劉 璐

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000）

髖部骨折（hip fracture）是臨床較為常見的骨折類型，也是老年群體的常見病與多發(fā)病，其主要是指從股骨頭至股骨小轉(zhuǎn)子處的骨折，可分為股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折，具有致殘率和致死率高等特點(diǎn)[1，2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3，4]，在全身骨折中髖部骨折患病率約占20%，預(yù)計(jì)2025 年全球髖部骨折患者數(shù)量的年增長(zhǎng)可達(dá)260 萬。由于老年人的骨量流失較為嚴(yán)重，加之髖部肌肉薄弱，因而老年人輕微外傷后即可發(fā)生髖部骨折。內(nèi)固定術(shù)是髖部骨折患者常用的手術(shù)治療方案，盡管該術(shù)的治療效果已獲得一致肯定，但受老年患者手術(shù)耐受性、生理機(jī)能減退等多種因影響，臨床內(nèi)固定術(shù)對(duì)麻醉的效果及安全性要求更高[5]。目前有關(guān)髖部骨折內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)麻醉方案相對(duì)較多，其中氣管插管全身麻醉屬于臨床常用的麻醉方案。研究報(bào)道[6]，氣管插管全身麻醉可穩(wěn)定麻醉狀態(tài)，確保手術(shù)期間患者呼吸道通暢，也可減輕手術(shù)過程中患者的不適及痛感，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，減少意外窒息和心肺功能不良等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而僅使用氣管插管全身麻醉無法滿足手術(shù)需求，加之多數(shù)患者存在恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，不僅影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者亦會(huì)危及患者生命[7，8]。因而選擇一種合適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行輔助干預(yù)尤為重要。瑞馬唑侖（remifentanil）是一種新型的麻醉藥物，主要用于麻醉過程中的短期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。瑞馬唑侖可使患者迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，并在麻醉結(jié)束后很快被肝酶分解，使患者更快地恢復(fù)清醒狀態(tài)，因此被廣泛用于手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)[9，10]。基于此，本研究擬探究瑞馬唑侖聯(lián)合氣管插管全身麻醉在老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為老年髖部骨折手術(shù)患者的麻醉治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月-2022 年5 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的68 例老年髖部骨折患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（34 例）和觀察組（34 例）。對(duì)照組男19 例，女15 例；年齡66～80 歲，平均年齡（71.54±3.54）歲；居住地：農(nóng)村16 例，城鎮(zhèn)18 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)23 例。觀察組男22 例，女12 例；年齡66～78 歲，平均年齡（70.67±3.63）歲；居住地：農(nóng)村14 例，城鎮(zhèn)20 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)13 例、Ⅱ級(jí)21 例。兩組性別、年齡、居住地及ASA 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)指征者；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡＞65 周歲，術(shù)前認(rèn)知能力正常并可正常溝通交流者；④符合《老年髖部骨折診療專家共識(shí)（2017）》[11]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝腎功能不全、心肺功能障礙性疾病的患者；②伴有精神類疾病、凝血功能異常者；③對(duì)麻醉藥物過敏者；④中途自行退出研究者。

1.3 方法 麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組給予1.0 mg/kg 丙泊酚注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字HJ20150655，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）+0.15 mg/kg 依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）。觀察組給予0.25 mg/kg 注射用苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg/瓶）。所有受試者均于1 min 時(shí)間內(nèi)完成給藥，待患者腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）≤60 時(shí)，給予患者0.6 mg/kg 羅庫溴銨（廣東星昊藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213778，規(guī)格：5 ml∶50 mg）+0.4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg），在受試者無肌松條件的基礎(chǔ)上給予氣管插管，并連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，將潮氣量設(shè)定為8～10 ml/kg，氧流量設(shè)定為1.5 L/min，呼吸頻率保持10 次/min。麻醉維持方案：給予0.3～0.5μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133331，規(guī)格：1 ml:0.1 g）+4～12 mg/（kg·h）丙泊酚注射液+6～12 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）+0.06～0.12 mg/（kg·h）羅庫溴銨注射液行麻醉維持，患者手術(shù)完成前15 min 停止右美托咪定泵注，手術(shù)完成后停用所有麻醉藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉效果：采用BIS 監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)[12]：BIS 值在40～60 表示麻醉效果良好，數(shù)值越低表示麻醉深度越深；記錄兩組不同時(shí)段（入手術(shù)室前、阻滯完成后、手術(shù)開始后、術(shù)畢時(shí)）的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；記錄兩組不良反應(yīng)，包括寒顫、心動(dòng)過速、血壓異常以及心動(dòng)過緩等；于手術(shù)前和手術(shù)后6 h 采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，量表包括瞬時(shí)記憶、定向力、短暫記憶、注意力計(jì)算、視空間及語言能力6 個(gè)條目，總分30 分，得分越高表示認(rèn)知功能越好[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[（%）]表示，采用2檢驗(yàn)，＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組插管前BIS 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組誘導(dǎo)至BIS≤60時(shí)間短于對(duì)照組（＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（）

表1 兩組麻醉效果比較（）

2.2 兩組不同時(shí)段HR、MAP 及SpO2比較 兩組入手術(shù)室前HR、MAP 及SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；兩組麻醉完成后、手術(shù)開始后及術(shù)畢時(shí)SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組麻醉完成后、手術(shù)開始后及術(shù)畢時(shí)HR 低于對(duì)照組，手術(shù)開始后MAP 低于對(duì)照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)段HR、MAP 及SpO2 比較（）

表2 兩組不同時(shí)段HR、MAP 及SpO2 比較（）

注：與入手術(shù)室前比較，*＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，#＜0.05

2.3 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)比較 觀察組寒顫、心動(dòng)過速、血壓異常及心動(dòng)過緩等圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（2=4.660，=0.31），見表3。

表3 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)比較

表3 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)比較

2.4 兩組認(rèn)知功能比較 兩組術(shù)后6 h 瞬時(shí)記憶、定向力及短暫記憶等認(rèn)知功能評(píng)分均下降，但觀察組瞬時(shí)記憶、定向力及短暫記憶等認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組（＜0.05），見表4。

表4 兩組認(rèn)知功能比較（分）

表4 兩組認(rèn)知功能比較（分）

注：與手術(shù)前比較，*＜0.05

表4（續(xù)）

表4 兩組認(rèn)知功能比較（分）

注：與手術(shù)前比較，*＜0.05

3 討論

近年來，隨著飲食習(xí)慣、生活方式的不斷變化以及老齡化趨勢(shì)的日益加劇，老年髖部骨折患者的數(shù)量呈逐年增高趨勢(shì)，現(xiàn)已逐漸成為威脅老年人群健康的一大公共衛(wèi)生問題。骨折可誘發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛，而在骨折患者中尤以髖部骨折更為嚴(yán)重。老年人作為骨折高發(fā)群體，骨折后自身耐受能力、基礎(chǔ)疾病等均會(huì)影響治療效果[14]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15]，髖部骨折保守治療者3 個(gè)月內(nèi)死亡率為19%，1 年內(nèi)死亡率為37%。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步，高齡已不在是手術(shù)禁忌，通過手術(shù)干預(yù)可有效避免臥床保守治療的并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，且臨床針對(duì)符合手術(shù)指征者行手術(shù)治療已基本成為共識(shí)[16，17]。既往麻醉方案多采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，雖然上述麻醉方案可達(dá)到麻醉要求，但因老年患者機(jī)體器官及功能均呈進(jìn)行性退化狀態(tài)，且部分老年患者器官存在病理性變化，加之老年患者多合并糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，使得麻醉時(shí)易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，繼而影響臟器灌注，不利于術(shù)中麻醉管理，亦會(huì)提高患者心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，如何降低老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥，改善其生存質(zhì)量已逐漸成為骨科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

隨著臨床對(duì)麻醉技術(shù)的不斷研究與完善，氣管插管全身麻醉可更好地控制患者的呼吸和循環(huán)情況，因此其已成為老年髖部骨折手術(shù)的常用麻醉方案。氣管插管全身麻醉對(duì)患者的血壓、心率及呼吸影響較小，具有較好的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，且在滿足髖部骨折內(nèi)固定術(shù)患者麻醉要求的同時(shí)亦可降低術(shù)后低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19，20]。但老年髖部骨折患者行內(nèi)固定手術(shù)前是清醒狀態(tài)，易出現(xiàn)恐懼、緊張以及焦慮等負(fù)性情緒，這可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)顫抖、呼吸急促、血壓升高、心律失常等，因而需要給予輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物提高麻醉效果[21]。

老年骨折手術(shù)往往伴隨著劇烈疼痛，瑞馬唑侖能夠作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的GABA-A 受體上的特定位點(diǎn)，增強(qiáng)GABA 的抑制作用，從而提高神經(jīng)元細(xì)胞膜氯離子通道的開放頻率，增加氯離子內(nèi)流，促使膜內(nèi)外電位差增加而形成超極化，抑制神經(jīng)細(xì)胞的興奮性受體γ-氨基丁酸A 型（GABAA），減低患者神經(jīng)細(xì)胞興奮性，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果。此外，瑞馬唑侖亦具有體內(nèi)蓄積少、半衰期較短、起效快及對(duì)心血管的抑制小等多種優(yōu)勢(shì)，有助于恢復(fù)患者自主運(yùn)動(dòng)能力，縮短術(shù)后康復(fù)及住院時(shí)間。

本研究顯示，兩組插管前BIS 值對(duì)比無明顯差異，但觀察組誘導(dǎo)至BIS≤60 時(shí)間短于對(duì)照組（＜0.05），提示瑞馬唑侖可有效達(dá)到患者麻醉需要的鎮(zhèn)靜深度，且麻醉誘導(dǎo)的時(shí)間相對(duì)較短。究其原因可能為與該藥的藥動(dòng)學(xué)優(yōu)勢(shì)有關(guān)，其可被非特異性酯酶水解代謝，并由腎臟排出[21]。此外，觀察組麻醉完成后、手術(shù)開始后及術(shù)畢時(shí)HR 低于對(duì)照組，手術(shù)開始后MAP 低于對(duì)照組（＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（＜0.05）。由此可見，瑞馬唑侖在老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)中具有較好輔助效果，可有效減少患者心率、血壓波動(dòng)情況，不良反應(yīng)少，具有較高的安全性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6 h 認(rèn)知功能高于對(duì)照組，這可能與瑞馬唑侖藥物的半衰期短、蓄積量小且于體內(nèi)蓄積的時(shí)間較短相關(guān)。老年髖部骨折患者認(rèn)知功能與大腦海馬區(qū)腎上腺皮質(zhì)激素受體相關(guān)，組織遭受應(yīng)激刺激期間，可進(jìn)一步增加糖皮質(zhì)激素分泌及合成，繼而影響大腦海馬區(qū)功能。究其原因，瑞馬唑侖在老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)中可有效縮短阻滯起效所需時(shí)間，減少術(shù)中創(chuàng)傷所致的內(nèi)環(huán)境紊亂與氧化應(yīng)激，降低了腦耗氧量，因而最大程度降低了對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

本研究不足：本研究為單中心試驗(yàn)，樣本量有限，研究人群均為老年髖部骨折患者，而有關(guān)瑞馬唑侖對(duì)青中年其他骨折手術(shù)患者是否具有同樣的效果仍需探究。同時(shí)，本研究觀察時(shí)間相對(duì)較短，并未對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行研究，今后需考慮上述因素后深入分析。

綜上所述，瑞馬唑侖在老年髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果良好，該方案能提高麻醉效果，且對(duì)認(rèn)知功能的影響相對(duì)較小，安全性高。