曲 雪,趙生奎,王美英,王 昆,戚繼榮

(1.青海大學(xué)研究生院,青海 西寧 810000;2.青海省婦女兒童醫(yī)院,青海 西寧 810000;3.青海省紅十字會(huì),青海 西寧 810000;4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇 南京 210008)

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是全球最常見的出生缺陷,位居我國出生缺陷之首[1-2],是導(dǎo)致5歲以下兒童致殘、致死的主要原因之一[3]。2009年以來,CHD發(fā)生率不斷增高,且以左向右分流型為主[2],該病導(dǎo)致患者肺循環(huán)血量明顯增多,肺部感染幾率增大且容易進(jìn)展為重癥肺炎,出現(xiàn)心肺功能衰竭及其他器官功能不全,嚴(yán)重危害患兒生命。

國內(nèi)外研究顯示,海拔高度與CHD密切相關(guān),隨著海拔的升高,CHD的發(fā)病率顯著增高,低氣壓、低氧顯著影響CHD的發(fā)病率[4-7]。青海省位于我國西北內(nèi)陸,其海拔可跨越1 600～6 800m,平均海拔3 000m,高原地區(qū)為低氧寒冷、干燥氣候,氧含量僅為平原的70%左右,對CHD患兒的心肺功能帶來了極大挑戰(zhàn)。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是臨床上血液檢測的常見參數(shù),包括RDW的變異系數(shù)(RDW-CV)及標(biāo)準(zhǔn)差(RDW-SD),均能描述紅細(xì)胞體積大小的異質(zhì)性,RDW-CV在一般人群中參考范圍是11.0%～16.0%[8],目前對于兒童及高原地區(qū)的參考值并無界定。國內(nèi)外研究表明:RDW增高與成人及兒童肺炎病情嚴(yán)重程度相關(guān)[9-10],對兒童急性心衰的病情評估具有一定的臨床價(jià)值[11],同時(shí),對于病情預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值[12]。本研究主要探討RDW對于青海地區(qū)CHD合并肺炎患兒病情是否存在一致性,以及對于此類患兒病情危重程度的預(yù)測價(jià)值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2022年8月在青海省婦女兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及心內(nèi)科接受治療的CHD合并肺炎患兒共79例,這些患兒全部來自青海省西寧地區(qū)及周邊縣。分組:①依照診斷結(jié)果,CHD合并重癥肺炎患兒為觀察組,共40例;CHD合并非重癥肺炎患兒為對照組,共39例。②按照RDW-CV指標(biāo)分為RDW-CV升高組(RDW-CV>16%)及正常組(RDW-CV≤16%)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡1個(gè)月～5歲;②符合肺炎、重癥肺炎診斷[13];③符合CHD的診斷[14]。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于5歲;②患有血液病;③患有肺部結(jié)核或惡性腫瘤;④最近1周～3個(gè)月有輸血史;⑤長期口服激素及免疫抑制劑;⑥骨髓移植;⑦患兒入院<24h者;⑧資料不完整者。

1.3 觀察指標(biāo)

患兒入院24h內(nèi)接受血常規(guī)檢測,包括RDW-CV、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)。入院后進(jìn)行小兒危重病例評分(pediatric critical illness score,PCIS),判斷患兒病情程度;記錄患兒住院時(shí)間、死亡人數(shù)(包括放棄治療)。我院檢驗(yàn)科界定RDW-CV參考范圍為11%～16%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

79例CHD患兒中男36例,女43例;平均年齡(13.60±1.76)月齡。觀察組40例,對照組39例,兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 觀察組與對照組觀察指標(biāo)比較

觀察組的RDW-CV、PCT、CRP、PCIS、死亡人數(shù)(包括放棄治療)較對照組明顯增高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組WBC、住院時(shí)間及居住地海拔高度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 觀察組與對照組觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation indexes between observation group and control group

2.3 RDW-CV正常組與升高組觀察指標(biāo)比較

RDW-CV正常組40例,RDW-CV升高組39例,RDW-CV升高組患兒的RDW-CV、WBC、PCT及居住地海拔明顯高于RDW-CV正常組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組PCIS評分、住院時(shí)間及死亡人數(shù)(包括放棄治療)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 RDW-CV正常組與升高組觀察指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of observation indexes between RDW-CV normal and elevated groups

2.4 RDW-CV、WBC、PCT、CRP對CHD合并肺炎病情危重程度的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示,RDW-CV預(yù)測CHD合并肺炎危重程度的ROC曲線下面積(AUC)為0.646,當(dāng)截?cái)嘀禐?6.15%時(shí),敏感度為53.60%,特異度為87.00%;WBC預(yù)測病情危重程度的AUC為0.624,當(dāng)截?cái)嘀禐?4.30×109/ L時(shí),敏感度為28.60%,特異度為95.70%;PCT評價(jià)病情危重程度的AUC為0.716,當(dāng)截?cái)嘀禐?.127ng/mL時(shí),敏感度為67.90%,特異度為78.30%;CRP評價(jià)病情危重程度的AUC為0.569,當(dāng)截?cái)嘀禐?.015mg/L時(shí),敏感度為56.30%,特異度為65.20%,見表3、圖1。

圖1 RDW-CV、WBC、PCT、CRP預(yù)測CHD合并肺炎危重程度的ROC曲線Fig.1 ROC curves of RDW-CV,WBC,PCT,and CRP for predicting the criticality of disease in CHD combined with pneumonia

表3 RDW-CV、WBC、PCT、CRP預(yù)測CHD合并肺炎危重程度的ROC曲線分析Table 3 ROC curve analysis of RDW-CV,WBC,PCT and CRP in predicting the criticality of disease

3 討論

CHD是兒童發(fā)生重癥肺炎的主要危險(xiǎn)因素之一[15],CHD患兒因心肺功能不同程度損傷而容易發(fā)生肺部感染,異常的血流動(dòng)力學(xué)易導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生,CHD的存在導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能的顯著缺陷,從而影響呼吸系統(tǒng)功能[16]。青海省地處青藏高原地區(qū),高原低氧寒冷及干燥氣候條件下,持續(xù)性慢性缺氧也可誘導(dǎo)心室重塑、細(xì)胞凋亡、線粒體代謝紊亂等病理生理過程[17],導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在,血液流變學(xué)改變等,從而影響心臟功能。

3.1 CHD合并肺炎RDW升高的機(jī)制

CHD合并肺炎患者RDW升高的機(jī)制目前尚不明確,是由多種因素導(dǎo)致①炎癥反應(yīng):CHD合并肺炎患兒的炎癥因子如CRP、白介素-6等通常升高,這些炎癥因子可通過抑制骨髓紅系祖細(xì)胞的增殖[18],使紅細(xì)胞分化成熟發(fā)生障礙而導(dǎo)致其體積大小不一;CHD異常的血液分流對血管壁造成了機(jī)械刺激,引起血管壁的炎癥反應(yīng),血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管收縮因子而引起血管收縮,同時(shí)炎癥可導(dǎo)致機(jī)體血管收縮素水平升高,如去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ,腎臟缺血可使促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)水平升高而刺激紅細(xì)胞增殖[19],導(dǎo)致RDW升高。炎癥刺激還可能導(dǎo)致鐵代謝異常和慢性貧血加重,進(jìn)一步介導(dǎo)腎性貧血[20]從而影響RDW。②氧化應(yīng)激:Joosse 等人[21]的研究中,通過對RDW建模體外進(jìn)行氧化應(yīng)激的假設(shè)發(fā)現(xiàn)影響紅細(xì)胞大小的氧化應(yīng)激與RDW密切相關(guān)。③心力衰竭:可導(dǎo)致全身組織低灌注及缺氧,對于腎臟而言,腎臟缺血可刺激EPO產(chǎn)生大量無效紅細(xì)胞,當(dāng)循環(huán)血量進(jìn)一步減少、缺氧進(jìn)一步加重可抑制骨髓造血及紅細(xì)胞成熟發(fā)生障礙而引起RDW升高[11];全身組織低灌注引起血液重分布,消化道及肝臟缺血,從而引起消化道功能障礙及肝功能損害,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)鐵、葉酸、維生素B12等造血元素缺乏而產(chǎn)生大小不均的紅細(xì)胞[22],從而影響RDW的數(shù)值。

本研究中發(fā)現(xiàn),觀察組(CHD合并重癥肺炎)的RDW-CV、PCT、CRP、PCIS評分、死亡人數(shù)(包括放棄治療)較對照組明顯增高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示RDW-CV與CHD合并肺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān);RDW-CV升高組的RDW-CV、WBC、PCT及常居地海拔明顯增高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組PCIS評分、住院時(shí)間及死亡人數(shù)(包括放棄治療)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示RDW-CV的升高與炎癥因子及居住地海拔高度密切相關(guān),而兩組的住院時(shí)間及死亡人數(shù)(包括放棄治療)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量小、存在重癥肺炎患者入院短時(shí)間內(nèi)發(fā)生死亡或家屬放棄治療有關(guān)。

3.2 RDW-CV與PCIS評分在CHD合并肺炎病情危重程度的判斷

PCIS自1995年沿用至今,是國內(nèi)公認(rèn)應(yīng)用最廣泛、客觀及簡便有效的評分法,可以準(zhǔn)確地判斷兒童疾病危重程度,預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)[23]。本研究中,觀察組與對照組相比較,PCIS評分明顯升高,提示PCIS評分可以很好地反映CHD合并肺炎的危重程度。為了進(jìn)一步明確RDW-CV在兒童疾病危重程度中的判斷價(jià)值,以PCIS評分為參考,建立ROC曲線分析顯示,RDW-CV≥16.15%時(shí)是患兒病情危重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其敏感度為53.6%,特異度為87.0%,反映RDW-CV評價(jià)病情危重程度的判斷與PCIS評分存在一致性,且在本研究中優(yōu)于WBC、CRP的評估價(jià)值。因此,RDW-CV可作為CHD合并肺炎病情嚴(yán)重程度評估的臨床指標(biāo)。

3.3 海拔對RDW的影響

高海拔環(huán)境導(dǎo)致長期慢性缺氧,缺氧刺激EPO的合成和釋放是高原紅細(xì)胞增多癥發(fā)生的主要機(jī)制[18],RDW可減弱骨髓對EPO的反應(yīng),使紅細(xì)胞成熟發(fā)生障礙,最終導(dǎo)致紅細(xì)胞體積離散度增加,研究表明該原因可能是高海拔地區(qū)RDW水平高于低海拔地區(qū)的原因[24]。朱詠臻等[25]分析高海拔地區(qū)和低海拔地區(qū)成人人群的血常規(guī)參數(shù)的差異發(fā)現(xiàn),由于高原環(huán)境缺氧,高海拔地區(qū)人群的紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)均高于低海拔地區(qū)。本研究中,RDW-CV升高組的平均海拔顯著高于RDW-CV正常組(P<0.05),而兩組PCIS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮其主要原因可能與海拔相關(guān)。

綜上所述,RDW與CHD合并肺炎患兒的病情危重程度及其居住地海拔高度具有一定的相關(guān)性,RDW可以幫助快速判斷患兒病情嚴(yán)重程度,在臨床中需要引起進(jìn)一步的重視,以提高診療精確性及對病情變化的警覺性。但臨床上影響RDW的因素較多,尤其在高原地區(qū),海拔高度對RDW的范圍存在一定的影響。本研究樣本量小,且為單中心研究,具有一定的局限性,可能存在一定的偏倚,需要多中心、大樣本的前瞻性的臨床研究進(jìn)一步探討RDW在高原地區(qū)兒科疾病的臨床價(jià)值。