周海芳 范明娜 余丹妮 王瑞明 何建群

急性腎絞痛屬中醫(yī)學(xué)“石淋”范疇，是急診科常見的急腹癥之一［1］，其疼痛程度甚至可以超過分娩、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等［2］，腎絞痛的首要目標(biāo)是止痛，首選藥物為非甾體類抗炎藥［3］，但胃腸反應(yīng)較為明顯，患者疼痛劇烈，止痛效果不佳時(shí)常采用阿片類藥物如鹽酸哌替啶肌注，其止痛作用強(qiáng)，但同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用［4］；中醫(yī)針刺鎮(zhèn)痛效果較為顯著［5］，但患者常由于疼痛劇烈、坐臥不安、具有斷針、滯針的危險(xiǎn)，因此探索出安全有效、副作用少的中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛護(hù)理方案，能為患者提供更全面的疼痛管理。全息理論［6］認(rèn)為機(jī)體的臟腑器官在人體內(nèi)均有固定的反射區(qū)，某一部位的疼痛、不適或病變，可在其對(duì)應(yīng)的穴區(qū)上反映出來，尤適用于痛癥。耳是人體全息性最好的器官，與全身經(jīng)絡(luò)臟腑均有聯(lián)系，因此通過耳穴貼壓，刺激耳穴可對(duì)腎絞痛患者起到鎮(zhèn)痛作用［7-8］。本研究通過構(gòu)建急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮(zhèn)痛方案，以期為腎絞痛急性發(fā)作的患者，提供輔助鎮(zhèn)痛管理方案，優(yōu)化疼痛管理。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 本研究小組由9 人組成，其中副主任護(hù)師3 名，主管護(hù)師1 名，護(hù)師3 名，副主任中醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)師1 名，均具有豐富的急診工作經(jīng)驗(yàn)，其中1 名為首批全國(guó)中醫(yī)護(hù)理骨干。研究小組擬定初稿，圍繞初稿進(jìn)行討論、修改，形成最終的專家咨詢函，實(shí)施專家咨詢，并根據(jù)專家意見修改方案。

1.2 文獻(xiàn)檢索和分析 通過檢索文獻(xiàn)及相關(guān)網(wǎng)站，采用文獻(xiàn)研究法分析、提取急性腎絞痛患者相關(guān)治療和護(hù)理。文獻(xiàn)來源數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、浙江高校聯(lián)合目錄、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)元數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)、Springer 外文數(shù)據(jù)庫(kù)及Google 學(xué)術(shù)等。中文檢索關(guān)鍵詞有：耳穴貼壓、耳穴埋豆、耳穴壓豆、耳針、石淋、急性腎絞痛、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎結(jié)石、尿路結(jié)石等。英文檢索關(guān)鍵詞有：Acute Renal Colic，Auricular Point Sticking，Acupuncture，Upper Urinary Tract Calculi 等。獲取國(guó)內(nèi)外急性腎絞痛的鎮(zhèn)痛管理以及耳穴貼壓的選穴、按摩手法及頻率的研究現(xiàn)狀。

1.3 初擬方案 根據(jù)文獻(xiàn)檢索及分析，提取急診腎絞痛患者耳穴貼壓的初步框架，整理出包括穴位、操作要素、效果評(píng)價(jià)在內(nèi)的共3 個(gè)一級(jí)條目，9 個(gè)二級(jí)條目，23 個(gè)三級(jí)條目。

1.4 德爾菲專家咨詢 （1）專家遴選標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)量：選取16 名具有多年結(jié)石治療或護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)針灸治療的中醫(yī)師及護(hù)理專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①副高及以上技術(shù)職稱；②急診或泌尿科從事臨床工作10 年及以上者；③對(duì)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論及臨床實(shí)踐進(jìn)行過深入研究的中醫(yī)師及護(hù)理專家；④愿意參加本研究并保證在課題開展期間能參與多輪專家咨詢。（2）函詢方法：2020 年10～12 月，研究者事先與專家積極溝通，通過郵件、微信或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的方式發(fā)放和回收問卷。本研究最終進(jìn)行兩輪函詢，每輪等待時(shí)間為2 周。第一輪函詢是將急性腎絞痛重度疼痛患者耳穴貼壓鎮(zhèn)痛方案各項(xiàng)內(nèi)容的必要性依據(jù)Likert5 級(jí)評(píng)分法，請(qǐng)專家對(duì)各條目能否成為方案內(nèi)容的恰當(dāng)程度進(jìn)行判斷，收集專家的意見。第一輪專家函詢問卷收回后，由研究小組成員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析函詢專家意見，經(jīng)討論并完成條目?jī)?nèi)容的修改形成第2 輪問卷。對(duì)第1 輪回執(zhí)函詢的專家進(jìn)行第2 輪函詢，并根據(jù)專家意見對(duì)方案進(jìn)行修改與完善。條目納入標(biāo)準(zhǔn)為恰當(dāng)認(rèn)可率≥80%（≥4 分）或滿分率≥50%（5 分），并且均值≥4、變異系數(shù)≤0.25。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)算各條目的重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，通過計(jì)算咨詢函回收率、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來描述專家積極性、權(quán)威程度和意見協(xié)調(diào)程度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 共16 名專家參與本研究的2 輪函詢，2 輪函詢專家相同，年齡為38～55（45.31±6.46）歲，工作年限16～39（25.19±7.65）年，學(xué)歷均為本科，其中中級(jí)職稱4 人，副高職稱7 人，正高職稱5 人從事泌尿外科4 人，從事急診外科1 人，從事中醫(yī)護(hù)理11 人。

2.2 專家積極性及權(quán)威程度 本研究第1 輪發(fā)放問卷16 份，回收16 份，有效回收率為100%，有8 名（50%）專家以文字的方式提出建議或指導(dǎo)，共36 條；第2 輪發(fā)放16 份問卷，回收16 份，有效回收率為100%，有4 名（25%）專家以文字的方式提出建議或指導(dǎo)，共8條；2 輪專家權(quán)威系數(shù)，腎絞痛方面為0.869，耳穴貼壓方面為0.888。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究2 輪咨詢結(jié)果的總協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.198、0.345，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明專家意見具有較好的協(xié)調(diào)性。

2.4 構(gòu)建急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮(zhèn)痛方案 （1）第1 輪德爾菲專家函詢指標(biāo)篩選與修改：第1 輪專家函詢結(jié)果的重要性賦值均值為3.31～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.36，滿分率為18.75%～100%；可行性賦值均值為4.00～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.30，滿分率為37.59%～100%。根據(jù)專家對(duì)每個(gè)條目的重要性及可行性評(píng)分，對(duì)重要性（可行性）認(rèn)可率≥80%（≥4 分）或滿分率≥50%（5 分），并且均值≥4、變異系數(shù)≤0.25的條目予以保留。對(duì)方案做以下修改：刪除選穴中的脾、胃、腎上腺、肺、肝，不設(shè)次穴，并將三焦設(shè)為主穴之一；將直按與對(duì)按操作頻率修正為持續(xù)按壓20～30 s，間隔少許，重復(fù)按壓，按壓3～5 min/次；當(dāng)疼痛＜4 分時(shí)的按壓間隔時(shí)間改為2 h；更詳細(xì)的描述附加按壓時(shí)間為當(dāng)疼痛>7～10 分時(shí)，增加每次按壓時(shí)間，找到敏感點(diǎn)，按壓40～60 s/穴，間隔1 h 按壓1 次；操作者資格由初級(jí)改為具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證，接受耳穴貼壓操作培訓(xùn)并合格者。（2）第2 輪德爾菲專家函詢指標(biāo)篩選與修改：第2 輪專家函詢中，各指標(biāo)重要性評(píng)分和CV 見表1。本輪函詢的指標(biāo)沒有修改，表明專家對(duì)本方案內(nèi)容的認(rèn)同程度較高。經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢，專家意見達(dá)成一致，二級(jí)指標(biāo)及三級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分均>4.00，CV 均＜0.25，符合德爾菲專家函詢停止的標(biāo)準(zhǔn)。最終形成急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮(zhèn)痛方案，包括一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)9 項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)24 項(xiàng)。

表1 第2輪急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮(zhèn)痛方案專家重要性函詢結(jié)果

3 討論

德爾菲法采用匿名的方式廣泛征求專家意見，經(jīng)過2 輪咨詢使專家意見趨于一致，遴選專家的積極性、代表性及權(quán)威性是有效進(jìn)行德爾菲法的重要前提［9］。本研究共進(jìn)行2 輪德爾菲專家咨詢，問卷有效回收率均為100%，回收率較高，其中2 輪分別有8 名（50%）、4 名（25%）專家提出指導(dǎo)，顯示專家參與本研究的積極性較高。16 名專家在泌尿外科、急性腎絞痛診治及中醫(yī)護(hù)理領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富，68.75%的專家工作年限>20年，75%的專家為副主任護(hù)師以上，體現(xiàn)專家具有較好的學(xué)科代表性。另外，2 輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)在腎絞痛和耳穴貼壓方面分別為0.869、0.888，德爾菲法中專家權(quán)威系數(shù)≥0.70 時(shí)一般認(rèn)為專家意見權(quán)威程度和可行程度高［10］，表明本研究專家的權(quán)威程度較高。經(jīng)過2 輪專家咨詢，方案內(nèi)容的重要性及可行性的賦值均>4.0 分，且變異系數(shù)＜0.25，肯德爾和諧系數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家意見集中程度高，且專家意見一致性好。因此本研究構(gòu)建的急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮(zhèn)痛方案具有科學(xué)性和可靠性。

本研究構(gòu)建的急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮(zhèn)痛方案包含穴位選擇、操作要素、效果評(píng)價(jià)3 個(gè)方面，方案中包含23 個(gè)條目，操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，可供臨床醫(yī)護(hù)人員參照使用。例如，在穴位選擇方面，基于全息論，首選腎絞痛病變相關(guān)穴位（腎或輸尿管或膀胱），再參考腎絞痛選穴經(jīng)驗(yàn)，選擇神門、交感、皮質(zhì)下、三焦、內(nèi)分泌作為耳部刺激穴位。如神門穴位于三角窩內(nèi)，具有鎮(zhèn)靜、止痛之效，皮質(zhì)下位于對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面，有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、消炎散痛、舒經(jīng)行血之效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明其對(duì)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制有調(diào)節(jié)作用。在“操作要素”方面，關(guān)于耳穴按壓手法的問題，嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的耳穴貼壓操作規(guī)范［11］，每個(gè)條目均是具體且詳盡的。本次方案構(gòu)建是基于全息理論的基礎(chǔ)，耳穴與經(jīng)絡(luò)、臟腑緊密連接?！鹅`樞·口問篇》曰：“諸宗脈匯聚于耳”，耳部能作為診療疾病的切入點(diǎn)，通過刺激耳部特定的穴位，可以對(duì)與之相對(duì)應(yīng)的臟腑功能產(chǎn)生調(diào)控效應(yīng)，起到治療相關(guān)疾病的作用［12］，耳郭穴位分布具有穴位分布全息律，全息理論的提出與發(fā)展在一定程度上解釋了耳穴的分布是人體微縮景觀的理論，可以更優(yōu)指導(dǎo)選穴［13］，為方案的科學(xué)性提供強(qiáng)有力理論支撐。因此，最終形成的急性腎絞痛患者耳穴貼壓鎮(zhèn)痛方案具有可行性和實(shí)用性，是符合臨床實(shí)際的。

臨床上遇到腎絞痛的情況，為了達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，減少患者的痛苦，不得不使用強(qiáng)阿片類藥物或者增加用藥的劑量，容易產(chǎn)生惡心、嘔吐、胃十二指潰瘍、胃出血、呼吸抑制、藥物依賴等副作用［14］。耳穴貼壓［13］是一項(xiàng)成熟的中醫(yī)適宜技術(shù)，具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)，且安全性高，患者易于接受，有利于臨床推廣應(yīng)用，其鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)過相關(guān)研究證實(shí)，同時(shí)耳穴貼壓還可降低藥物并發(fā)癥的發(fā)生率以及止痛藥物的使用量［15］。本方案的形成使護(hù)士有了具體、科學(xué)、清晰的實(shí)踐指導(dǎo)，可切實(shí)開展急診、泌尿外科腎絞痛的中醫(yī)干預(yù)，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)于發(fā)展?？茍F(tuán)隊(duì)、突顯中醫(yī)適宜技術(shù)的價(jià)值具有一定的臨床意義。