尹 一,王小燕

(1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖北 武漢 430065; 2.湖北省婦幼保健院兒童保健科,湖北 武漢 430070)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一種嚴(yán)重的、終身性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,主要特征性表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、刻板行為及興趣狹窄。ASD起病于兒童早期,大部分患兒隨著年齡的增長其特征性表現(xiàn)越發(fā)明顯。根據(jù)2021年美國疾病控制與預(yù)防中心統(tǒng)計(jì)顯示,8歲兒童ASD患病率為22.7‰,整體呈上升趨勢(shì)[1]。目前,ASD在我國兒童的患病率為7‰[2],是導(dǎo)致我國兒童精神殘疾首要原因之一。

ASD的發(fā)病機(jī)制不明,但早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)有助于該類患兒功能恢復(fù)。ASD患兒的篩查與診斷性評(píng)估是該病康復(fù)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),其中主要的輔助評(píng)估工具是ASD相關(guān)量表,如兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhood autism rating scale,CARS)、孤獨(dú)癥行為量表(autism behavior checklist,ABC)等,均被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。但受ASD患兒異質(zhì)性、接診醫(yī)師的專業(yè)水平、測(cè)試環(huán)境差異及家屬相關(guān)知識(shí)知曉率等因素的影響,相關(guān)量表的應(yīng)用存在一定主觀性[4]。多項(xiàng)研究表明,ASD兒童存在不同程度的腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potentials,BAEP)異常,并與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)[5-6],這為我們探索更為客觀的診斷評(píng)估方法提供了新的思路。本研究通過對(duì)疑似ASD兒童的BAEP、CARS、ABC結(jié)果進(jìn)行分析,探討其在ASD診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2022年6月在湖北省婦幼保健院兒童保健科就診的疑似ASD兒童77例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):需具備一種及以上孤獨(dú)癥樣癥狀(語言發(fā)育遲緩、交流障礙、興趣狹窄或刻板樣行為),年齡在0～8歲之間;男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn):聽力測(cè)試未通過、不能配合檢測(cè)及病例資料不完整者。所有兒童用《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(DSM-5)進(jìn)行診斷,根據(jù)診斷結(jié)果分為ASD組(50例)和非ASD組(27例)。研究對(duì)象平均年齡為41月齡,其中男性60例(77.92%),女性17例(22.08%)。

1.2 研究方法

1.2.1 BAEP檢查方法

使用美國Bio-logic公司生產(chǎn)的Navigator PRO腦干聽覺誘發(fā)電位儀。囑兒童取坐位,在兒童前額放置記錄電極,兩側(cè)乳突放置參考電極。經(jīng)一側(cè)耳機(jī)輸出聲音刺激,刺激聲為click聲,帶通濾波為0.1～3.0kHz,疊加1 024～2 048次,刺激頻率為30.1次/秒,分析時(shí)間10ms,記錄在80dBnHL刺激下的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間期。BAEP異常判斷標(biāo)準(zhǔn)以本地區(qū)正常兒童平均值±2SD,超出為異常[7]。

1.2.2 診斷量表

診斷量表包括:①CARS量表,共15個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目4級(jí)評(píng)分。評(píng)估總分<30分為非孤獨(dú)癥,≥30分為孤獨(dú)癥。②ABC量表,共5個(gè)能區(qū)57個(gè)項(xiàng)目,總分<67分為非孤獨(dú)癥,總分≥67分為孤獨(dú)癥[4]。

1.2.3 聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果判定

聯(lián)合檢測(cè)均采用串聯(lián)檢測(cè)方法,BAEP、CARS、ABC三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)(以下簡(jiǎn)稱三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)),三項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)異常時(shí)判定為陽性,否則判定為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本研究納入77例兒童,ASD組50例,非ASD組27例。其中ASD組男性38例(76.00%),女性12例(24.00%);非ASD組男性22例(81.48%),女性5例(18.52%)。ASD組兒童的平均年齡為39.82個(gè)月,非ASD組平均年齡為43.07個(gè)月。兩組年齡、性別比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 ASD組與非ASD組兒童基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline data of the children between the ASD group and the non-ASD group

2.2 BAEP、CARS、ABC檢測(cè)結(jié)果及兩組間比較

經(jīng)過BAEP檢測(cè),ASD組BAEP陽性率為74.00%(37例),其中有10例(20.00%)存在Ⅰ波潛伏期異常,有19例(38.00%)表現(xiàn)出不同程度的Ⅲ波、Ⅴ波潛伏期延遲,Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ波間期延長;非ASD組BAEP陽性率為29.63%(8例),其中2例(7.41%)存在Ⅰ波潛伏期異常,5例(18.52%)存在Ⅲ波和(或)Ⅴ波潛伏期延遲,1例(3.70%)有各波潛伏期延遲及各波間期延長。兩組BAEP、CARS、ABC檢測(cè)結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 ASD組與非ASD組CARS、ABC、BAEP檢測(cè)比較Table 2 Comparison of examination results of CARS,ABC and BAEP between the ASD group and the non-ASD group

2.3 BAEP、CARS、ABC單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)孤獨(dú)癥的診斷價(jià)值

在單項(xiàng)檢測(cè)中,BAEP診斷的特異度、靈敏度、約登指數(shù)、Kappa值分別是70.37%、74.00%、0.42、0.426。診斷特異度由高到低依次為BAEP、CARS、ABC,分別為70.37%、62.96%、48.15%;而CARS在靈敏度(92.00%)、約登指數(shù)(0.55)、診斷一致性(Kappa值為0.579)、AUC(0.766)上均優(yōu)于BAEP、ABC,見表3、表4、圖1。在單項(xiàng)和其他聯(lián)合檢測(cè)中,BAEP+CARS聯(lián)合檢測(cè)的約登指數(shù)為0.59、AUC為0.793,顯著高于單項(xiàng)和其他聯(lián)合檢測(cè)(P<0.05),見表3、表4。

圖1 BAEP、CARS、ABC單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線圖Fig.1 ROC curves of diagnostic value of BAEP,CARS and ABC for ASD between single index examination and combined indexes examination

表3 孤獨(dú)癥BAEP與CARS、ABC單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值比較Table 3 Comparison of diagnostic values of BAEP,CARS and ABC between single index examination and combined indexes examination for ASD

表4 BAEP與CARS、ABC單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)診斷孤獨(dú)癥的準(zhǔn)確性比較Table 4 Comparison of diagnostic accuracy of BAEP,CARS and ABC for ASD between single index examination and combined indexes examination

3 討論

ASD病因不明,且病情重、預(yù)后差,嚴(yán)重威脅兒童的身心健康。因?yàn)槿狈τ行У纳飳W(xué)標(biāo)志物,目前ASD的診斷主要根據(jù)患兒的癥狀表現(xiàn),缺乏較為客觀的診斷檢測(cè)方法[8]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在生命早期孤獨(dú)癥患兒伴有腦干結(jié)構(gòu)與功能異常,而BAEP可記錄腦干聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生的生物電活動(dòng),并在一定程度上反映腦干功能狀態(tài)[9-11]。這為臨床上BAEP聯(lián)合CARS、ABC量表輔助診斷ASD提供了重要的依據(jù)。

3.1 BAEP在ASD診斷中的評(píng)估價(jià)值

BAEP是由聲音刺激引發(fā)腦干聽覺通路上的電活動(dòng),可以客觀地反映腦干功能,具有無創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單快捷及不受患者意識(shí)狀態(tài)影響等特點(diǎn)。在ASD兒童中,BAEP的異常率較高,尤其是重癥患兒[12-13]。Miron等[9]回顧分析了40例幼兒的BAEP結(jié)果,發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組(n=30)比較,ASD兒童的BAEP-Ⅴ波潛伏期明顯延長(P<0.05),并能夠以80%的特異性和70%的敏感性準(zhǔn)確識(shí)別ASD患兒。在本研究中,BAEP特異度及靈敏度分別為70.37%、74.00%,與上述研究結(jié)果較為一致,并且BAEP在診斷特異性方面高于CARS和ABC量表。在生命早期人體腦干發(fā)育就已經(jīng)相對(duì)成熟,并能維持機(jī)體重要臟器功能。有研究發(fā)現(xiàn),ASD患兒神經(jīng)系統(tǒng)存在異常的神經(jīng)元增殖和突觸連接,且異常程度亦各不相同[14]。而ASD患者BAEP的異常改變與神經(jīng)系統(tǒng)功能受損密切相關(guān)[15],并且這種改變與ASD表型相關(guān)程度高[13],以不同形式表現(xiàn)出來。因此,BAEP對(duì)ASD有一定的診斷價(jià)值。

3.2 CARS、ABC量表在ASD診斷中的評(píng)估價(jià)值

評(píng)估量表在ASD診療活動(dòng)中扮演著重要的角色。在2022年中國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《0～6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范(試行)》中,推薦ABC量表作為復(fù)篩工具,CARS量表則作為復(fù)篩異常兒童的輔助診斷工具。鐘霞等于2012年針對(duì)CARS和ABC兩個(gè)量表進(jìn)行對(duì)比研究,通過分析30例ASD兒童和28例非ASD兒童(伴有認(rèn)知、語言障礙)的相關(guān)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)CARS量表對(duì)兩組評(píng)估結(jié)果與ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性比ABC量表高(Kappa值分別為0.965、0.512)。本研究對(duì)單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),CARS量表與孤獨(dú)癥DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)呈中高度一致性,并在特異性及敏感度方面均優(yōu)于ABC量表。這與Johnson等2002年的研究結(jié)果一致。而ABC量表特異度最低,且與診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性在三個(gè)單項(xiàng)檢測(cè)中最差(Kappa=0.268)。在疑似ASD兒童中,CARS、ABC識(shí)別ASD的特異性較差,尤其是ABC量表,分析有如下原因:首先,CARS、ABC是在ASD DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布之前制定的,與新的診斷標(biāo)準(zhǔn)匹配度差。其次,ASD的共患疾病較多,如智力障礙(intellectual disability,ID)、言語和語言發(fā)育障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)等[16],它們與ASD有一定的交叉癥狀,僅使用ASD相關(guān)量表輔助診斷時(shí),容易導(dǎo)致誤診、漏診或延遲診斷。ABC量表由患兒陪護(hù)者進(jìn)行作答,而陪護(hù)者個(gè)人認(rèn)知水平存在差異,以及對(duì)ASD了解程度的不同,個(gè)人主觀性較大,也使得量表評(píng)分存在一定的偏差。另外,ASD的臨床表現(xiàn)多樣性、量表臨界值設(shè)定的大小等對(duì)量表的敏感度與特異度均有影響。

3.3 BAEP聯(lián)合CARS、ABC在ASD診斷中的評(píng)估價(jià)值

為了提高ASD的診斷效能,本研究應(yīng)用BAEP聯(lián)合CARS、ABC量表對(duì)孤獨(dú)癥疑似病例進(jìn)行分析。ROC結(jié)果顯示,BAEP+CARS檢測(cè)的診斷價(jià)值最高(AUC=0.793),并且與其單項(xiàng)相比在特異性和約登指數(shù)上有所提升。說明BAEP+CARS檢測(cè)識(shí)別ASD的能力強(qiáng)于單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)。而ABC量表的AUC最小,為0.671,說明對(duì)ASD診斷價(jià)值較低。BAEP檢測(cè)的特異性高,意味著誤診其他疾病的概率低;CARS量表的靈敏度高,意味著漏診率較低,將二者聯(lián)合應(yīng)用于診斷ASD可提高診斷準(zhǔn)確性,為盡早診斷提供新的策略。因此,在ASD人群中開展BAEP+CARS聯(lián)合檢測(cè)對(duì)提高ASD的診斷價(jià)值,減少誤診、漏診,避免延誤診斷并抓住干預(yù)時(shí)機(jī)有一定的幫助。

綜上所述,BAEP聯(lián)合CARS量表輔助診斷ASD,有助于提高診斷價(jià)值,提升對(duì)ASD患兒的服務(wù)質(zhì)量,切實(shí)讓這一類兒童從中獲益,在ASD輔助診斷領(lǐng)域值得推廣。