王浩 吳潔 王棟 暨佳依 郭明慧 鄭婷婷 趙敏 藍(lán)宇翔*

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是多種原因作用下發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒出現(xiàn)的腦部非進(jìn)行性損傷。患兒除了感覺(jué)、知覺(jué)、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)控制等功能障礙外，還可能伴隨認(rèn)知和行為障礙，因此嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和生活能力，對(duì)該疾病的早期干預(yù)始終是臨床診療和研究的重點(diǎn)內(nèi)容［1］。痙攣型腦癱患兒是CP中最常見(jiàn)的類(lèi)型［2］。大部分痙攣型腦癱患兒，頭頸部和軀干的障礙較下肢輕，患兒雖能取坐位，但坐位姿勢(shì)異常，坐位基底支持面積小，因髖關(guān)節(jié)屈曲不充分，出現(xiàn)代償?shù)募怪扒尸F(xiàn)圓背。坐位平衡功能CP 患兒最重要的粗大運(yùn)動(dòng)功能之一［3］。有研究顯示全身振動(dòng)療法（whole-body vibration，WBV）有助于改善CP 患兒下肢肌肉功能和本體感覺(jué)，患兒步行能力和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等均顯著提高。WBV 能夠通過(guò)被動(dòng)刺激肌肉收縮，增加局部的新陳代謝和血流量，從而刺激骨骼肌肉的發(fā)育，改善運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性和穩(wěn)定性［4］。本文探究WVB 對(duì)痙攣型腦癱患兒坐位平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年11 月至2022 年5 月義烏市婦幼保健院治療的痙攣型腦癱患兒30 例，其中男21例，女9 例，年齡23～95 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①痙攣型CP臨床診斷明確［1］；②CP 粗大運(yùn)動(dòng)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)［7］；③無(wú)其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾患；④能夠配合完成研究相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近半年有癲癇發(fā)作的患兒；②骨質(zhì)疏松的患兒；③骨折患兒；④有心肝肺腎等重要器官疾病患兒；⑤正在接受影響神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能的藥物治療，例如抗痙攣藥物及肉毒毒素等。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因治療相關(guān)事件不能完成者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，各15 例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)義烏市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法 （1）對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括中醫(yī)推拿、運(yùn)動(dòng)療法、懸吊療法。中醫(yī)推拿治療：上肢：肩外旋伸肘掌旋前位，采用拿捏法、滾揉法在肩脾周?chē)┬g(shù)，配合肩前屈、后伸、外展等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。雙掌對(duì)搓，循手三陽(yáng)、三陰經(jīng)走向放松各肌群。下肢：仰臥位，采用按揉法，充分刺激股四頭肌、內(nèi)收肌群由輕到重，并配合活動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法，進(jìn)行髓關(guān)節(jié)外展外旋運(yùn)動(dòng)，充分按揉后牽拉以擴(kuò)大股角。俯臥位：充分按揉股二頭肌、小腿三頭肌群，并配合點(diǎn)按環(huán)跳、委中、承山、昆侖、太溪，配合被動(dòng)伸髖屈膝動(dòng)作。30 min/次，1 次/d，治療5 次/周。運(yùn)動(dòng)療法中主要使用Bobath 療法進(jìn)行治療，結(jié)合患兒實(shí)際發(fā)育階段和平衡控制問(wèn)題，通過(guò)糾正異常的姿勢(shì)和肌張力，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的形成，逐漸促使其完成坐位平衡、立位平衡訓(xùn)練等。1次/d，45 min/次，訓(xùn)練5 d/周。懸吊訓(xùn)練中亦需進(jìn)行個(gè)體化方案設(shè)計(jì)，借助懸吊設(shè)備刺激患兒神經(jīng)肌肉功能的協(xié)調(diào)性，一方面使控制姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的肌肉功能得以改善，另一方面則提高患兒的主觀能動(dòng)性。根據(jù)患兒具體情況制定相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，如穩(wěn)定性訓(xùn)練、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。訓(xùn)練1 次/d，30 min/次，5 d/周。（2）觀察組則在相同基礎(chǔ)上增加WBV 療法。選擇振動(dòng)頻率為10 Hz，振動(dòng)強(qiáng)度為10，垂直振動(dòng)模式。儀器設(shè)備為SW-VM10 全身振動(dòng)儀（韓國(guó)，SONIX 公司）?；純喝〔煌w位：直腿坐位：囑患兒坐于全身振動(dòng)儀中心位置，軀干立直，避免拱背坐，雙手扶持振動(dòng)器扶手，雙下肢自然下垂，振動(dòng)時(shí)間5 min。立位：患兒直立站于設(shè)備平臺(tái)上，兩腳距離取與雙肩同寬，足外旋并使中心處于中線(xiàn)位置，雙手把持住振動(dòng)設(shè)備扶手，振動(dòng)時(shí)間5 min。蹲位：先使患兒直立站立于振動(dòng)器平臺(tái)上，兩腳與肩同寬，腳尖稍向外旋，控制患兒使其膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°呈蹲位姿勢(shì)，對(duì)于尖足明顯患兒可佩戴矯形器或使用彈力繃帶，使身體質(zhì)量重心落在中線(xiàn)，雙手扶持振動(dòng)器扶手，振動(dòng)時(shí)間5 min。全身振動(dòng)療法共計(jì)15 min，每項(xiàng)動(dòng)作結(jié)束后休息2 min 后繼續(xù)操作，如患兒出現(xiàn)疼痛、眩暈、不適等情況立即終止治療。1次/d，治療5d/周。常規(guī)康復(fù)中由責(zé)任治療師監(jiān)督實(shí)施，WBV 療法中則配備具有相關(guān)資質(zhì)的康復(fù)師。

1.3 療效評(píng)價(jià) 干預(yù)前和干預(yù)后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）粗大功能評(píng)定量表GMFM-88 項(xiàng) D 區(qū)（站立位）和 E 區(qū)（行走、跑、跳），分別為13 項(xiàng)和24項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分1～3 分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒的坐位平衡、站立及行走能力越好。（2）兒童平衡量表（PBS）。該量表是從成人Berg（BBS）修訂而來(lái)，用來(lái)測(cè)試輕度到中度運(yùn)動(dòng)障礙兒童的平衡能力，包括14 個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)分為0～4 等，總分越高提示平衡功能越好，總分＜40分，提示平衡能力較差。（3）5 次坐立試驗(yàn)（FTSST），患兒在指令下最快速度完成起立和坐下動(dòng)作5 次，該試驗(yàn)可有效反映患兒從坐位到立位體位轉(zhuǎn)換能力，5 次坐立平均時(shí)間越短，患兒坐位平衡能力越強(qiáng)，從坐位到立位的體位轉(zhuǎn)換越好。（4）10 m 步行時(shí)間（10 MWT），總計(jì)測(cè)試3 次，中間休息3～5 min，取平均值。10 m 步行時(shí)間越短，患兒穩(wěn)定性越好，步行能力越強(qiáng)。（5）豎脊肌表面平均肌電值（aEMG），肌電值能夠較好反映肌肉的活動(dòng)狀態(tài)，豎脊肌肌電值越強(qiáng)，其軀干抗重力伸展能力越強(qiáng)，穩(wěn)定性越強(qiáng)，坐位平衡能力越強(qiáng)。所有評(píng)定均由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師完成，且治療前后由同一人評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）形式，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后GMFM D 區(qū)和 E 區(qū)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后GMFM D區(qū)和E區(qū)評(píng)分比較［（±s），分］

表2 兩組干預(yù)前后GMFM D區(qū)和E區(qū)評(píng)分比較［（±s），分］

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2.2 兩組干預(yù)前后其他運(yùn)動(dòng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后FTSST、10 MWT及PBS評(píng)分比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后FTSST、10 MWT及PBS評(píng)分比較（±s）

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2.3 兩組干預(yù)前后左右側(cè)豎脊肌aEMG 比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后左右側(cè)豎脊肌aEMG比較［（±s），μV］

表4 兩組干預(yù)前后左右側(cè)豎脊肌aEMG比較［（±s），μV］

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3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療12 周后觀察組患兒粗大功能評(píng)定量表GMFM-88 項(xiàng)GMFM B 區(qū)（坐位）、D 區(qū)（站立位）和E 區(qū)（行走、跑、跳），兒童平衡量表評(píng)分，5 次坐立試驗(yàn)，10 m 步行時(shí)間，左右側(cè)豎脊肌平均肌電值等指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前和對(duì)照組。觀察組干預(yù)后GMFM D 區(qū)和E 區(qū)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，可以改善患兒坐位及立位平衡功能，有效改善患兒的核心穩(wěn)定性，提高患兒步行速度，有效提高豎脊肌肌肉力量，改善軀干的抗重力伸展能力［5］。觀察組治療后5 次坐立試驗(yàn)時(shí)間和10 m 步行時(shí)間均低于對(duì)照組，兒童平衡量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），左右側(cè)豎脊肌平均肌電值均高于對(duì)照組（P＜0.01）。表明在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上結(jié)合WVB有利于改善患兒下肢的肌肉功能，提高肌肉的收縮能力和力量，增強(qiáng)核心穩(wěn)定性，提高患兒坐位及整體運(yùn)動(dòng)平衡能力。

腦癱兒童常出現(xiàn)肌力及肌耐力的控制與功能障礙，從而難以維持特定的姿勢(shì)和機(jī)體的平衡。當(dāng)CP 患兒仰頭向上方看時(shí)，會(huì)突然出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)伸展而使身體向后方傾倒，故大部分痙攣型腦癱患兒獨(dú)坐困難或手支撐前傾坐。坐位姿勢(shì)控制不佳通常表現(xiàn)為姿勢(shì)調(diào)整和軀干平衡控制不足，使患兒?jiǎn)适ё黄胶饽芰?，不能?dú)坐，對(duì)日常生活活動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響。坐位平衡能力是預(yù)測(cè)和影響CP 患兒后期運(yùn)動(dòng)功能的重要指標(biāo)，較多研究顯示越早實(shí)現(xiàn)獨(dú)坐能力將有助于實(shí)現(xiàn)更早期的獨(dú)立行走能力，這與腦癱的類(lèi)型無(wú)關(guān)，兩者存在直接相關(guān)性［6］。有研究表明，以2 歲為時(shí)間截點(diǎn)，CP 患兒在該時(shí)間段內(nèi)是否具有獨(dú)坐的能力可以預(yù)測(cè)其最終行走能力，這進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)坐位平衡的重要性［7］。另一方面，由于不同患兒在生長(zhǎng)發(fā)育及病情嚴(yán)重程度等方面存在差異，干預(yù)過(guò)程中還應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的方案設(shè)計(jì)，結(jié)合患兒的實(shí)際情況科學(xué)地、循序漸進(jìn)地進(jìn)行干預(yù)。除了肌肉訓(xùn)練任務(wù)以外，干預(yù)過(guò)程中應(yīng)注重給予其積極反饋和鼓勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，更好實(shí)現(xiàn)綜合能力的提升［8］。日常坐位平衡訓(xùn)練包括Bobath 球坐位平衡訓(xùn)練、平衡板誘發(fā)坐位平衡訓(xùn)練、平地左右取物坐位平衡訓(xùn)練等。WVB 的主要優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)傷、可接受性強(qiáng)，對(duì)患兒的要求較低，能夠使其良好配合。通過(guò)被動(dòng)肌肉運(yùn)動(dòng)，增加局部新陳代謝和血液循環(huán)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能，已被較多研究證實(shí)能夠有助于步行能力的改善和下肢骨骼發(fā)育等［9］。

近年來(lái)，WVB 在腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其對(duì)機(jī)體的影響包括直接肌肉作用和間接的血液循環(huán)促進(jìn)影響，患兒通過(guò)不同體位下與設(shè)備的共同振動(dòng)，提高相關(guān)的下肢運(yùn)動(dòng)功能。雖然不同研究中均報(bào)道良好的治療效果，但報(bào)道結(jié)果仍參差不齊。振動(dòng)頻率和方式是影響治療強(qiáng)度的主要參數(shù)，有研究顯示低頻振動(dòng)比高頻率（>20 Hz）更有利于肌肉正常功能的實(shí)現(xiàn)和強(qiáng)化。本研究?jī)山M患兒治療后組內(nèi)比較左右側(cè)豎脊肌aEMG 均有所提高，且觀察組治療后左右側(cè)豎脊肌aEMG 均高于對(duì)照組，表明WVB 可有效提高核心肌群及下肢的肌力，增強(qiáng)核心穩(wěn)定性，提高患兒坐位平衡能力［10］。

綜上所述，對(duì)于痙攣型腦癱患兒在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上增加WVB 能夠有效改善肌肉的痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)核心肌群及下肢的肌力，增強(qiáng)核心穩(wěn)定性，提高腦癱患兒的坐位平衡及整體運(yùn)動(dòng)平衡能力。