賴春玲,鄭秋明,侯興娟,王齊國

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院,1.產(chǎn)科;2.超聲科,廣西 欽州 530000)

妊娠期間,孕婦由于血容量的增加等因素可能引起血流動力學(xué)的明顯改變。為了適應(yīng)這種變化,孕婦心臟會出現(xiàn)生理性心室重構(gòu)。嚴(yán)重者,可出現(xiàn)心室肥厚、心功能不全等心室重構(gòu)及心血管不良事件[1-3]。廣西是地中海貧血高發(fā)地區(qū),地中海貧血基因攜帶率高達47.32%[4]。目前臨床研究主要聚焦于地中海貧血導(dǎo)致的鐵過載、貧血等并發(fā)癥引起患者心房心室病理性改變,但這種改變常見于中-重度地中海貧血患者[5]。輕型α-地中海貧血患者可無或僅有輕度貧血,平時癥狀并不明顯[6]。在妊娠過程中,隨著血容量的增加,孕婦自身代償能力的不足,輕型α-地中海貧血患者是否發(fā)生心室重構(gòu),目前國內(nèi)鮮有相關(guān)研究。本研究通過監(jiān)測α-地中海貧血孕婦孕期心臟結(jié)構(gòu)變化和血流動力學(xué)改變,探討其變化規(guī)律,從而為孕期的科學(xué)防治提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月在廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院進行產(chǎn)檢并分娩的孕婦,合并輕型α-地中海貧血的262例孕婦作為觀察組,隨機選取同時期在我院進行產(chǎn)檢的體重正常的孕婦277例作為對照組。

1.2 診斷及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎妊娠初產(chǎn)婦;②年齡小于35周歲;③輕型α-地中海貧血診斷符合2018年中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會紅細胞疾病學(xué)組制訂的《非輸血依賴型地中海貧血診斷與治療中國專家共識(2018年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕前3個月及妊娠過程合并全身性感染、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病且需治療者;②孕早期出現(xiàn)妊娠高危并發(fā)癥(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、甲狀腺功能亢進等)者;③重型地中海貧血者;④不同意參與本研究者。本研究為觀察性研究,研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)陳述及規(guī)定。

1.3 方法

收集兩組孕婦一般資料:包括年齡、合并疾病、孕期、胎齡、用藥等。收集兩組孕婦身高、體重、3次測量所得平均血壓(mean arterial pressure,MAP)、心率、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)等指標(biāo)。收集兩組孕婦孕早期和孕晚期(妊娠30～34周)超聲心動圖血流動力學(xué)及心臟結(jié)構(gòu)信息:①心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo),包括收縮末期左房前后徑(left atrial anteroposterior diameter at the end of systole,LA)、收縮末期右房左右徑(right atrial diameter at the end of contraction,RA)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)、左室后壁舒張末厚度(left ventricular posterior wall end diastolic thickness,LVPWd)、右室舒張末前后徑(right ventricular end-diastolic anteroposterior diameter,RV),并計算左心室質(zhì)量(left ventricular mass,LVM)。②左心室收縮功能,包括每搏量(stroke volume,SV)、心輸出量(cardiac output,CO)和左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。③左心室舒張功能指標(biāo),包括左室等容舒張時間(isovolumic relaxation time of left ventricle,IVRT)。脈沖波多普勒成像:二尖瓣瓣尖舒張早期(E 波,左室松弛)、舒張晚期(A 波,左房收縮)峰值速度,計算 E/A 比值;組織多普勒成像:二尖瓣瓣環(huán)室間隔側(cè)舒張早期心肌峰值速度(e’波),計算 E/e’比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組年齡21～29歲,平均(24.38±2.58)歲;對照組年齡20～30歲,平均(24.96±2.95)歲;兩組孕婦孕早期年齡、孕周、民族、血紅蛋白及超聲心動圖指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組孕婦孕早期基線及超聲心動圖資料比較Table 1 Comparison of baseline and echocardiographic data in early pregnancy between two groups of pregnant women

2.2 兩組孕婦孕晚期基線及超聲心動圖指標(biāo)比較

在孕晚期,觀察組Hb顯著低于對照組(P<0.05);心臟結(jié)構(gòu)學(xué)指標(biāo)比較,觀察組孕晚期的LA、RA、LVEDd、LVPWd、LVM顯著大于對照組(P<0.05);左心室舒張功能指標(biāo)比較,觀察組孕晚期的e′、E/A顯著低于對照組,IVRT、E/e′顯著大于對照組(P<0.05);血流動力學(xué)指標(biāo)比較,觀察組孕晚期的MAP、HR顯著大于對照組,LVEF顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組孕婦孕晚期基線及超聲心動圖資料比較Table 2 Comparison of baseline and echocardiographic data during late pregnancy in two groups of pregnant women

2.3 觀察組孕早期與孕晚期基線資料及超聲心動圖指標(biāo)比較

觀察組孕晚期Hb顯著小于孕早期(P<0.05),LA、RA、LVEDd、LVPWd、LVM顯著大于孕早期(P<0.05);IVRT、E/A、E/e′顯著小于孕早期(P<0.05),SV、CO顯著大于孕早期(P<0.05),而 MAP、HR、LVEF顯著小于孕早期(P<0.05),見表3。

表3 觀察組孕早期與孕晚期基線資料及超聲心動圖指標(biāo)比較Table 3 Comparison of baseline and echocardiographic indices between early and late pregnancy in the observation group

3 討論

3.1 地中海貧血對心臟功能的影響

心臟功能損傷是地中海貧血患者最常見的并發(fā)癥之一,與不良預(yù)后密切相關(guān)[8]。現(xiàn)有的研究證實,重型地中海貧血導(dǎo)致的貧血、鐵過載等多種因素均能介導(dǎo)心室重構(gòu),損傷心臟功能,最終導(dǎo)致充血性心力衰竭,預(yù)后不良[9-10]。輕型α-地中海貧血患者平時貧血癥狀并不明顯,然而依然存在慢性溶血及鐵過載等問題[11],可能在妊娠這個特殊時期對心臟重構(gòu)造成影響。心臟結(jié)構(gòu)改變是心功能受損的重要進程[12-13],故了解和掌握輕型α-地中海貧血患者在妊娠期間的心臟變化規(guī)律,對于輕型α-地中海貧血孕婦的健康管理和臨床治療均具有重要意義。

3.2 輕型α-地中海貧血孕婦妊娠期心臟結(jié)構(gòu)和心臟舒張功能變化

妊娠期孕婦循環(huán)血容量顯著增加,心臟血流動力學(xué)發(fā)生巨大變化,以足月時最為顯著[14]。研究發(fā)現(xiàn),孕婦心臟會根據(jù)血流動力學(xué)變化而發(fā)生生理性結(jié)構(gòu)改變,但約有1/4的孕婦心室出現(xiàn)病理性重構(gòu),甚至出現(xiàn)心功能下降、心力衰竭[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn),輕型α-地中海貧血孕婦在孕晚期LA、RA、LVEDd、LVPWd、LVM均較正常孕婦明顯增大,IVRT、E/e′升高,E/A、e′下降,這提示輕型α-地中海貧血孕婦在孕晚期出現(xiàn)了明顯的左心室肥大且舒張功能受損。推測可能與多種機制有關(guān):①容量超負荷和后負荷增加,導(dǎo)致左心室代償性肥大[14]。②孕晚期血容量的增加主要是血漿的增加,紅細胞并未同步增加而出現(xiàn)血液被稀釋,導(dǎo)致紅細胞計數(shù)及Hb值下降,即生理性貧血[14],輕型α-地中海貧血孕婦多具有長期貧血,且造血功能不足[17];在妊娠時期,輕型α-地中海貧血孕婦由于胎兒和自身造血的需求,會出現(xiàn)缺鐵性貧血[18],本研究中,輕型α-地中海貧血孕婦在孕晚期Hb計數(shù)明顯下降,且顯著低于正常孕婦,嚴(yán)重貧血可誘發(fā)左室舒張功能障礙[19]。③在孕晚期,輕型α-地中海貧血孕婦則會出現(xiàn)缺鐵性貧血,導(dǎo)致血液攜氧能力下降,輸送到全身組織氧減少,心肌細胞內(nèi)鈣轉(zhuǎn)運和ATP酶活性下降,導(dǎo)致左室舒張功能障礙[20]。左室舒張功能受損是心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程中的一個重要環(huán)節(jié),如果不能盡快控制,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心功能衰竭[21]。但目前國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)較為缺乏,也尚不明確孕期的這種改變對輕型α-地中海貧血孕婦的遠期影響,值得進一步探索。

3.3 輕型α-地中海貧血孕婦妊娠期心臟收縮功能改變

本研究中,輕型α-地中海貧血孕婦的LVEF較普通孕婦有所下降。LVEF是每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比,與心肌的收縮能力相關(guān),LVEF正常范圍在50%～70%,一般低于50%提示患者左心室功能下降。輕型地中海貧血一般不需要輸血治療,但長期慢性溶血、鐵利用障礙、腸道鐵吸收增加等也會導(dǎo)致鐵負荷增加,鐵過載會對心臟功能造成一定損害[22]。Yatmark等[23]研究認為,地中海貧血患者心肌過量鐵沉積時,會造成心肌纖維化而導(dǎo)致心肌收縮能力降低,特異性地引起LVEF下降。

3.4 地中海貧血孕婦妊娠期心臟結(jié)構(gòu)和心功能改變對妊娠結(jié)局的危害

地中海貧血患者在我國各地均有分布,最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國α-地中海貧血患病率約為7.88%[24]。由于輕型α-地中海貧血平時無明顯貧血癥狀,且易漏檢,所以在產(chǎn)檢時未予足夠重視?，F(xiàn)有研究表明,心臟疾病史、妊娠期合并高血壓、糖尿病、先兆子癇等疾病均是影響妊娠期心室重構(gòu)的高危因素,可能誘發(fā)心力衰竭,導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[25]。因此,對于輕型α-地中海貧血孕婦,特別是合并上述高危因素時,在孕前及產(chǎn)檢過程中應(yīng)定期進行超聲心動圖及心功能指標(biāo)檢測,及時掌握孕婦的心臟形態(tài)及心功能變化,特別應(yīng)在分娩前對左心功能進行充分評估,避免嚴(yán)重的母嬰不良事件發(fā)生。

本研究存在一定的局限性:①未納入輕型α-地中海貧血孕婦鐵代謝情況的比較;②樣本量較小,結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏倚。

綜上所述,輕型α-地中海貧血孕婦在孕晚期左心室、左心房、右心室較正常孕婦都明顯擴大,心臟重量增加,左心室舒張功能下降,存在心臟重構(gòu)風(fēng)險。臨床上需要密切關(guān)注輕型α-地中海貧血孕婦心臟結(jié)構(gòu)和功能的動態(tài)變化,減少心臟病理性重構(gòu)帶來的不良后果。