吳國林 季向榮* 陳紅衛(wèi) 陳超麗 林忠凱 任安龍 鄭怡斌

凍結(jié)肩是不明原因以嚴(yán)重肩痛，主動和被動肩部運動障礙為特征的病癥［1］。學(xué)者們認(rèn)為凍結(jié)肩是良性的自限性疾病，非甾體抗炎藥可以減輕疼痛和減少睡眠障礙［2］，但在恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度（ROM）方面療效仍欠佳。體外沖擊波（ESWT）已較為普遍用于治療骨科骨肌疾病，且在改善關(guān)節(jié)功能方面均有療效［3］。物理療法被廣泛應(yīng)用于凍結(jié)肩的保守治療［4］。本研究探討ESWT 聯(lián)合海桐皮湯熏蒸治療凍結(jié)肩的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年10 月至2022 年9 月本院凍結(jié)肩患者40 例，其中男16 例，女24 例；年齡（53.68±5.68）歲，病程（11.50±4.52）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》的凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡44～65 歲，且近4 周患肢未接受特殊治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)植入心臟起搏器患者；②患有精神類疾病；③合并其它疾病導(dǎo)致患肩疼痛者；④有嚴(yán)重心腦血管、腎臟等疾病，尚不能接受刺激治療；⑤4 周內(nèi)服用抗凝藥治療。

1.2 方法 （1）ESWT 治療：選用瑞士STORZ 公司放射式ESWT 治療機MASTERPULS?；凇皠屿o聯(lián)合”治療理念，ESWT 治療需圍繞關(guān)節(jié)運動情況（前屈、外展、內(nèi)旋、外旋等），采用靜態(tài)和動態(tài)相聯(lián)合方式，采用固定靶點和運動靶點進(jìn)行治療。先讓患者選擇舒適的體位保持端坐位，采用生物反饋法確定固定治療靶點并標(biāo)記，在治療區(qū)域內(nèi)涂抹上耦合劑，用沖擊波對痙攣區(qū)域沿著肌肉肌腱走行方向做往返治療，再將ESWT 聚焦在靶點行“靜態(tài)”沖擊治療。再探尋運動靶點行“動態(tài)”治療，該靶點需以關(guān)節(jié)各方位的活動特點而定，多為關(guān)節(jié)被動活動后伴隨疼痛時出現(xiàn)，其可為放射性區(qū)域或為活動性痛點。治療壓力1.8～3.0 Bar，頻率9～14 Hz，每靶點治療200～600 次。每間隔6 d 治療1 次，共5 次。（2）熏蒸治療：采用LXZ00V 智能熏蒸儀治療，熏蒸藥方用海桐皮湯加減，組方為海桐皮20 g，透骨草20 g，川椒20 g，乳香15 g，沒藥15 g，當(dāng)歸15 g，紅花15 g，川芎15 g，防風(fēng)10 g，威靈仙10 g，白芷10 g，桂枝10 g，甘草10 g，用布袋裝好，置于3,000 mL 水中浸泡30 min 再文火煮開，待水溫控制在42℃左右即可熏蒸患肩，熏蒸的方式可視肩部的活動特點，采用靜態(tài)和動態(tài)相聯(lián)合方式治療，熏蒸部位主要以標(biāo)記的靶點區(qū)域。治療30 min/次，1 次/d，12 d 為1 個療程，共進(jìn)行2 個療程。

1.3 療效評價 采用視覺模擬評分量表（VAS）對患者治療前和治療后5 d、2 周、4 周不同時間點的肩部疼痛情況進(jìn)行評估。同時對患者治療前后肩關(guān)節(jié)疾病JOA評分和（ROM）進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗；重復(fù)測量資料采用方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肩部VAS 評分變化 治療前和治療5 d、2 周、4 周后的肩部VAS 評分值分別為（7.53±1.43）分、（5.65±1.25）分、（4.13±1.16）分、（3.28±0.72）分?；颊卟煌瑫r間點VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咧委? d 后VAS 評分值比干預(yù)前降低1.875（95%CI：1.671～2.079）分，P＜0.001；干預(yù)2 周后VAS 評分值比干預(yù)前降低3.400（95% CI：3.105～3.695）分，P＜0.000；干預(yù)4 周后VAS 評分值比干預(yù)前降低4.250（95%CI：3.843～4.657）分，P＜0.001。

2.2 治療前后肩部JOA 評分和ROM 比較 治療前、后肩部JOA 評分值分別（53.05±11.19）分、（85.25±8.78）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前前屈、外展、內(nèi)旋、外旋比較，治療后明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后ROM和JOA評分比較（±s）

表1 治療前后ROM和JOA評分比較（±s）

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3 討論

凍結(jié)肩的特點是纖維增殖性組織纖維化，伴有炎癥、新血管生成和新神經(jīng)支配，引起關(guān)節(jié)囊纖維化攣縮和關(guān)節(jié)僵硬相關(guān)變化［5］。凍結(jié)肩患者滑膜中發(fā)現(xiàn)大量基質(zhì)金屬蛋白酶、促炎細(xì)胞因子、膠原相關(guān)基因表達(dá)水平升高，同時伴有與軟骨形成或纖維化相關(guān)基因處于高表達(dá)［6］。ESWT 可以促進(jìn)血管生成和組織增殖；抑制炎癥和氧化應(yīng)激信號，以及細(xì)胞凋亡和纖維化生物標(biāo)志物，進(jìn)而促進(jìn)組織的愈合與再生［7］，從而提高患者的社會活動和生活質(zhì)量。目前凍結(jié)肩的病理生理學(xué)仍不清楚，但細(xì)胞因子介導(dǎo)的滑膜炎癥伴成纖維細(xì)胞增殖是最公認(rèn)的解釋［8］。肩關(guān)節(jié)是活動范圍較大的球窩復(fù)合關(guān)節(jié)，因此凍結(jié)肩的纖維化較易涉及整個關(guān)節(jié)，ESWT 靶點的“靜態(tài)”與“動態(tài)”聯(lián)合治療，可更好的發(fā)揮固定靶點和運動靶點治療模式的優(yōu)勢，借助關(guān)節(jié)各方位的活動特點將其療效深化，將ESWT“點”或“面”的治療與多角度多方位的治療聯(lián)合起來，能更好的分離粘連組織和抑制疼痛物質(zhì)的釋放。本研究“靜態(tài)”與“動態(tài)”ESWT靶點可視關(guān)節(jié)運動行階梯式松解治療，能更進(jìn)一步擴大治療范圍和減少肌肉牽涉樣疼痛，其在改善ROM 和關(guān)節(jié)功能方面療效顯著，這可能與局部微循環(huán)和細(xì)胞活性均得到改善有關(guān)。

凍結(jié)肩屬中醫(yī)“筋痹”范疇，有“肩痹”之稱，多數(shù)因風(fēng)寒濕邪、氣血瘀滯，導(dǎo)致經(jīng)脈不通引起?；诖颂攸c本研究方用《醫(yī)宗金鑒》的海桐皮湯加減，方中海桐皮、透骨草、川椒、防風(fēng)、威靈仙、白芷、桂枝祛風(fēng)濕、散寒邪、通經(jīng)絡(luò)、宣痹痛，此外后四味藥還兼有辛溫發(fā)汗之功，讓病邪從肌表透散，而使邪氣有出路，配伍乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，消腫生肌，通經(jīng)止痛，此謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；配甘草止痛、調(diào)和諸藥。有研究報道中藥熏蒸聯(lián)合ESWT 治療關(guān)節(jié)炎可改善疼痛、功能、活動度，且在前者聯(lián)合療效評價中均優(yōu)于兩者單獨治療效果［9］。有研究認(rèn)為中藥熏洗外治聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可提高關(guān)節(jié)恢復(fù)［10］。作者提出熏蒸位點可聯(lián)合“靜態(tài)”和“動態(tài)”治療，熏蒸者可視肩部的活動特點調(diào)整治療靶點區(qū)域，又可使藥效更好更全面的滲入治療位點，治療中患者反饋的舒適性更佳。

綜上所述，基于“動靜聯(lián)合”理論應(yīng)用ESWT 運動靶點聯(lián)合海桐皮湯熏蒸治療凍結(jié)肩，可激活組織細(xì)胞的生物效能，更好促進(jìn)受累組織部位的修復(fù)，更有利于局部血流灌注和加速患肩關(guān)節(jié)組織粘連松解。