郭曉峰 汪文金 陳朗朗

直立性低血壓指的是快速直立（站立）時出現(xiàn)血壓顯著下降，在老年患者中尤為常見，是導(dǎo)致患者乏力、視力模糊、跌倒、暈厥的重要因素，其與冠心病、腦卒中、心力衰竭等多種心腦血管病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［1-2］。直立性低血壓出現(xiàn)時患者可能無明顯癥狀，臨床中易忽視［3］；同時，老年高血壓血壓晝夜節(jié)律異常者晚間血壓增高的風(fēng)險較大，而存在直立性低血壓患者因自主神經(jīng)失調(diào)等因素，血壓增高風(fēng)險可進一步增加（尤其是晚間）［4-5］。當(dāng)臨床中監(jiān)測到血壓增高后，醫(yī)師常會考慮增加降壓藥物用量，再加上患者住院期間常選擇臥位行動態(tài)血壓監(jiān)測，更易誘發(fā)直立性低血壓而出現(xiàn)各種不良事件［6］。24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測是一項針對高血壓患者的常規(guī)檢查，借助其分析直立性低血壓與血壓晝夜節(jié)律間的關(guān)系，為老年直立性低血壓的診斷治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月至2022 年11 月本院收治的老年高血壓患者318 例。男170 例，女148 例；年齡60～81（70.16±8.30）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②診斷為原發(fā)性高血壓，標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)指南［7］；③可獨立行走并積極配合檢查；④認知及理解能力正常；⑤2 周內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜類、抗精神病類以及抗帕金森病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征等急危重癥；②住院后需立即給予強化降壓；③合并惡性腫瘤；④合并心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯。將患者按照有無直立性低血壓分為兩組。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）收集資料：包括患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙情況、飲酒情況、合并癥（包括糖尿病、腦卒中后遺癥、帕金森病、血脂異常等）、近2 周內(nèi)降壓藥物服用情況［包括但不限于血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等］以及實驗室指標(biāo)（包括空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、血清肌酣、肌酐清除率）。（2）臥位、直立位血壓測量：于患者入院后第2 天上午10 ∶00～12 ∶00 進行臥位、直立位血壓測量（若遇當(dāng)天空腹檢查項目過多等特殊情況則改期，但測量時間段不變），測量時最少進食≥60 min，測量前30 min 囑患者禁飲茶、禁劇烈運動、禁吸煙以及禁憋尿，平臥休息5 min 后采用水銀柱血壓計測量右側(cè)肱動脈血壓，然后分別于2 min、4 min 再測量第2 次、第3 次，計算并記錄3 次測量所得的臥位血壓平均值；然后囑患者取直立位后分別于即刻、3 min 測量血壓并記錄。并按照以下標(biāo)準(zhǔn)判定直立性低血壓：體位轉(zhuǎn)換為直立位后3 min 內(nèi)收縮壓降低≥20 mmHg 或舒張壓降低≥10 mmHg，低灌注癥狀可有可無［8］。（3）24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測及血壓晝夜節(jié)律判斷：患者入院后3 d 內(nèi)采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，選擇血壓略高一側(cè)上臂（雙側(cè)上臂血壓差值≥10 mmHg 時）或非優(yōu)勢上臂（雙側(cè)上臂血壓差值＜10 mmHg 時）將袖帶固定，日間（6 ∶00～21 ∶59）血壓測量頻率為15 min/次，夜晚（22 ∶00～次日5 ∶59）測量頻率為30 min/次，期間指導(dǎo)患者及其家屬在發(fā)現(xiàn)袖帶移位、過松或過緊時的處理方法，24 h 有效血壓測量次數(shù)應(yīng)大于總測量次數(shù)的80%，不符合條件者需再次監(jiān)測。根據(jù)《中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南》［9］，將如下2 個血壓大幅變化時間段的血壓測量結(jié)果剔除后計算夜晚血壓降低率：5 ∶00～7 ∶59、20 ∶00～22 ∶59。血壓晝夜節(jié)律判斷方法：夜晚血壓降低率＜0%為反杓型，0%～＜10%為非杓型，10%～20%為杓型，>20%為超杓型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗；采用二分類Logistic 回歸模型控制混雜因素分析直立性低血壓與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 318 例老年高血壓患者中，共檢出直立性低血壓73 例（22.96%）。直立性低血壓組與非直立性低血壓組在年齡、合并糖尿病、臥位收縮壓均值、臥位舒張壓均值方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年高血壓患者單因素分析

2.2 兩組24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測以及血壓晝夜節(jié)律的差異 直立性低血壓組與非直立性低血壓組在24 h收縮壓均值、日間收縮壓均值、夜晚收縮壓均值以及血壓晝夜節(jié)律方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者24 h動態(tài)血壓監(jiān)測以及血壓晝夜節(jié)律的差異

2.3 多因素分析 以有無直立性低血壓為因變量，兩組臨床資料、24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測以及血壓晝夜節(jié)律差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入二分類Logistic 回歸模型，在控制混雜因素后發(fā)現(xiàn)反杓型血壓是導(dǎo)致直立性低血壓的獨立影響因素（P＜0.05）；此外，年齡、合并糖尿病以及臥位收縮壓均值亦為直立性低血壓的獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素分析

3 討論

SCHELL 等［10］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，住院老年患者中直立性低血壓的發(fā)生率為39.20%。本研究老年高血壓患者中直立性低血壓發(fā)生率為22.96%，與上述研究有差異，可能與研究人群、種族以及年齡等不同有關(guān)。但與國內(nèi)方根強等［11］學(xué)者報道的老年高血壓直立性低血壓發(fā)生率相近，而考慮到直立性低血壓的各種危險，臨床觀察中及時識別危險因素具有重要意義。

24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測是一項針對高血壓患者的常規(guī)操作，夜晚血壓降低率不足甚至增高的反杓型、非杓型血壓亦為自主神經(jīng)功能紊亂的現(xiàn)象，既往研究認為其與直立性低血壓的發(fā)生機制有一定關(guān)聯(lián)［12］。本研究結(jié)果顯示，老年高血壓患者中直立性低血壓組血壓晝夜節(jié)律與非直立性低血壓組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且反杓型直立性低血壓發(fā)生率>非杓型>超杓型>杓型，GAVRIILAKI 等［12］認為杓型血壓患者心血管事件風(fēng)險明顯低于其他類型。但GHAZI 等［13］則認為直立性低血壓與血壓晝夜節(jié)律并無關(guān)聯(lián)，可能與該研究患者血壓水平不高以及年齡較小有關(guān)。本研究兩組患者年齡、合并糖尿病、臥位收縮壓均值、臥位舒張壓均值等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明血壓晝夜節(jié)律的差異也可能為年齡增高、合并癥等混雜因素導(dǎo)致。因此，本研究進一步采用多因素模型控制混雜因素的影響后發(fā)現(xiàn)，反杓型血壓是導(dǎo)致直立性低血壓的獨立影響因素（發(fā)生風(fēng)險是杓型血壓的6 倍），表明臨床中遇到此類老年高血壓患者需調(diào)整降壓方案時，不能只以臥位血壓為參考，應(yīng)評估治療過程中發(fā)生直立性低血壓等風(fēng)險，在必要情況下可多次測量臥位、直立位血壓，若前后血壓差值過大，建議在綜合考慮后再使用降壓藥物或增加降壓藥物劑量，以防止因治療臥位高血壓而發(fā)生直立性低血壓相關(guān)不良事件。

此外，本研究結(jié)果顯示，年齡、合并糖尿病以及臥位收縮壓均值亦為直立性低血壓的影響因素。老年高血壓患者年齡越高發(fā)生直立性低血壓的風(fēng)險越大（年齡每增加1 歲風(fēng)險增高1.08 倍），高齡高血壓患者血管膠原纖維增多，降低了血管順應(yīng)性以及管壁彈性，隨著年齡增高壓力感受器敏感性也隨之降低，當(dāng)體位由臥位向直立位變化時不具備良好的血壓調(diào)節(jié)能力，更易發(fā)生直立性低血壓，與方根強等［11］研究結(jié)論一致。GANNON等［14］學(xué)者一項橫斷面研究表明，糖尿病與直立性低血壓發(fā)生風(fēng)險顯著增加有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓合并糖尿病患者發(fā)生直立性低血壓風(fēng)險是非糖尿病的4.49倍，分析原因可能與糖尿病患者交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損有關(guān)，當(dāng)體位由臥位向直立位變化時因交感神經(jīng)反射弧傳遞受影響，兒茶酚胺釋放明顯減少，血管收縮反應(yīng)低下，發(fā)生直立性低血壓風(fēng)險更大［15］。老年高血壓患者臥位收縮壓越高發(fā)生直立性低血壓的風(fēng)險越大（臥位收縮壓每增高1 mmHg 風(fēng)險增高1.09 倍），與沈逸華等［16］研究一致。

綜上所述，除了既往發(fā)現(xiàn)的直立性低血壓影響因素外，老年高血壓患者出現(xiàn)直立性低血壓與血壓晝夜節(jié)律中的反杓型血壓有關(guān)，特別發(fā)現(xiàn)反杓型血壓患者臥位血壓增高時，臨床治療中需考慮直立性低血壓的存在。