李曉陽 陸煒* 程國兵

胸主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已成為治療Stanford B 型主動脈夾層的首選［1-2］。但近端錨定區(qū)不足15 mm 患者并不適合單純TEVAR。煙囪技術(shù)（chimney TEVAR，cTEVAR）與原位開窗（in situ fenestration，ISF）技術(shù)是目前解決錨定區(qū)不足這一難題的臨床常用方法［2-3］。本文比較煙囪技術(shù)與原位開窗技術(shù)聯(lián)合TEVAR 治療近端錨定區(qū)不足的復(fù)雜Stanford B 型主動脈夾層的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016 年5 月至2020 年4 月本院血管外科接受TEVAR 聯(lián)合煙囪技術(shù)或原位開窗技術(shù)治療近端錨定區(qū)不足15 mm 的Stanford B 型主動脈夾層患者68例，排除同時采用煙囪技術(shù)和原位開窗技術(shù)的患者5例，共63 例。其中男50 例，女13 例；年齡（51.2±10.9）歲；63 例患者中，51 例伴有明確的高血壓病史。癥狀為胸背部疼痛45 例，腹痛4 例，無癥狀患者3 例。根據(jù)近端錨定區(qū)拓展方式的不同分為2 組。煙囪組28 例，植入胸主動脈支架同時利用cTEVAR 技術(shù)植入分支支架。原位開窗組35 例，植入胸主動脈支架同時利用ISF技術(shù)植入分支支架，兩組患者一般資料比較見表1。所有患者術(shù)前均行CT 血管成像（CTA）檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本信息比較

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者住院后常規(guī)控制血壓、心率，保持大便通暢，必要時鎮(zhèn)痛等對癥治療，術(shù)前常規(guī)行胸主動脈CTA 檢查，評估夾層破口位置、累及范圍及主動脈分支動脈受累情況。（2）手術(shù)方法：煙囪組：采用煙囪技術(shù)聯(lián)合TEVAR 進(jìn)行手術(shù)治療。其中24例采用單煙囪術(shù)，4 例采用雙煙囪術(shù)。單煙囪患者常規(guī)取切口行一側(cè)股動脈暴露+左肱動脈穿刺置鞘，雙煙囪患者需增加穿刺左頸總動脈置鞘，經(jīng)鞘管在需要置入煙囪支架的左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）、左頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）內(nèi)預(yù)先置入交換導(dǎo)絲。然后進(jìn)行常規(guī)TEVAR 修復(fù)術(shù)，復(fù)查造影后沿導(dǎo)絲送入煙囪支架并釋放。原位開窗組：采用原位開窗技術(shù)聯(lián)合TEVAR 進(jìn)行手術(shù)治療。其中28 例采用單開窗術(shù)，7 例采用雙開窗術(shù)。單開窗患者常規(guī)取切口行一側(cè)股動脈+左肱動脈暴露，雙開窗患者需增加切口暴露左頸總動脈，經(jīng)鞘管在需要置入分支支架的左鎖骨下動脈、左頸總動脈內(nèi)置入交換導(dǎo)絲。然后進(jìn)行常規(guī)TEVAR 修復(fù)術(shù)。雙開窗時，先使用肝活檢穿刺針行LCCA 原位開窗破膜。確認(rèn)穿刺針穿透覆膜支架后，依次從小到大球囊逐步擴張破口，然后于LCCA 置入分支支架。（單開窗時直接進(jìn)行這一步）然后行LSA 原位開窗，于左肱動脈交換長鞘，使用氣管穿刺破膜系統(tǒng)破膜。破膜成功后同樣逐級行球囊擴張，然后于LSA 置入分支支架。支架釋放后常規(guī)復(fù)查主動脈造影，觀察大支架形態(tài)、LCCA、LSA 血流情況、有無內(nèi)漏、煙囪或開窗支架有無受壓或扭曲、腹腔重要分支血供情況等。（3）隨訪：術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林（100 mg/d）、硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）。術(shù)后7～14 d 內(nèi)復(fù)查主動脈CTA，評估手術(shù)效果。術(shù)后3、6、12 個月常規(guī)行主動脈CTA 檢查，1 年后每年定期復(fù)查1 次。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后30 d 死亡事件，并發(fā)癥包括逆行A 型夾層（RTAD）發(fā)生率，煙囪或開窗分支支架閉塞率、I 型內(nèi)漏發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。對所有計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗、連續(xù)校正卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所用支架情況 在胸主動脈覆膜支架方面，兩組患者均使用Ankura 支架（先健，中國深圳），支架尺寸選擇均根據(jù)正常血管管徑放大5%～10%，在分支支架方面，煙囪組28 例患者共植入32 枚分支支架，其中75%選用自膨式裸支架，25%選用覆膜支架，原位開窗組35 例患者共植入42 枚分支支架，95.2%選用覆膜支架，4.8%使用自膨式裸支架。見表2。

表2 兩組患者分支支架應(yīng)用情況

2.2 手術(shù)情況 兩組患者手術(shù)均成功實施，煙囪組有2例患者術(shù)中行LSA原位開窗失敗后采用煙囪技術(shù)。煙囪組中，行LSA 單煙囪23 例，行LCCA 單煙囪+LSA 直接覆蓋1 例，LSA+LCCA 雙煙囪4 例；原位開窗組，行LSA 單開窗28 例，行LSA+LCCA 雙開窗7 例，煙囪組手術(shù)時間短于原位開窗組（91.0±14.9VS.110.9±20.1）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.048）。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 隨訪情況 患者中位隨訪時間為27 個月（3～45 個月），兩組患者術(shù)后30 d 均無死亡病例。隨訪期間重要并發(fā)癥：（1）I 型內(nèi)漏，煙囪組術(shù)后即時造影共發(fā)現(xiàn)4例I 型內(nèi)漏，其中發(fā)生在雙煙囪2 例，單煙囪2 例，I型內(nèi)漏發(fā)生率為14.3%，程度較輕，均未做特殊處理，4 例患者隨訪期間其中有2 例分別于術(shù)后3 個月、12 個月復(fù)查CTA 時內(nèi)漏消失，其他2 例內(nèi)漏持續(xù)存在，但內(nèi)漏程度無明顯變化，選擇繼續(xù)隨訪觀察。原位開窗組術(shù)后即時造影僅發(fā)現(xiàn)1 例I 型內(nèi)漏，I 型內(nèi)漏發(fā)生率為2.9%，由于程度較輕，未做特殊處理，術(shù)后9 個月復(fù)查CTA 時內(nèi)漏消失。煙囪組I 型內(nèi)漏發(fā)生率14.3%高于原位開窗組2.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.231）。（2）分支支架閉塞率：隨訪期間，煙囪組有3 例LSA 單煙囪患者，分別于術(shù)后6 個月、12 個月、24 個月復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)煙囪支架近端閉塞，均為自膨式裸支架（1 例smart control，2 例Absolute Pro 支架），其中1 例患者出現(xiàn)輕度左鎖骨下動脈盜血癥狀，LSA 腔內(nèi)重建獲得成功，球囊擴張后套入一枚裸支架后無明顯殘余狹窄。其余2 例患者均無明顯后循環(huán)或肢體缺血癥狀，均未做進(jìn)一步處理。原位開窗組隨訪期間未發(fā)現(xiàn)分支支架閉塞病例。煙囪組分支支架閉塞率10.3%高于原位開窗組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.165）。（3）RTAD：煙囪組術(shù)后共發(fā)生2 例RTAD。1 例術(shù)后1 周復(fù)查CTA 提示新發(fā)升主動脈夾層，夾層范圍小而局限，未累及升主動脈根部，患者無明顯胸痛癥狀?？紤]患者高齡，二次手術(shù)難度大、風(fēng)險高，與家屬溝通后選擇保守治療，目前隨訪3 個月，復(fù)查CTA 較前無明顯變化。1 例LCCA 單煙囪支架患者術(shù)后28 個月新發(fā)RTAD 伴胸痛，轉(zhuǎn)心胸外科行開胸手術(shù)治療，術(shù)中出現(xiàn)主動脈夾層破裂，最終死亡。原位開窗組隨訪期間發(fā)生1 例RTAD，患者LCCA+LSA 原位雙開窗術(shù)后1 個月復(fù)查胸主動脈CTA 發(fā)現(xiàn)新發(fā)RTAD，盡管患者無明顯胸背部不適，但夾層逆撕范圍較廣，轉(zhuǎn)心胸外科行升主動脈置換+半弓置換術(shù)，術(shù)后2 年復(fù)查良好。RTAD 發(fā)生率為4.8%，兩組RTAD 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.843）。見表3。

3 討論

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，TEVAR 因其較低的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，在胸主動脈瘤和主動脈夾層的治療上取得巨大的成功。對于錨定區(qū)不足15 mm 的復(fù)雜Stanford B 型主動脈夾層，拓展近端錨定區(qū)可擴展TEVAR 手術(shù)適應(yīng)證，對提高 TEVAR 治療成功率以及減少內(nèi)漏發(fā)生率有重要意義［4］。目前國內(nèi)大部分中心尚缺乏可用于近端錨定區(qū)不足的專用商業(yè)化主動脈支架［5］。由單純TEVAR 發(fā)展而來的多種技術(shù)方式，如雜交技術(shù)、cTEVAR 技術(shù)、ISF 技術(shù)、體外開窗技術(shù)等，都嘗試用于主動脈弓部區(qū)域［2-3，5］。cTEVAR 技術(shù)與ISF 技術(shù)是目前臨床較為常用的2 種用于擴展錨定區(qū)的技術(shù)方式，兩組方法各有優(yōu)缺點。

本研究中，兩組患者手術(shù)成功率令人滿意。其中煙囪組手術(shù)時間短于原位開窗組，且煙囪支架材料易獲取，技術(shù)難度相對簡單，不需要附加外科手術(shù)比較適合急診手術(shù)或高齡難以耐受患者。開窗技術(shù)對患者主動脈弓與LSA 的角度有一定要求，存在一定的開窗失敗可能性，術(shù)中預(yù)置導(dǎo)絲行補救性煙囪技術(shù)安全可行。在兩組患者手術(shù)安全性方面，主要從以下幾種重要并發(fā)癥進(jìn)行討論：（1）I 型內(nèi)漏，本研究中煙囪組術(shù)后出現(xiàn)I型內(nèi)漏發(fā)生率高于原位開窗組（14.3%VS.2.9%）?？紤]其主要原因是煙囪平行支架無法避免主動脈主體支架與分支支架存在縫隙，從而易發(fā)生I 型內(nèi)漏（溝槽漏）。夾層破口位于大彎側(cè)、破口緊挨 LSA 開口、LSA 與主動脈弓角度過于垂直、使用裸支架等均可能導(dǎo)致增加煙囪技術(shù)內(nèi)漏風(fēng)險［6-7］。作者認(rèn)為是充分術(shù)前評估、分支支架選擇覆膜支架、煙囪支架避免放置靠近內(nèi)膜破口一側(cè)可一定程度上減少I 型內(nèi)漏的發(fā)生。本研究中煙囪組3 例內(nèi)漏均發(fā)生在使用自膨式裸支架中，考慮血液可能從煙囪支架和分支動脈返流入支架間縫隙導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生。原位開窗組出現(xiàn)1 例I 型內(nèi)漏，主要考慮術(shù)中主體支架釋放過程中出現(xiàn)輕度后移導(dǎo)致錨定區(qū)相對不足出現(xiàn)輕度I 型內(nèi)漏。針對內(nèi)漏的處理，作者認(rèn)為輕度內(nèi)漏盡量減少干預(yù)，部分患者內(nèi)漏可自行消失。（2）分支支架閉塞率，本研究煙囪組術(shù)后分支支架閉塞率高于原位開窗組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。cTEVAR 技術(shù)相比ISF 技術(shù)，由于是煙囪支架與主體支架是并行關(guān)系，前者不可避免收到后者的持續(xù)壓迫而容易發(fā)生閉塞［8］。本研究煙囪組共發(fā)生3 例分支支架閉塞，其閉塞發(fā)生率與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相似，發(fā)生閉塞的主要原因可能與主動脈支架尺寸的放大比例，不同大支架的選擇、分支支架的選擇、分支血管與主動脈弓的角度有關(guān)［6，8］。針對分支支架閉塞，無癥狀患者可以選擇保守觀察，有癥狀患者可考慮再次血運重建，本研究中有1 例分支支架閉塞患者在血運重建時選擇在原分支支架內(nèi)再套入自膨式裸支架，療效令人滿意。（3）RTAD，RTAD 是TEVAR 術(shù)后最兇險的并發(fā)癥，其發(fā)生率約2.5%，死亡率卻高達(dá)37.1%，其發(fā)生原因目前尚不明確［9］。目前普遍認(rèn)為由于心臟持續(xù)的跳動，支架近端裸支架部分和血管壁所發(fā)生的摩擦增加了內(nèi)膜損傷破裂的風(fēng)險，從而引起 RTAD。其發(fā)生可能與主動脈支架的放大比例、主體支架近端裸支架結(jié)構(gòu)、主動脈弓形、術(shù)中是否行球囊擴張、錨定區(qū)分區(qū)位置以及支架是否錨定在正常血管壁有關(guān)［9-10］，RTAD 一旦發(fā)生，后果非常嚴(yán)重，外科開胸手術(shù)治療仍是首選選擇［11-13］。煙囪或開窗技術(shù)的開展給外科手術(shù)增加一定的難度和不確定性［12，14］。本研究煙囪組RTAD 發(fā)生率7.1%高于原位開窗組2.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者總的RTAD 發(fā)生率4.7%略高于文獻(xiàn)報道［9］。提示煙囪技術(shù)與原位開窗技術(shù)相比常規(guī)TEVAR 術(shù)可能增加發(fā)生RTAD 的發(fā)生風(fēng)險，但本研究病例數(shù)相對較少，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，由于商業(yè)化分支支架尚未廣泛普及，原位開窗技術(shù)與煙囪技術(shù)作為過渡時期技術(shù)在拓展近端錨定區(qū)方面總體安全可行。由于病例數(shù)等因素限制，本研究尚無充分證據(jù)支持何者更優(yōu)?？紤]到原位開窗有一定技術(shù)難度，其并發(fā)癥與術(shù)者手術(shù)熟練程度密切相關(guān)。作者認(rèn)為若解剖、術(shù)者經(jīng)驗、經(jīng)濟條件允許，可優(yōu)選原位開窗技術(shù)，若術(shù)者對原位開窗技術(shù)并不熟練，煙囪技術(shù)也是一種可靠選擇。隨著國內(nèi)外腔內(nèi)治療器械和技術(shù)的發(fā)展，涉及弓上分支的主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)也正逐步從定制走向成品化，從煙囪、開窗等輔助技術(shù)轉(zhuǎn)向分支支架技術(shù)。