李振杰，譚超賢，李盛琳，李偉贛，何挺，卓士雄

1 廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院 廣東廣州 510140

2 廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣東廣州 510140

青少年特發(fā)性脊柱側凸[1]（Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS）是指在青少年時期出現(xiàn)病因不明的脊柱結構的三維畸形，一般表現(xiàn)為冠狀面的側凸、水平面的旋轉以及矢狀面的生理曲度異常。AIS一般呈進行性發(fā)展，早期癥狀不明顯，隱匿性強，容易出現(xiàn)側凸角度增大、畸形日漸加重，不但嚴重影響患兒的身體健康，還對青少年的心理健康造成巨大危害，所以早篩查、早診斷、早干預極其重要[2]?？妵襕3]的研究顯示，在中國15 個地區(qū)確診患者中Cobb角≥40°的僅占2.94%，大部分患者屬于AIS 的早期，在此期間進行早期干預，可大大減少側凸的加重，避免后期手術治療。為了能在早期更系統(tǒng)的治療AIS，基于前期的臨床研究[4]，筆者團隊在Schroth 療法的基礎上，結合本院特色正骨手法、易罐拉伸療法和心理輔助治療，形成綜合的西關正骨調(diào)整法，用于AIS 早期干預治療，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 采用《實用骨科學》第4 版[5]中AIS的診斷標準。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②Cobb 角10°～40°；③年齡8 ～18 歲；④受試者無任何神經(jīng)系統(tǒng)疾病，均未接受手術治療；⑤同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①其他類型的脊柱側凸；②側凸惡化風險因子大于1.6，必須佩戴支具及手術患者；③患者合并較嚴重腦心肺功能障礙、精神病變等；④依從性差，不能配合隨訪治療。

2 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年10 月廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院收治的AIS 患者80 例，采用隨機數(shù)字表方法隨機分為觀察組40 例，對照組40 例。觀察組女31 例，男9 例；年齡8 ～18 歲，平均（13.15±2.57）歲；Schroth 分 型3CTL 型3 例，3C 型12 例，4C 型23 例，4CL 型觀察組2 例。對照組女28 例，男12 例；年齡8 ～17 歲，平均（13.00±1.87）歲；Schroth 分型3CTL型1 例，3C 型15 例，4C 型23 例，4CL 型1 例。2 組患者性別、年齡、分型等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。該實驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

3 治療方法

3.1 對照組 采用Schroth 療法：根據(jù)骨盆、雙下肢全長片、脊柱全場片評估確定Schroth 分型；根據(jù)患者分型進行日程活動（ADL），包括日常站姿、坐姿、步態(tài)的調(diào)整；簡易呼吸運動，這是最基本的運動，以下每一項強化訓練均需配合呼吸運動進行。在正確的坐姿下糾正錯誤的胸式呼吸模式，術者用手放置患者腹部呼吸弱側，適當用力指引患者進行弱側腹式呼吸活動，快吸慢吐，保證每次呼吸均充分換氣，激活腹部肌群；強化體操導引（SBP）[ 圖1（1-4）]：①肌肉圓柱運動：骨盆低側身體對著木架站立，一手扶穩(wěn)木架，骨盆低側腳置于木架適當高度，軀干向高側傾斜，使骨盆兩側平衡，主動收緊骨盆高側臀部肌肉及髂腰肌，同時外展另一側上肢，肩部向患側平移；②門柄運動：患者側身半臀部坐在木架前的凳子上，調(diào)整骨盆平衡，胸腰椎凹側朝向木架，手臂置于木架平肩高度，指導患者胸腰腹發(fā)力，拉開脊柱凹側；③50X 運動：在木架前，骨盆低側坐于凳子上調(diào)整骨盆平衡，胸椎凸側手置于眼水平高度的木架上，凹側手置于腰水平處，雙手同時向胸凸側及背部發(fā)力；④池塘上的青蛙：患者坐或跪于平地上，凹側手置于地面，胸凸側手置于肩上，囑患者重心朝向凹側，朝背部發(fā)力。指導患者每日進行鍛煉1h，1 周復診1 次，共治療6 個月。

圖1 西關正骨調(diào)整法

3.2 觀察組 采用西關正骨調(diào)整法：Schroth 療法同對照組。特色正骨手法[圖1（5-7）]：①小關節(jié)調(diào)整：在“治筋五則”的指導下進行手法治療?；颊吒┡P，揉按手法放松全背腰部肌肉，胸椎使用蝴蝶俯沖式手法，雙手置于棘突兩旁，同時發(fā)力調(diào)整小關節(jié)紊亂；腰椎使用側扳法，患者側臥，術者一手定位于頂椎行側扳手法。②牽張調(diào)脊法：患者俯臥，助手固定軀干，胸凹側上肢上舉過頭，術者站于凸側，一手固定凸側頂椎，另一手跨頸前握患者上臂抬起上半身，利用術者軀干旋轉兩手同時發(fā)力牽拉凹側，反復此操作10 ～15 次，最后在末端瞬間發(fā)力聽到“咔噠”響聲完成復位；腰段調(diào)整時術者一手固定腰凸頂椎，另一手跨大腿前側抬起下肢，發(fā)力同胸段。易罐拉伸療法[圖1（8）]：將易罐吸附于胸腰背部凸起皮膚處，進行搖撥運罐拉伸治療，可以達到松解筋膜肌肉的功能；吸附于凹處肌肉走行起止點，配合運動療法，可以激活廢用肌肉。心理疏導治療：組織患兒進行團體鍛煉，住院期間邀請患兒及家長參加AIS 宣講，讓病患了解該??；由專門人員對患兒心理疑惑進行解答，并交代家長做好協(xié)助和監(jiān)督工作。Schroth 療法每日鍛煉1h，其余治療每周復診時治療1 次，共治療6 個月。

4 觀察指標

觀察治療前和治療6 個月的Cobb 角和軀干旋轉角度（ATR）的變化，以及采用脊柱側凸研究學會22 項（SRS-22）量表[6]評分評價臨床療效。①Cobb角：在標準脊柱正位X 線片上測量主彎的Cobb 角度；②ATR：標準站立后，彎腰，使用脊柱側凸儀測量患者軀干旋轉角度；③SRS-22 量表：包括疼痛情況、功能活動、心理精神健康、自我形象認知和治療滿意度5個維度，采用Likert5 級評分法，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示，符合正態(tài)分布者，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例或百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 2 組患者治療前后Cobb 角、ATR 比較

2 組患者治療前Cobb 角、ATR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者Cobb 角、ATR均變小，觀察組角度變小更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1，表2。

表1 2 組患者治療前后的Cobb 角比較（±s）

表1 2 組患者治療前后的Cobb 角比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。（下同）

組別 例數(shù) 治療前/° 治療6 個月/° t P觀察組 40 20.88±6.33 11.50±2.56*△ 12.292 ＜0.001對照組 40 20.38±5.90 12.95±3.43△ 14.314 ＜0.001 t 0.365 2.140 P 0.716 0.035

表2 2 組患者治療前后的ATR 比較（±s）

表2 2 組患者治療前后的ATR 比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前/° 治療6 個月/° t P觀察組 40 11.10±3.40 5.98±2.08*△ 10.723 ＜0.001對照組 40 11.23±3.39 7.10±1.81△ 5.825 ＜0.001 t 0.165 2.580 P 0.870 0.012

2 2 組患者SRS-22 量表評分比較

2 組患者治療前SRS-22 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組SRS-22 評分均升高，觀察組評分升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后的SRS-22 評分比較（±s）

表3 2 組患者治療前后的SRS-22 評分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療6 個月 t P觀察組 40 60.93±5.15 79.8±7.91*△ 17.435 ＜0.001

表3 2 組患者治療前后的SRS-22 評分比較（±s）

對照組 40 60.13±4.82 73.7±5.88△ 14.849 ＜0.001 t 0.718 3.914 P 0.475 ＜0.001

討 論

我國AIS 發(fā)病率約為0.5%～3.0%，近年來隨著生活習慣的改變以及學習壓力的不斷增加，AIS 的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，已經(jīng)成為青少年的第5 大常見病[7]。多個研究顯示[8-10]，AIS 病因復雜，尚不明確，主要與遺傳因素、激素水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、前庭功能異常、生物力學、骨骼發(fā)育異常等相關。AIS 的臨床癥狀以頸、背部、腰部肌肉緊繃酸痛為主，嚴重的可能出現(xiàn)心肺功能異常等內(nèi)臟受壓癥狀；體征主要有高低肩、剃刀背、下肢不等長、步態(tài)異常等。除了出現(xiàn)身體生理結構的病態(tài)，AIS 患者往往因身體結構畸形而出現(xiàn)自卑、抑郁、社恐等情緒問題，給青少年的心理健康造成嚴重的危害[6]。

目前針對AIS 的治療主要分為手術治療和保守治療。對于Cobb 角＞40°的重度AIS 患者，手術治療是最有效的治療方案[11]，手術不但可以糾正Cobb角，同時還能糾正脊柱旋轉畸形，調(diào)整脊柱生理曲度，恢復軀干平衡，控制側凸進展等。但是手術治療難度大、創(chuàng)傷大，手術操作容易損傷神經(jīng)脊髓，術后出現(xiàn)斷釘、內(nèi)固定松動、感染、長期腰背痛、后背長疤痕等并發(fā)癥[12]，容易給患者及其家庭帶來更大的負擔。對于＜40°的AIS 患者，非手術治療也可以取得很好的療效[13-15]，目前非手術治療主要包括電刺激療法、推拿正骨手法、物理運動療法、支具治療等。其中支具治療是公認的能有效阻止AIS 進展的非手術治療[16]，但是支具治療費用高，患者依從性低，配合度差，隨著身體生長需要不斷更新。而且AIS 的早期，側凸惡化風險因子小于1.6 可以不佩戴支具，進行運動療法干預即可。目前運動療法中Schrot 療法是應用最廣泛最有效的一種，早期進行Schroth 療法治療可糾正脊柱側凸，延緩脊柱側凸進展，能有效避免手術治療[17-18]。臨床上多見使用單一療法保守治療AIS，療效往往難以保證。因此，我們團隊在Schroth 療法的基礎上，結合本院特色正骨手法、易罐拉伸療法和心理疏導治療，形成系統(tǒng)的綜合的西關正骨調(diào)整法。

Schroth 療法[19]是一套系統(tǒng)的、特異性強的運動體操療法，可以根據(jù)個人側凸情況確定分型，然后根據(jù)分型制定針對性的日程活動指引和強化體操導引。通過不同的擺位糾正脊柱側凸，包括改變患者日常的臥姿、坐姿、站姿、步姿，盡量調(diào)平骨盆，將脊柱凹側拉開，使脊柱回歸中線。再結合肌肉圓柱運動、門柄運動、50X 運動等強化訓練，通過主動激活核心肌群調(diào)整脊柱平衡，配合呼吸活動和軀干旋轉發(fā)力糾正脊柱旋轉畸形，改善高低肩和剃刀背。Schroth 療法需要系統(tǒng)學習，且依從性要求高，它需要患者長時間持續(xù)的進行鍛煉，而且在專業(yè)的治療師指導下鍛煉效果會更佳。

脊柱側凸屬于中醫(yī)“龜背”范疇，其病因病機主要是“骨錯縫，筋出槽”，治療上我們應筋骨并重，以達“筋柔骨正”之效?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨篇》記載 ：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成佝僂之形。當先揉筋令其和軟，再按其骨，徐徐和縫，背膂始直。”古人早有使用推拿正骨手法整復筋骨錯縫，給我們使用正骨手法治療脊柱側凸提供有力的理論根據(jù)。周瓊[20]通過大量文獻學習，發(fā)現(xiàn)推拿手法治療AIS 臨床療效顯著、患兒痛苦小、依從性好。田俊松[21]等研究顯示，使用“分節(jié)段式”脊柱推拿手法治療AIS，可以更好的調(diào)整脊柱三維結構，重建及穩(wěn)定脊柱三維平衡狀態(tài)。我們團隊使用按、摩、滾、揉等手法有效松解粘連、痙攣的軟組織，改善周圍組織微循環(huán)，緩解疼痛；然后通過斜扳、旋轉、牽張等手法整復筋骨錯縫，調(diào)整脊柱平衡，糾正脊柱側凸旋轉錯位，在脊柱相關疾病中取得很好的療效。易罐療法由鐘士元教授發(fā)明，廣泛應用于肌骨疾患中，是傳統(tǒng)拔罐療法的傳承和創(chuàng)新。易罐由硅膠材料制成，可隨意吸附于身體各個部位的皮膚上，具有吸附性強、輕便、操作簡單等特點。AIS 患者一般脊柱柔韌性較差，腰背部肌肉痙攣疼痛，通過易罐吸附于患處，改善局部微循環(huán)，緩解局部疼痛，配合走罐及患者主動收縮患肌，加強局部筋膜的拉伸，能有效松解粘連的肌肉筋膜，為下一步手法治療做好準備。早期研究顯示[22]，運用易罐拉伸配合正骨手法治療AIS，可有效減輕疼痛、增加脊柱柔韌性及改善患者體態(tài)。

AIS 患者除了身體生理結構病變需要治療外，心理健康也應引起我們重視。隨著病情的進展，微小的身體結構變化都會引起青少年的情緒變化，對疾病的恐懼，對治療方式及效果的不確定，都會影響患者的心理健康。所以我們通過疾病宣講，讓患者及家屬了解病情，重視該??；通過團體鍛煉，讓患者們互相幫助，互相鼓勵；通過定期隨訪及關懷，解答患兒疑惑，增強信心。有效的心理疏導治療，可以讓醫(yī)患配合更默契，讓患者更好的了解自身情況，讓家長更好的配合及監(jiān)督患者進行日常鍛煉治療，從而增強自信心，保證療效，提高生活質(zhì)量。

本研究采用西關正骨調(diào)整法早期干預治療AIS，結果顯示觀察組Cobb 角、ATR、SRS-22 評分均較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義。西關正骨調(diào)整法既有Schroth 療法的主動鍛煉，又結合了被動的手法、易罐及心理治療，是一套系統(tǒng)的綜合療法，可有效的矯正AIS 患者的側凸及旋轉畸形，改善體態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。由于本研究為小樣本、單中心研究，數(shù)據(jù)分析可能出現(xiàn)偏移，今后將把該療法在臨床推廣應用，進行多中心研究，以取得更全面的臨床依據(jù)。