雷環(huán)宇，盛炎炎

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，常見于老年人[1]，被有趣的稱為“人生最后1 次骨折”。骨質(zhì)疏松是股骨粗隆間骨折的主要內(nèi)在因素之一，隨著年齡的增長，全身骨骼的骨基質(zhì)和骨礦物質(zhì)含量不斷減少，導(dǎo)致骨骼變脆，更加容易發(fā)生骨折，因此老年股骨粗隆間骨折的患病率也隨之不斷上升[2]。目前，本病有保守治療和手術(shù)治療兩種方法。保守治療最主要的就是要求患者局部制動，長時間臥床休息，這無形中增加了各種并發(fā)癥（如肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓等）發(fā)生的風(fēng)險，且骨折可能畸形愈合，下肢縮短，嚴重影響下地活動[3-4]，因此，手術(shù)成為了治療股骨粗隆間骨折的首選方式，其中，PFNA 內(nèi)固定術(shù)為臨床主流術(shù)式[5]。盡管手術(shù)對骨折進行了復(fù)位與固定，但骨折的內(nèi)因在于骨質(zhì)疏松，術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療及如何加快康復(fù)進程，也是需要我們重視的問題。我科采用了補腎活血湯聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，取得了不錯的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)檢查，明確外傷史，診斷為老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，且患者符合行PFNA 內(nèi)固定術(shù)指征；②65 歲≤年齡≤90 歲；③手術(shù)由同一治療組副主任資質(zhì)以上醫(yī)生操作；④患者詳細了解后同意手術(shù)及后續(xù)治療；⑤近半年未接受過抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理性骨折患者；②年齡＜65 歲或年齡＞90 歲；③基礎(chǔ)疾病較多，不耐受手術(shù)者；④對藥物成份過敏者；⑤依從性差，對后續(xù)治療不配合者。

2 一般資料

選擇2020 年10 月—2022 年9 月在我院骨傷科行PFNA 內(nèi)固定治療的老年股骨粗隆間骨折患者52例，按隨機原則分為對照組和中藥組，2 組各26 例。中藥組男16 例，女10 例；年齡（76.50±4.37）歲；骨折Evans 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型1 例；受傷方式：摔傷18 例，車禍傷8 例。對照組男17 例，女9 例；年齡（75.38±3.91）歲；骨折Evans 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型1 例；受傷方式：摔傷19 例，車禍傷7 例。2 組患者從性別、年齡、骨折Evans 分型、受傷方式等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

3 方法

3.1 手術(shù)方式 麻醉師對患者術(shù)前健康狀況進行總體評估，采用合適的麻醉，麻醉起效后，使患者仰臥于牽引床上，患側(cè)臀部墊高，外展健肢，患肢內(nèi)收10°～15°，然后患肢內(nèi)旋復(fù)位，G 臂透視見骨折端對位對線完全良好，常規(guī)無菌消毒鋪巾。取大粗隆頂點外側(cè)向上作一長約5cm 的縱向切口，逐層切開，顯露臀中肌，鈍性分離，觸摸到大粗隆頂點后在其前中1/3 處插入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位置滿意，擴髓，導(dǎo)針引導(dǎo)下打入PFNA 主釘，G 臂透視確認主釘合適，骨折復(fù)位滿意，接下來在定位器引導(dǎo)下向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，要求針尖到關(guān)節(jié)面要保留1cm 左右距離，正位片透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位片位于中央，導(dǎo)針位置合適，測深，選取長度適中螺旋刀片開孔打入，透視下植入遠端鎖定，擰緊尾帽，沖洗，縫合。

3.2 對照組 PFNA 內(nèi)固定術(shù)后2 周予以常規(guī)消炎止痛、抗凝、預(yù)防感染等治療，術(shù)后48h 內(nèi)拔除引流管，視傷口愈合情況定期換藥。

3.3 中藥組 基于對照組，自術(shù)后第2 天起，中藥組加用補腎活血湯內(nèi)服，組方：熟地黃、淫羊藿各20g，山茱萸、肉蓯蓉、菟絲子各15g，赤芍、當(dāng)歸、延胡索、川芎各12g，桃仁9g，紅花6g。服用方法：每日1 劑，加水煎至約250mL 左右，早晚溫服，連續(xù)4 周。

4 觀察指標(biāo)

4.1 消腫時間 統(tǒng)一測量距髕底上15cm 處雙側(cè)肢體周徑，記錄手術(shù)當(dāng)天至患側(cè)與健側(cè)大腿周徑相一致的時間，即為消腫時間[6]。

4.2 骨折愈合情況 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無異?；顒?、無壓痛及縱向叩擊痛；X 線檢查骨折線模糊且有連續(xù)骨痂通過；在解除外固定情況下，能夠連續(xù)徒手步行3 min，且不少于30 步；最后連續(xù)觀察2 周骨折處不變形，則觀察第一天即為臨床愈合日期。

4.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 通過統(tǒng)計患者術(shù)后發(fā)生的髖關(guān)節(jié)痛、肺炎、傷口感染、下肢血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，計算出不良反應(yīng)發(fā)生率，以評估術(shù)后患者的治療效果。

4.4 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 術(shù)后3 個月，根據(jù)Harris評分系統(tǒng)[8]對2 組患者的髖關(guān)節(jié)功能進行評級。總分100 分，可分為優(yōu)：（90 ～100 分）、良（80 ～89 分）、可（70 ～79 分）、差（～69 分）4 個等級。本研究將優(yōu)、良級定為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，以P＜0.05 來表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。性別、骨折分型、受傷方式、不良反應(yīng)發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率為計數(shù)資料，采用卡方檢驗；年齡、術(shù)后肢體消腫時間、骨折愈合時間為計量資料，均以（±s）表示。對于符合正態(tài)分布者采用獨立樣本t檢驗，不符合者采用秩和檢驗。

結(jié) 果

1 2 組患者術(shù)后肢體消腫時間及骨折愈合時間比較

中藥組與對照組相比，前者肢體腫脹消退時間、骨折愈合時間明顯縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者術(shù)后肢體消腫時間及骨折愈合時間比較（±s）

表1 2 組患者術(shù)后肢體消腫時間及骨折愈合時間比較（±s）

組別 例數(shù) 患肢消腫時間/d 骨折愈合時間/d中藥組 26 6.42±1.79 69.62±3.13對照組 26 9.62±2.17 78.73±3.24 t 5.777 10.318 P＜0.05 ＜0.05

2 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2 組相比，中藥組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率僅為7.7%，而對照組為30.78%，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 2 組患者術(shù)后3 個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率比較

經(jīng)過3 個月的術(shù)后恢復(fù)，中藥組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率為88.46%，明顯高于對照組的65.39% （P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者術(shù)后3 個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率的比較

討 論

股骨粗隆間骨折是老年人一種常見的骨折類型，因其年齡偏高，骨質(zhì)疏松程度重，所以往往在遭受輕微外來損傷時，就可發(fā)生骨折并會損傷周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊，進而影響髖關(guān)節(jié)活動[9]。對于此種老年骨質(zhì)疏松性的股骨粗隆間骨折，現(xiàn)在臨床常用治療方法就是采取PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療，能夠有效預(yù)防保守治療帶來的褥瘡、呼吸系統(tǒng)感染、畸形愈合、下肢短縮等并發(fā)癥風(fēng)險[10-12]，且有研究表明，PFNA 較其他術(shù)式具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、下地活動早、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此PFNA 在臨床上得到了大量應(yīng)用。盡管PFNA 內(nèi)固定術(shù)優(yōu)點突出，但手術(shù)也給機體帶來一定的創(chuàng)傷，患者的骨質(zhì)疏松問題也未得到根本解決，因此術(shù)后的康復(fù)及其抗骨質(zhì)疏松治療也是必不可少的。

諸多研究表明，中醫(yī)藥在骨折術(shù)后腫痛及骨質(zhì)疏松性骨折等骨科疾病的治療中常具有不錯的療效[13-16]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，股骨粗隆間骨折屬于“骨折病”范疇，骨質(zhì)疏松屬于“骨痿”范疇，“腎虛”為本，“血瘀”為標(biāo)，腎主骨而藏精，精充髓足，腎虛則骨髓不足，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；骨折內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，閉塞血行之道，瘀積不得離散，則為腫為痛。由此可見，對于老年骨質(zhì)疏松性骨折的治療，當(dāng)以“補腎活血”為根本大法。本研究所選取的補腎活血湯是安徽省中醫(yī)院骨傷科對于骨質(zhì)疏松性骨折治療的經(jīng)驗方，方中熟地黃、淫羊藿相須為用，共同發(fā)揮補腎陽、滋養(yǎng)腎陰、填精益髓的功效；加入肉蓯蓉、山茱萸、菟絲子，入肝腎兩經(jīng)，肝主筋，腎主骨，肝腎同補，從而起到強筋壯骨、療傷續(xù)折、促進骨細胞新生的作用；延胡索、川芎為骨科臨床常用藥對，活血行氣，氣行則血行，血行則痛消；桃仁、赤芍、紅花活血通經(jīng)、化瘀止痛，有利于改善血液循環(huán)，緩解腫痛；瘀血得去，新血得生，遂加入當(dāng)歸補血活血。諸藥合用，充分發(fā)揮出補腎活血湯補腎健骨、活血散瘀消腫的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)方面，陶怡[17]等研究證明，就熟地黃與其他中藥配伍而言，“熟地黃-淫羊藿”聯(lián)合治療糖尿病大鼠骨質(zhì)疏松癥的效果最好，能顯著提高骨鈣及其骨磷含量。卜寒梅[18]等基于OPG/RANKL/RANK信號通路對肉蓯蓉、山茱萸、菟絲子等補腎類中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松機制做出了詳細總結(jié)，為補腎類中藥治療骨質(zhì)疏松打下了堅實的理論基礎(chǔ)。潘祥龍[19]等研究表明，活血化瘀類中藥具有擴張微血管，加快微血管內(nèi)血流速度來達到活血化瘀的作用，還可減少炎癥因子的表達，保護和修復(fù)內(nèi)皮細胞來改善微循環(huán)，促進血腫機化吸收，ALP 分泌，鈣磷沉積，來加速骨痂形成[20-22]。

近些年來，不少學(xué)者廣泛論證了補腎活血湯的臨床治療作用。黃琛[23]等臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性椎體骨折術(shù)后患者口服補腎活血湯有助于緩解疼痛，提高骨質(zhì)含量，改善脊柱關(guān)節(jié)功能，彰顯了良好療效。另有張曦[24]等研究指出，術(shù)后早期予以補腎活血湯口服，還可以有效預(yù)防隱性失血，避免重度貧血等不良反應(yīng)的發(fā)生。本次研究從中醫(yī)整體觀念及辨證論治出發(fā)，老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后多見于腎虛血瘀證型，在PFNA 內(nèi)固定術(shù)后，當(dāng)施以“補腎活血”之法，標(biāo)本同治。通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后服用補腎活血湯的患者，肢體腫脹時間、骨折愈合時間明顯縮短，不良反應(yīng)明顯減少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)速度加快，且改善顯著優(yōu)于對照組術(shù)后患者，達到了最初的治療預(yù)期，也論證了該理法方藥的合理性。這些結(jié)果與袁韓濤[25]等報道的結(jié)果也相類似，補腎活血湯可有效促進骨痂的生長及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，為臨床基于“腎虛血瘀”理論中醫(yī)藥治療老年股骨粗隆間骨折提供了新依據(jù)。

綜上，在PFNA 內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合補腎活血湯內(nèi)服治療老年股骨粗隆間骨折，療效確切，這種中西醫(yī)結(jié)合治療的方式可作為老年股骨粗隆間骨折常規(guī)治療手段，值得臨床推廣。但由于客觀條件的限制，本次研究樣本量過少，隨訪時間不足，可能導(dǎo)致結(jié)論出現(xiàn)一定缺陷，有待今后臨床研究中進一步完善。