)燃?、血管再通時間、手術時間、術中是否行血管成形（球囊擴張或支架置入）、術后改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）、術后90 d mRS評分、術后顱內出血、術后嚴重腦梗死、死亡率等臨床資料并進行比較。

1.2 手術方法 所有患者均為全身麻醉，采用Seldinger 技術行股動脈穿刺，置入8F 動脈鞘，行全腦血管造影，評估側支循環(huán)代償情況（0 級缺血區(qū)無側支循環(huán)形成；I 級缺血區(qū)周邊可見緩慢的側支循環(huán)灌注，但仍可見充盈缺損區(qū)；II 級缺血區(qū)周邊可見快速的側支循環(huán)充盈，缺血區(qū)部分血流灌注；III 級靜脈晚期可見缺血區(qū)有緩慢但完全的側支循環(huán)血液充盈；IV 級側支循環(huán)快速而完全地充盈缺血區(qū)域，II 級及以上視為良好代償）。微導管在微導絲導引下通過血管閉塞部位，到達顱內閉塞部位遠端正常血管，微導管造影確認血管真腔，回撤微導管行微導管造影，判斷閉塞性質、部位，血栓長度，在血栓位置使用支架或抽吸導管進行取栓操作達到血管有效再通，ICAS 組在造影確認殘留重度狹窄（狹窄程度≥70%）或前向血流不能維持時，術中DYNACT 排除顱內出血，予靜脈肝素化（50 U/kg，1,000 U/h追加），鹽酸替羅非班靜脈微泵維持，給予球囊擴張血管成形術，根據(jù)測量取合適大小Gateway 球囊進行球囊擴張（球囊大小以正常靶血管直徑的60%～80%為宜，擴張速度以15～30 s 一個標準大氣壓），球囊充盈形態(tài)良好后維持約1 min 后緩慢釋放球囊，球囊置于原位造影，評估血管擴張情況，排除夾層及出血等情況后回撤球囊。等待15～30 min 后再次造影，評估血管情況，若殘余狹窄≤70%且前向血流穩(wěn)定視為手術成功。如擴張效果不滿意，可以重復擴張，必要時可更換其他型號球囊進行擴張，如觀察后正向血流仍不能維持，行補救性支架置入術。

1.3 圍術期管理 （1）影像學評估：術后于第1、3、7天復查頭顱CT 評估腦梗死范圍、顱內出血情況。（2）抗血小板藥物或抗凝藥物使用：術中排除出血后靜脈微泵替羅非斑維持，如復查頭顱CT 無明顯顱內出血，則予口服阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg 雙聯(lián)抗血小板治療，替羅非斑重疊使用4 h 后停用或減量。同時口服他汀類藥物。（3）術后神經重癥監(jiān)護治療，血壓維持在正常血壓水平。（4）外科手術治療：對于復查CT 提示小腦梗死后顱窩高壓、顱內出血等情況，必要時行去骨瓣減壓或開顱血腫清除術。

1.4 療效評估 （1）血管再通評估：根據(jù)術后即刻mTICI 分級判斷（0 級為完全閉塞，無向前血流；1 級為血流只能滲透到遠端：2 級為血流通過病變的血管段使遠端血管床部分顯影；3 級為快速血流，遠端血管床完全顯影）。mTICI 0-2a 級為血管未再通，TICI 2b-3 級血管再通（2b 級為部分再通，3 級為完全再通）。（2）患者癥狀評估：通過術后90 d 改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS 評分）評估術后中期恢復狀況，mRS評分0～2 分為恢復良好，3～5 分為恢復不良，6 分為死亡。（3）術中及術后嚴重并發(fā)癥：本次主要統(tǒng)計術后嚴重腦梗死（腦干/小腦/丘腦大面積梗死）、顱內出血及死亡患者。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用%表示，采用卡方或Fisher 精確檢驗。計量資料采用（±s）表示，采用兩組獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線數(shù)據(jù)比較 見表1。

表1 兩組患者基線臨床資料

2.2 兩組患者手術資料比較 見表2。

表2 兩組患者手術資料

2.3 兩組患者預后比較 見表3。

表3 兩組患者預后比較

3 討論

我國AIS 患者中ICAS 占45.3%～51.3%［6］，而后循環(huán)發(fā)病率更高，可達到50%［7］。但目前對于ICAS 導致的pc-ELVO 研究較少，采用何種再通方式并沒有定論。目前主流的方式是在支架取栓或抽吸取栓的基礎上行血管成形術。對于栓塞性pc-ELVO 患者，抽吸取栓常能夠順利到達閉塞位置，對比支架取栓有更快的血管再通時間，操作也更為簡單有效，本研究部分心源性栓塞患者通過抽吸能夠獲得有效且快速的血管再通。但對于ICAS 導致的pc-ELVO 患者，優(yōu)先抽吸取栓在再通率上反而低于支架取栓，還會帶來更高的醫(yī)源性夾層發(fā)生率和后期補救率。其原因可能在于狹窄阻礙了抽吸導管的通過，負壓抽吸可能導致斑塊或血管內皮損傷，甚至導致夾層的發(fā)生，加速血小板聚集［8］。本研究中有3 例患者因抽吸導致夾層的發(fā)生，2 例位于基底動脈中段，1 例位于椎動脈V4 段，術中均行一期補救性支架置入。因此對比ICAS 導致的pc-ELVO 患者，優(yōu)先支架取栓可能是更加合適的，因ICAS 導致的ELVO 病變常血栓負荷量較少，且新鮮血栓與支架的結合較好，支架拉栓即能夠快速達成的血管再通［9］。同時支架取栓能夠協(xié)助判斷閉塞病變的性質，支架打開時“束腰征”提示ICAS 病變的可能較大，支架拉栓后有無嚴重狹窄殘留有助于判斷是否進一步行球囊擴張血管成形術。但如果在明確判斷為ICAS 病變且拉栓效果不好時，不建議行多次支架拉栓，因多次拉栓有造成內膜損傷、斑塊破損風險［10］，且微導絲反復超選有形成夾層風險，反而延誤再通時間。大部分ICAS 所致的ELVO 患者在血管再通后ICAS 處仍需要行球囊擴張血管成形或支架置入術，因此術中替羅非斑的使用是必要的，其可以減少術中血栓的形成，避免再閉塞，其在后循環(huán)取栓的應用中被證實是安全的［11］。

本研究中ICAS 導致的pc-ELVO 患者發(fā)病時癥狀相對較輕，這可能與其有著相對較好的側支代償有關，有研究表明側支代償?shù)燃壥腔颊咝g后神經功能恢復的獨立影響因素之一［12］。同時因良好的側支代償，ICAS導致的pc-ELVO 患者發(fā)病癥狀相對較輕，也有研究表明后循環(huán)急性卒中患者發(fā)病時的卒中嚴重程度是影響預后的獨立預測因素［13］。本研究中ICAS 組患者血管側支代償更好，發(fā)病癥狀也較輕，術后更多的患者獲得良好的神經功能恢復。

后循環(huán)的ICAS 病變多發(fā)生于椎動脈起始部、椎動脈V4 段和基底動脈中上段，在椎動脈V4 段和基底動脈中上段存在較多穿支血管，因此對于是否進行球囊擴張或支架置入需要謹慎判斷。球囊擴張可能使血管內皮損傷及血管痙攣等發(fā)生致血流動力學障礙，導致局部血栓形成［14］。球囊擴張血管成形也會因“雪犁效應”導致斑塊移位引起穿支血管閉塞導致腦干、小腦缺血梗死及基底動脈尖端綜合征等嚴重并發(fā)癥，而支架置入也可能導致血管痙攣、支架內血栓形成、術后高灌注等風險造成不可挽回的損傷。因此建議只有當取栓操作后仍存在持續(xù)嚴重狹窄的pc-ELVO 患者，尤其是存在低灌注或再閉塞風險高的患者，再考慮進行血管內成形術及支架植入治療。本研究中ICAS 組71.4%的患者進行后續(xù)球囊擴張或支架置入血管成形術，但術后顱內出血、腦干/小腦嚴重梗死、死亡率并沒有明顯增加，表明合理的球囊擴張或支架置入血管成形術是安全的。

綜上，吸煙、高血壓等高危因素可能協(xié)助pc-ELVO患者的病因判斷，ICAS 致pc-ELVO 良好的側支血流代償能夠提供更多的手術時機和神經功能恢復機會，而有效的血管再通和合理的手術方式選擇是血管內治療的關鍵。相較于其他病因引起的pc-ELVO 患者，ICAS 致pc-ELVO 血管內治療同樣有效和安全。