盧建雙,陸寧潔,王 楸

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科,浙江 溫州 325000)

新生兒ABO溶血癥是常見的母嬰血型不合引起的溶血性疾病,占所有新生兒溶血病的85.3%[1],主要發(fā)生在含有抗A或抗B抗體的O型血母親分娩的A型或B型新生兒。新生兒ABO溶血癥大多癥狀輕微,但也可引起嚴(yán)重的心力衰竭、貧血、膽紅素腦病,甚至引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,及早判斷ABO溶血患兒的溶血程度,盡早預(yù)測(cè)其出現(xiàn)黃疸的可能性,可及時(shí)控制溶血程度,縮短治療時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用,防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。盡管直接Coombs試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn)是新生兒ABO溶血癥的確診試驗(yàn),但Coombs結(jié)果與溶血程度往往不一致,目前尚無(wú)準(zhǔn)確的方法來(lái)判斷ABO溶血患兒的溶血程度[2]。本次采用回顧性研究,分析596例足月ABO溶血癥新生兒的臨床病例資料,探討出生時(shí)臍帶血溶血試驗(yàn)及監(jiān)測(cè)膽紅素對(duì)ABO血型不合患兒黃疸嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年6月至2020年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院出生的足月ABO溶血病患兒共596例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ABO溶血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②胎齡為≥37周的足月新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn):具備以下任意一項(xiàng)者,包括伴合并癥、外院診斷和治療資料不全、胎齡<37周或>42周、入院時(shí)日齡>7d、住院時(shí)間<1d或>10d及自動(dòng)出院的患兒。

新生兒ABO溶血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①母親為O型血,患兒為A型或B型血;②符合病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn);③ABO溶血三項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果:放散試驗(yàn)陽(yáng)性,放散試驗(yàn)、直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性,放散試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)陽(yáng)性,放散試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)及直接抗人球蛋白試驗(yàn)都陽(yáng)性。最終納入患兒596例,均每日監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素,其中根據(jù)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》[4]推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn),需接受治療的患兒250例,納入治療組;無(wú)需治療的共346例,納入觀察組。溶血試驗(yàn)結(jié)果中僅放散試驗(yàn)陽(yáng)性為A,放散試驗(yàn)和游離抗體試驗(yàn)陽(yáng)性為B,放散試驗(yàn)和直接抗體試驗(yàn)陽(yáng)性為C,放散試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)和直接抗體試驗(yàn)陽(yáng)性為D。本研究由我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)KY2022-R163)。

1.2 方法

1.2.1 臍帶血留取

O型血母親在我院分娩時(shí),抽取3mL臍靜脈血,進(jìn)行ABO血型鑒定、直接抗體試驗(yàn)、抗體放散試驗(yàn)及游離抗體試驗(yàn)。

1.2.2 治療方法

治療組患兒入院后予以靜脈丙種球蛋白封閉抗體(1g/kg),同時(shí)黃疸數(shù)值符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》[4]制定的光療標(biāo)準(zhǔn)時(shí),給予單面光療或雙面光療(XHZ-90新生兒黃疸治療儀),并監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素值,待患兒經(jīng)皮膽紅素值下降至正常后,停止光療并繼續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素值,若患兒經(jīng)皮膽紅素值迅速反彈至≥42.80μmol/L,則再次光療,直至經(jīng)皮膽紅素值再次下降至正常。對(duì)于重度高膽紅素血癥或低蛋白血癥患兒則靜脈輸注白蛋白。經(jīng)治療后,患兒均無(wú)需換血治療。

1.2.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

出院標(biāo)準(zhǔn)為:血清總膽紅素(total serum bilirubin,TSB)濃度<205.20μmol/L,無(wú)異常臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別、胎次、喂養(yǎng)方式比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),胎齡、出生體重、血型分布、直接抗體試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 [n(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [n(%)]

2.2 溶血試驗(yàn)與需治療黃疸發(fā)生率的相關(guān)性

A、B、C、D 4種試驗(yàn)結(jié)果的患兒出現(xiàn)需治療黃疸的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.33,P<0.05)。其中結(jié)果B、D的患兒需治療黃疸的比例明顯高于結(jié)果A,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為17.24、29.45,P<0.05),而結(jié)果D的患兒需治療黃疸的比例明顯高于結(jié)果B,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.24,P<0.05),見表2。

表2 溶血試驗(yàn)與需治療黃疸發(fā)生率的關(guān)系 [n(%)]Table 2 Correlation between hemolysis test and the incidence of jaundice requiring treatment [n(%)]

2.3 溶血試驗(yàn)結(jié)果與患兒血型

4種溶血試驗(yàn)結(jié)果患兒中A、B血型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 不同溶血試驗(yàn)結(jié)果的患兒血型分布 [n(%)]Table 3 Blood type distribution of children with different hemolysis test result [n(%)]

2.4 治療組溶血試驗(yàn)結(jié)果與光療時(shí)間、黃疸出現(xiàn)時(shí)間的關(guān)系

治療組中結(jié)果A的患兒平均光療時(shí)間短于結(jié)果B、D者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H值分別為-29.36、-56.77,P<0.05),其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果A患兒黃疸出現(xiàn)的時(shí)間晚于結(jié)果B、D,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H值分別為37.65、50.85,P<0.05),其余兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 治療組溶血試驗(yàn)結(jié)果與光療時(shí)間、黃疸出現(xiàn)時(shí)間的關(guān)系 [M(P25,P75)]Table 4 Correlation between hemolysis test result and phototherapy duration and the onset time of jaundice in the treatment group [M(P25,P75)]

2.5 治療組不同血型患兒溶血試驗(yàn)情況

治療組的直抗試驗(yàn)陽(yáng)性率、游離試驗(yàn)陽(yáng)性率、放散試驗(yàn)陽(yáng)性率分別為 24.0%、67.6%、100.0%,A 型血與 B 型血患兒的直接抗體試驗(yàn)、游離試驗(yàn)陽(yáng)性、放散試驗(yàn)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ;但治療組放散試驗(yàn)陽(yáng)性率、游離試驗(yàn)陽(yáng)性率與直抗試驗(yàn)陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=390.81,P<0.05),見表5。

表5 治療組不同血型患兒溶血試驗(yàn)情況 [n(%)]Table 5 Hemolysis test result of children with different blood type in the treatment group [n(%)]

2.6 治療組血型與光療時(shí)間、黃疸出現(xiàn)時(shí)間的關(guān)系

治療組A血型患兒光療時(shí)間短于B血型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.27,P<0.05)。A血型患兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間晚于B血型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.15,P<0.05),見表6。

表6 治療組患兒血型與光療時(shí)間、黃疸出現(xiàn)時(shí)間的關(guān)系 [M(P25,P75)]Table 6 Correlation between the different blood type and phototherapy duration and the onset time of jaundice in the treatment group [M(P25,P75)]

2.7 治療組黃疸出現(xiàn)時(shí)間與光療時(shí)間的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示,治療組黃疸出現(xiàn)時(shí)間與光療時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.313,P<0.05)。

3 討論

新生兒ABO溶血是母嬰血型不合導(dǎo)致的新生兒同族免疫性溶血性疾病[5],通常發(fā)生在O型血母親和A型或B型血的新生兒之間,其發(fā)病機(jī)理主要是胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體,致使母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgG抗體,母親體內(nèi)的IgG血型免疫抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán),與胎兒紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合,導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞致敏,致敏紅細(xì)胞被單核巨噬清除,引發(fā)不同程度的溶血。新生兒ABO溶血會(huì)導(dǎo)致新生兒在1～2天內(nèi)間接血膽紅素水平上升,并迅速發(fā)展成為病理性的ABO溶血性黃疸。新生兒ABO溶血的癥狀差異較大,大多數(shù)患兒癥狀比較輕微,但若未得到及時(shí)治療,可引起嚴(yán)重的黃疸,嚴(yán)重者需換血[6-7]。Sarici等2002年研究報(bào)道ABO溶血患兒中有21.3%會(huì)發(fā)生高膽紅素血癥。如果延誤治療,可能導(dǎo)致膽紅素腦病,甚至遺留永久神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[8-9]。造成新生兒ABO溶血癥癥狀不一的原因可能是:①新生兒生后紅細(xì)胞表面的血型抗原發(fā)育未完善,抗原位點(diǎn)少。②抗體的效價(jià)不同,存在地域和種族差異,低滴度抗體僅引起輕微溶血[10],馬經(jīng)瓊等[11]顯示抗體效價(jià)越高,發(fā)生黃疸的風(fēng)險(xiǎn)越高。③IgG各亞型抗體與紅細(xì)胞受體結(jié)合的親和力不同,IgG有IgG1、IgG2、IgG3、IgG4共4個(gè)亞型,其結(jié)合能力順序依次是IgG1>IgG3>IgG2>IgG4。米延等于2007年檢測(cè)了實(shí)驗(yàn)室診斷為新生兒 ABO溶血癥患兒的IgG亞型,檢出IgG1、IgG3亞型的高膽紅素血癥發(fā)生率高。④ABO抗原廣泛分布在紅細(xì)胞以外的組織,故而抗體可能不一定與紅細(xì)胞結(jié)合[12]。對(duì)新生兒ABO溶血癥早診斷,不僅可預(yù)防嚴(yán)重后果,還能避免不必要的藥物治療,減少靜脈丙種球蛋白輸注等帶來(lái)的危險(xiǎn)。本研究采用臍帶血進(jìn)行新生兒ABO溶血檢測(cè),不僅能在出生后最短時(shí)間內(nèi)獲取足夠血量的樣本進(jìn)行檢測(cè),提高抗體檢出率,也可避免新生兒遭受侵入性檢查的傷害,具有重要的臨床意義。

3.1 溶血試驗(yàn)結(jié)果與溶血嚴(yán)重程度的相關(guān)性

目前可用來(lái)診斷新生兒ABO溶血癥的試驗(yàn)包括直接抗體試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)和放散試驗(yàn),溶血試驗(yàn)結(jié)果可以作為診斷依據(jù)。直接抗人球蛋白試驗(yàn)是直接檢測(cè)新生兒紅細(xì)胞上結(jié)合的IgG抗體,來(lái)判斷新生兒紅細(xì)胞是否已經(jīng)致敏,是新生兒溶血癥的確診試驗(yàn),但是直接抗體試驗(yàn)往往不能反映新生兒溶血的嚴(yán)重程度,且新生兒生后抗原位點(diǎn)少,故結(jié)合的抗體少,檢出率低,本研究結(jié)果顯示治療組患兒直接抗體試驗(yàn)陽(yáng)性率也僅有24%,明顯低于游離抗體試驗(yàn)和放散試驗(yàn)的陽(yáng)性率(分別是67.6%和100%),雖然治療組直接抗體試驗(yàn)陽(yáng)性率高于觀察組,但進(jìn)一步分析治療組內(nèi)合并直接抗體陽(yáng)性的結(jié)果C,患兒出現(xiàn)黃疸的時(shí)間和光療時(shí)間與直接抗體陰性的結(jié)果A并無(wú)差異,故而直接抗體試驗(yàn)對(duì)于溶血嚴(yán)重程度的評(píng)估意義有限。這一結(jié)果與Al-Lawama等[13]的研究結(jié)果一致。

游離抗體試驗(yàn)是檢測(cè)患兒血清中是否有未結(jié)合到紅細(xì)胞上的IgG抗體存在,多余的抗體會(huì)與新產(chǎn)生的紅細(xì)胞相結(jié)合,繼而再出現(xiàn)溶血,導(dǎo)致新生兒溶血病程延長(zhǎng)[14]。本研究表明,合并有游離抗體試驗(yàn)陽(yáng)性的B、D患兒,其黃疸發(fā)生率高于游離抗體試驗(yàn)陰性的A,且黃疸出現(xiàn)的時(shí)間較早,入院后需要光療的時(shí)間長(zhǎng),表明游離抗體試驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)新生兒溶血癥的嚴(yán)重程度有一定價(jià)值。

放散試驗(yàn)是通過特殊方法使患兒大量壓積的紅細(xì)胞血抗體放散出來(lái),使用的紅細(xì)胞濃度是直接抗體試驗(yàn)的數(shù)百倍,所以具有高敏感性,是新生兒溶血病的確診檢測(cè)方法。本研究中治療組放散試驗(yàn)陽(yáng)性率為100%,但是觀察組放散試驗(yàn)檢出率與治療組檢出率無(wú)差異,提示放散試驗(yàn)對(duì)于ABO溶血性黃疸的預(yù)測(cè)價(jià)值有限?？淡傆⒌?013年的研究也證實(shí)了僅有放散試驗(yàn)陽(yáng)性的ABO溶血癥患兒,其高膽紅素血癥的發(fā)病率和非新生兒ABO溶血癥的黃疸患兒相比無(wú)差異。

3.2 血型與溶血嚴(yán)重程度的相關(guān)性

本研究提示A血型患兒發(fā)生新生兒ABO溶血性黃疸的幾率高于B血型患兒,與魏壽忠等[15]、馮素芳等[16]的研究結(jié)果不一致,與楊冬梅等[17]、黃津明等[18]的研究結(jié)果一致,可能與血型基因頻率存在地區(qū)差異有關(guān)。同時(shí)本研究表明B型血溶血患兒產(chǎn)生的黃疸,較A型血溶血患兒更為嚴(yán)重;治療組B型血患兒,其光療時(shí)間較A型血患兒長(zhǎng),黃疸出現(xiàn)時(shí)間較A型血患兒早,Bel Hadj等[19]也發(fā)現(xiàn),B型血患兒發(fā)生溶血后,其血紅蛋白下降水平明顯高于A型血患兒,這提示O—B血型溶血誘發(fā)的免疫反應(yīng)可能更加活躍。

3.3 黃疸出現(xiàn)時(shí)間與溶血嚴(yán)重程度的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)黃疸的日齡與光療時(shí)間呈負(fù)相關(guān),提示出現(xiàn)黃疸時(shí)間越早,光療時(shí)間越長(zhǎng),可見監(jiān)測(cè)每日黃疸,可一定程度上預(yù)測(cè)新生兒ABO溶血性黃疸的嚴(yán)重程度。Sarici等2002年檢測(cè)血型不合患兒生后6h的膽紅素水平后,發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)高膽紅素血癥的日齡對(duì)于ABO溶血引起的黃疸嚴(yán)重程度有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。唐建軍等[20]建議ABO溶血患兒生后48h內(nèi),每3～6h監(jiān)測(cè)膽紅素水平,出生48h后,每24～48h監(jiān)測(cè)膽紅素水平,至少持續(xù)7d,直至黃疸消退,可減少ABO溶血病引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥。

綜上所述,新生兒ABO血型不合A型血患兒發(fā)生溶血可能性大,但B型血患兒發(fā)生高膽紅素血癥較A型血患兒嚴(yán)重。溶血試驗(yàn)中放散試驗(yàn)陽(yáng)性率最高,當(dāng)合并游離試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí),高膽紅素血癥的發(fā)生率明顯提高;出現(xiàn)黃疸時(shí)間越早,高膽紅素血癥嚴(yán)重程度升高,故而早期進(jìn)行溶血篩查試驗(yàn),聯(lián)合每日膽紅素水平監(jiān)測(cè),可盡早發(fā)現(xiàn)新生兒溶血性黃疸,減少嚴(yán)重高膽紅素血癥的發(fā)生。